急性心肌梗死的診療和常規(guī)護(hù)理

急性心肌梗死的診療和常規(guī)護(hù)理第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日案例8床，男，64歲，患者16日晚7點(diǎn)患者出現(xiàn)胸悶痛，伴后背及雙肩痛，含服丹參丸后癥狀無明顯緩解，再發(fā)加重5小后于2013年8月17日凌晨入院就診。查心電圖I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，查心酶未見異常，肌鈣蛋白：0.438μg/L，于17日行冠脈造影術(shù)，初步診斷為“急性心肌梗死”。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日問病史：現(xiàn)病史：患者11號(hào)無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛，位于胸骨后，無肩背放射痛。2天患者胸悶痛發(fā)時(shí)含服丹參滴丸后可緩解。16日晚7點(diǎn)患者再次出現(xiàn)胸悶痛，伴后背及雙肩痛，含服丹參丸后癥狀無明顯緩解，查心電圖I、aVL、V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，查心酶未見異常，肌鈣蛋白0.438μg/L，考慮為“急性心肌梗死”。于17日行冠脈造影術(shù)。既往史：高血壓30余年，糖尿病10余年，96年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，99年曾中風(fēng)、后治愈，03年因大腸癌做手術(shù)治療。過敏史：否認(rèn)任何藥物、食物過敏。個(gè)人史：嗜好吸煙；單獨(dú)與獨(dú)生子同住，飲食沒有特別注意。家族遺傳史：父親、哥哥、姐姐、妹妹均患高血壓；哥哥曾患腸癌。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日什么是急性心肌梗死？第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日【概念】——因冠脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死。屬冠心病的嚴(yán)重類型。

——問題：什么是冠心??？病因及發(fā)病機(jī)制？第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日管腔狹窄、阻塞心肌缺血缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（90%）+冠狀動(dòng)脈功能性改變冠心病第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概念

簡稱冠心病又稱缺血性心臟病

是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，和（或）因冠脈動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧而壞死而引起的心臟病。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

冠狀動(dòng)脈解剖第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日病理解剖與病理生理

1．脂質(zhì)條紋病變2．纖維斑塊病變3．復(fù)合病變第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日脂質(zhì)條紋病變:

早期病變、局限于內(nèi)膜第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

動(dòng)脈硬化：

第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日正常動(dòng)脈鈣化纖維化粥樣硬化第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日隱匿型心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO將冠心病分為五型：【臨床分型】第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日近年來臨床將冠心病分：急性冠脈綜合征

慢性冠脈?。匀毖C合征）：不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日血流完全中斷心肌壞死心肌梗塞心電圖★心肌梗塞型

癥狀重，血管閉塞急性心肌缺血性壞死第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣【發(fā)病機(jī)制

】第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日【危險(xiǎn)因素】年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險(xiǎn)因素TC(總膽固醇）TG（甘油三酯）HDL減低（高密度脂蛋白）VLDL（極低…….)LDL(低………)ApoAApoB遺傳因素第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日次要危險(xiǎn)因素肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣A型性格【危險(xiǎn)因素】第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日問題：如何診斷急性心肌梗死？第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日先兆50%～81.2%有前驅(qū)癥狀先有1-2天或更長時(shí)間的先兆表現(xiàn)：

頻繁的心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作時(shí)限延長、程度加重硝酸甘油不能緩解心慌、氣短、惡心心電圖缺血明顯

可能是動(dòng)脈部分血栓形成，也可能是完全閉塞但尚未形成心梗。一、臨床表現(xiàn)

第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日【癥狀】：24h內(nèi)最多見室性心律失常多見1、疼痛2、全身癥狀：體溫高，持續(xù)1周；出汗3、胃腸道癥狀:（女性或老年人）4、心律失常、休克、心衰第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)【體征】第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、心電圖

1.特征性改變急性期可見異常的深而寬的Q波（反映心肌壞死），ST段明顯抬高（反映心肌損傷）及T波倒置（反映心肌缺血）。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日ST段下降ST段抬高正常ST段圖形心肌缺血心肌壞死正常心肌供血冠脈狹窄冠脈正?；蛐募∪毖g歇期冠脈堵塞第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日（2）動(dòng)態(tài)演變：*抬高的ST波可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平。*T波倒置波加深，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立。*病理性Q波大多永久存在。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（3）定位診斷:V1～V5：廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁ⅠaVL:高側(cè)壁第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日三、生化第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日四、冠心病--有創(chuàng)診斷方法冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診的“金標(biāo)準(zhǔn)”第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日特制心導(dǎo)管--橈動(dòng)脈（股動(dòng)脈穿刺）--主動(dòng)脈根部--左右冠脈開口--注射造影劑- -X線透視和攝片--冠脈顯影--診斷冠脈病變冠狀動(dòng)脈造影第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日冠脈造影檢查第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日正常冠脈多支病變單支病變第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日冠狀動(dòng)脈狹窄病變第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的治療第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛超過半小時(shí)發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)年齡在70歲以下兩個(gè)肢導(dǎo)S-T段抬高>0.1mV,或兩個(gè)或更多的胸導(dǎo)S-T段抬高1、溶栓治療第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日禁忌癥：2周內(nèi)有活動(dòng)性出血有腦出血出血性疾患嚴(yán)重肝、腎功能損害第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日2、介入治療—支架術(shù)

第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日3、冠狀動(dòng)脈外科搭橋術(shù)第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日斑塊血流受阻橋堵塞段冠脈搭橋術(shù)第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

急性心肌梗死常規(guī)護(hù)理第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.疼痛2.活動(dòng)無耐力3.潛在并發(fā)癥：心衰、心律失常、休克4.焦慮

【護(hù)理診斷/問題】第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日常規(guī)：1.體位與活動(dòng)絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，減少梗死的程度和范圍。2.建立雙靜脈通道，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥，止痛藥等。3.吸氧。根據(jù)醫(yī)囑與以鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，流量可2-5L/min。4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，予以心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)護(hù)。記錄24小時(shí)出入量，定時(shí)測量血壓和血糖變化第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日(一）疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)1、休息：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完全臥床休息（謝絕探視）2、飲食護(hù)理：低脂低鹽低糖清淡少量多餐流質(zhì)3、給氧：2-5L/min4、藥物護(hù)理：溶栓、止痛5、病情觀察：性質(zhì)、部位、時(shí)間等第四十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日(二)活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)

防跌倒嚴(yán)重患者絕對(duì)臥