急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、心肌梗死的全球定義心肌梗死在病理上被定義為由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死）1．心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：

1>心肌缺血臨床癥狀；

2>心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的

ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；

3>心電圖出現(xiàn)病理性Q波；

4>影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常；第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳,常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB、經(jīng)冠狀動脈造影（或尸檢）證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高之前；3.PCI相關(guān)的心肌梗死:在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍;4.與CABG相關(guān)的心肌梗死:基線肌鈣蛋白值正常、行CABG術(shù)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍;5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)；第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日AMI的發(fā)生機(jī)制兩個(gè)中心問題斑塊糜爛與破裂血小板第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、急性心肌梗死的分類

STEMINSTEMI病理機(jī)制：紅色血栓白色血栓ECG：ST抬高ST壓低或T波倒置血栓成分：纖維蛋白+RBC血小板+白細(xì)胞4.血管閉塞：完全閉塞不完全閉塞5.溶栓：可以禁忌第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、早期再灌注治療策略

下述情況優(yōu)選溶栓：

就診早：發(fā)病時(shí)間≦3h且不能及時(shí)進(jìn)行介入治療（door-to-balloon時(shí)間>90min）；介入治療不可行：導(dǎo)管室被占用或不存在，動脈穿刺困難，不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室；介入治療不能及時(shí)進(jìn)行：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長,（door-to-balloon）時(shí)間-（door-to-溶栓）時(shí)間（相對延誤時(shí)間）>60min;door-to-balloon時(shí)間>90min;第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

下述情況優(yōu)選介入治療：1.有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及心外科支持，door-to-balloon時(shí)間<90min，進(jìn)門-球囊時(shí)間–進(jìn)門-溶栓時(shí)間（相對延誤時(shí)間）<60min；2.高危STEMI，心源性休克，Killip分級≧3級；3.溶栓禁忌：包括出血風(fēng)險(xiǎn)增加及顱內(nèi)出血；4.就診晚（發(fā)病時(shí)間>3h）；5.診斷STEMI有疑問；第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、抗栓和抗心肌缺血治療（一）抗栓治療

1.抗血小板治療：

1>阿司匹林：300mg負(fù)荷量，繼以100mg/d長期維持；

2>氯吡格雷：直接PCI前300mg負(fù)荷量（最好

600mg、I,C），繼以75mg/d維持；起效時(shí)間：600mg/至少2h；300mg/至少6h；

75mg/d/至少7d;

未植入支架者：維持至少28d，條件允許者可用至1年（IIa,C）;

植入支架者（BMS或DES）：至少12月，DES

可考慮至15月以上第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

3>GPIIb/IIIa受體拮抗劑：在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)，靜脈應(yīng)用替羅非班（IIa,B）是合理的。

替羅非班的用法：靜脈推注負(fù)荷量25ug/kg，再15ug/kg·min

維持靜脈滴注24h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPllb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，可能獲益更多。

2010ESC指南：不推薦上游(介入前)應(yīng)用第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

2.抗凝治療：

1>低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用;2>對已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者：

a.若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量；

b.若最后一次注射在8-12h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.5mg/kg（或普通肝素量減半）;c.若最后一次注射在12h以上，給標(biāo)準(zhǔn)量的普通肝素；第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日（二）抗心肌缺血和其他治療

1.硝酸酯類：

1>低血壓及右室心肌梗死患者（即使無低血壓）禁用;2>當(dāng)該藥造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不使用硝酸酯類；

3>青光眼禁用；

第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日2.β受體阻滯劑：

1>機(jī)制：通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。

2>無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。建議口服美托洛爾25-50mg/次，1

次/6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑；

第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日2.β受體阻滯劑：

3>對最初24h內(nèi)有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在重新評價(jià)后盡量使用；

4>STEMI合并頑固性多形性室性心動過速

(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用β受體阻滯劑（艾司洛爾）治療。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日5>下述情況需暫緩使用β受體阻滯劑：

a心力衰竭體征；

b低心排血量的依據(jù)；

c心原性休克高危因素(年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次/min或竇性心率>110次/分及STEMI發(fā)作較久者)；

d其他β受體阻滯劑相對禁忌證(PR間期

>0.24S、二或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日3.ACEI:無禁忌證，盡早應(yīng)用；

4.CCB:不推薦使用短效二氫吡啶類（心痛定）；

5.他汀類：

1>除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性;2>所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者;3>LDL-C目標(biāo)水平：2.60mmol/L(100mg/dl)以下,并可考慮降至2.08mmol/l以下；

4>達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不宜盲目減少劑量；第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日高甘油三脂血癥時(shí)怎么辦？若患者膽固醇水平已達(dá)標(biāo)但甘油三酯增高≥1.70mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇降低<1.04mmoL/L亦應(yīng)予以干預(yù)，控制飲食、增加運(yùn)動、減輕體重應(yīng)作為其首選措施，不能達(dá)標(biāo)時(shí)需予以藥物治療。對于甘油三酯輕中度增高者，他汀仍應(yīng)作為首選藥物。單獨(dú)應(yīng)用他汀類治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物或煙酸類藥物治療。當(dāng)甘油三酯水平≥5.65mmol/L時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物治療，盡快降低甘油三酯水平以預(yù)防急性胰腺炎。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日血糖管理1.無論有無并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達(dá)到并維持在10.0mmol/L以下，同時(shí)避免低血糖，低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動脈綜合征患者的預(yù)后，因此血糖不應(yīng)低于4.4-5.0mmol/L;2.對于無糖尿病史但空腹血糖異常者(≥5.6mmol/l)，應(yīng)進(jìn)行OGTT試驗(yàn);3.若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將其糖化血紅蛋白控制在7％以下；反之，若患者一般健康狀況較差、糖尿病病史較長、年齡較大時(shí)，過于嚴(yán)格的血糖控制可能增加嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率并對其預(yù)后產(chǎn)生不良影響，此時(shí)宜將HbAlc控制于7％-8％。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日右室心肌梗死臨床三聯(lián)征：低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓；心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1>右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mV;2>ST段抬高V4R>V3R；梗死相關(guān)血管：100%為RCA；處理：

1>應(yīng)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(如阿片類、硝酸酯類和ACEI／ARB);2>積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對多數(shù)患者有效，此時(shí)，最好進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測。若補(bǔ)液1000～2000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。

3>合并房顫時(shí)，應(yīng)迅速復(fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室的充盈。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日大多數(shù)手術(shù)可在DAPT或單用阿司匹林進(jìn)行多學(xué)科(心臟科、麻醉科、血液科、外科)決定患者的風(fēng)險(xiǎn)，選擇最好的策略高危-極高危(包括CABG)：停氯吡格雷5d+繼續(xù)阿司匹林，停普拉格雷7d，替卡雷格2~3d，術(shù)后盡早恢復(fù)(注意負(fù)荷量)術(shù)前4h停替羅非班，依替巴肽UHF或LMWH替代DAPT無效低中危：繼續(xù)DAPT手術(shù)停用抗血小板藥物第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日發(fā)病后1年內(nèi)不要中斷阿司匹林+氯吡格雷雙抗血小板，尤其是植入支架患者暫時(shí)停用抗血小板藥物：嚴(yán)重出血或致命性出血，或輕微出血需要外科手術(shù)(大腦或脊柱手術(shù))若擬定手術(shù)需要停用DAPT，考慮BMS或PTCA在外科手術(shù)前，心臟科醫(yī)師必須提供藥物清除期植入DES后，擇期外科手術(shù)應(yīng)推遲至1年后若停用氯吡格雷，多數(shù)可單用阿司匹林停用抗血小板藥物第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日停用DAPT熟知患者的危險(xiǎn)分層A