急性心衰治療的技巧及策略

急性心衰治療的技巧及策略第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例168歲男性，有高血壓史及吸煙史。突發(fā)腹痛入院，診斷急性腸梗阻。急診手術(shù)成功。術(shù)后給予禁食、補液（4000-5000ml/d）等治療。第四天突發(fā)氣喘、端坐呼吸、咯泡沬痰，面色灰白。？第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日最可能診斷急性左心衰？肺梗死？支氣管哮喘？第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性左心衰定義一組多種病因引起的急性臨床綜合征：由于心臟結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致急性呼吸困難、下肢水腫、乏力和體征：頸靜脈壓升高、肺部啰音等伴有血漿利鈉肽的顯著升高常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性心衰的流行病學(xué)大于65歲患者住院的主要原因。急性心衰預(yù)后很差。住院病死率為3％5年病死率高達(dá)60％6個月再住院率約50%。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性肺水腫—最嚴(yán)重的急性左心衰類型第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病等3．急性血流動力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄，主動脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭急性心衰病因構(gòu)成第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動脈夾層圍生期心肌病急性心力衰竭誘因第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性心衰患者的臨床特征許多急性心力衰竭患者：多數(shù)血壓正常或升高，少數(shù)低血壓多數(shù)患者有顯著淤血的癥狀和體征

第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議強調(diào)“最佳治療時間”

time-to-treatment

必須盡早接受合理的治療第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評估

1.首先判斷（1）呼吸困難嚴(yán)重度（2）血壓；（3）心律及心率；（4）體溫，是否存在低灌注征象。2.繼續(xù)評估患者是否存在充血，包括水腫、啰音、靜脈壓。3.檢查：（1）ECG(STMI)（2）實驗室（3）胸部超聲（4）胸片4.除非患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM

急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議

急性心衰實驗室檢查1.所有患者必需立即檢查：血漿利鈉肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鑒別非心因性呼吸困難

2.所有患者必須立即查：肌鈣蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖和全血細(xì)胞計數(shù)

3.疑似急性肺栓塞需D-二聚體檢測;4.除非有特殊需要，否則不需常規(guī)動脈血氣檢查。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日BNP和NT-proBNP

診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級）：

評價嚴(yán)重程度和預(yù)后（Ⅰ類，A級）急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：50歲以下，NT-proBNP＞450pg/ml50歲以上；NT-proBNP＞900pg/ml75歲以上，NT-proBNP＞1800pg/ml腎功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，長期死亡率高第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日肌鈣蛋白（ｃＴｎ）肌鈣蛋白是檢測心肌損傷和診斷MI的首選生物標(biāo)記物，對判斷預(yù)后具有重要價值大部分急性心衰患者伴有cTn升高。TNT升高與急性心衰患者預(yù)后有關(guān)。EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-157第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷依據(jù)50050第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日肺不張體征基礎(chǔ)心臟病心電圖（ECG）呼吸困難X線胸片（CR）咳嗽、咯血D-2聚合體胸痛肺部啰音腦鈉肽（BNP）<500ng/ml與PE鑒別診斷:胸痛咯血暈厥三聯(lián)癥與肺栓塞第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日X線胸片（CXR）病因超聲心動圖(UCG)病史心電圖（ECG）年齡腦鈉肽（BNP）<500ng/ml癥狀體征治療反應(yīng)與支氣管哮喘鑒別診斷：短濕泡透與支氣管哮喘第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性心力衰竭診斷流程第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日氧療和/或通氣支持監(jiān)測脈搏、血氧飽和度SpO2血氣：急性肺水腫或有COPD者，有心源性休克癥狀的患者，應(yīng)行動脈血氣；吸氧：血氧飽和度＜90%應(yīng)給與氧療；無創(chuàng)通氣（NIV）。有呼吸窘迫者應(yīng)盡快給無創(chuàng)通氣（減輕癥狀，降低氣管內(nèi)插管的概率。

第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日無創(chuàng)通氣治療急性心衰可迅速糾正缺氧，減少心臟前負(fù)荷，改善心臟做功急性左心衰診斷明確合并PO

2<60

mmHg時,應(yīng)采取機械通氣治療第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日急救處理鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰治療原則：坐馬鞍，吸洋尿快速利尿擴(kuò)張血管第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性左心衰用藥原則急救藥物鎮(zhèn)靜：嗎啡減輕前負(fù)荷：速尿支氣管解痙藥：氨茶堿正性肌力藥洋地黃：西地蘭多巴酚丁胺多巴胺心血管活性藥：硝普鈉硝酸甘油？第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性左心衰用藥方法第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性心衰一線用藥—利尿劑早期靜脈以尿量指導(dǎo)劑量呋塞米、托拉塞米、布美他尼第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性心衰一線用藥—擴(kuò)血管藥物常用藥物：硝酸酯類藥物（Ⅱa/B級）：ACS伴心衰的患者。可以考慮舌下含服硝酸甘油硝普鈉（Ⅱb/B級）：嚴(yán)重心衰、血壓明顯升高萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級）：擴(kuò)血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和交感神經(jīng)作用第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日新活素

—國產(chǎn)重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機制。用法：先負(fù)荷劑量1.5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜滴。療程一般3d，不超過7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日病例2患者，男，80歲心慌氣短胸悶10余年，加重2天查體：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉紅色泡沫痰呼吸急促，雙肺滿布濕鳴，心界左下大，心率110次/分，心音低鈍。診斷？

第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日結(jié)局診斷：慢性心衰急性加重給予西地蘭、硝普鈉治療死了？第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之一0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入硝普鈉在酸性溶液中穩(wěn)定性好生理鹽水PH較高5%葡萄糖呈弱酸性第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之二5%葡萄糖500ml加硝普鈉10mg靜滴西地蘭0.4mgiv硝普鈉與西地蘭混合后出現(xiàn)混濁、沉淀、變色，不可在同一通路中混合給藥切忌“慌不擇路”第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHg第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之三0.9%生理鹽水50ml加硝普鈉10mg泵入血壓100/60mmHgSBP>110mmHg可安全使用SBP90-110mmHg應(yīng)謹(jǐn)慎使用，可聯(lián)合多巴按或多巴酚酊胺第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之四0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴滴速過快（病人家屬嫌太慢）硝普鈉靜滴起效極快，瞬間達(dá)到血藥峰值濃度，但血壓下降過快，易誘發(fā)心律失常方法：最初1小時內(nèi)，平均動脈壓下降<用藥前25%，2-6小時降至正常范圍內(nèi)即可第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之四使用輸液泵控制速度0.5-10ug/kg/min開始劑量0.5-10ug/kg/min根據(jù)療效以0.5ug/kg/min遞增，常用維持量3ug/kg/min如果達(dá)10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假藥3、停藥！第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之五0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用了一周氰化物中毒！不超過72小時！可靜滴亞硝酸銨或硫代硫酸鈉第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之六0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用3天，死了腎功能不全，藥物半衰期延長，由腎臟排泄，導(dǎo)致短期蓄積中毒第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉七種死法之七0.9%生理鹽水250ml加硝普鈉10mg靜滴效果好，應(yīng)用2天，停藥，死了停藥過快，前功盡棄，反跳了！根據(jù)血壓變化逐漸減量第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝普鈉使用口決三不要：不要與其他藥物混合使用

不要滴速過快

不要停藥過早兩必須：必須避光使用

必須監(jiān)測血壓一最好：最好使用輸液泵第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日認(rèn)識硝普鈉紅棕色的結(jié)晶或粉末一分鐘起效一分鐘消失指那打那由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，由腎排泄第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日氰化物中毒表現(xiàn)中毒前兆：運動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短中毒或超極量：反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色或變藍(lán)色、呼吸淺、瞳孔散大第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日血管活性藥物配置秘訣體重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小時走Bml,那么藥物使用劑量就是

A*B/3ug/kg/min第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日血管活性藥物配置秘訣50kg,配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml2、加鹽水35ml,配成50ml,每小時走3ml（B），劑量就是

3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min3（A）*5（B）/3=5ug/kg/minT1/22分鐘，5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日血管活性藥物配置秘訣參數(shù)A

藥物種類劑量參數(shù)A公式多巴胺多巴酚丁胺2ml/20mg1ml/10mg3Kg*3mg/50ml腎上腺素去甲腎上腺素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油硝普鈉1ml/5mg50mg0.6Kg*0.6mg/50ml第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日硝酸甘油用法起始劑量5ug/min,推薦劑量10-200ug/min不需要體重：