病歷無紙化的必要條件課件

病歷無紙化的必要條件

2010年新衛(wèi)生論壇無紙化一直是數(shù)字化和信息化的最終目標(biāo)，在很多行業(yè)，比如郵政、質(zhì)檢、海關(guān)、稅務(wù)等，全部或者大半部分日常業(yè)務(wù)處理已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了無紙化，但是在醫(yī)療行業(yè)，尤其是病歷無紙化的進(jìn)展還依舊緩慢。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢病歷無紙化的意義病歷無紙化所需要的條件我院在病歷無紙化方面所作的嘗試展望綱要電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢從微觀層面，病歷無紙化能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的日常工作提供方便，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，為知識(shí)庫的建立提供基礎(chǔ)，降低消耗等。從宏觀層面，病歷資料在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院之間，醫(yī)院與其他單位（如保險(xiǎn)、醫(yī)保）之間交換和共享更便捷。是臨床數(shù)據(jù)中心的前提條件。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢2病歷無紙化的必要條件電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢電子病歷從幾個(gè)方面展現(xiàn)了其功能可能性。總體上可歸納為三個(gè)方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和訪問功能；利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能。這三個(gè)方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性?！袊t(yī)院信息化發(fā)展研究報(bào)告（白皮書）電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢法律層面的條件2004年頒布的《中華人民共和國電子簽名法》中，明確電子簽名法不適用于“法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書的其他情形”2009年7月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》，2009年12月試行2009年9月衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》，明確了電子病歷的用途，2010年2月試行電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢醫(yī)療信息的全數(shù)字化依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢依據(jù)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中對電子病歷的定義：是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和知道干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢病歷內(nèi)容的可追溯性無紙化病歷需要解決病歷內(nèi)容的可追溯問題，即需要記錄病歷內(nèi)容在何時(shí)、由何人修改或者書寫的日志。電子簽名能解決所有問題嗎？醫(yī)療設(shè)備直接生成的報(bào)告如何處理？如何準(zhǔn)確記錄醫(yī)療過程時(shí)間？知情同意書的電子化支撐。尚缺乏監(jiān)管機(jī)制。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢數(shù)據(jù)長期保存和存儲(chǔ)安全按現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，病人的門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。解放軍總醫(yī)院僅放射科PACS年數(shù)據(jù)年增量為10T，僅僅按照目前規(guī)模計(jì)算，30年僅放射科就需要300T的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)空間。病歷資料是患者的隱私，需要較高級別數(shù)據(jù)訪問的控制。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢3我院所作的嘗試電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢病案掃描系統(tǒng)，對病歷資料（不包含檢驗(yàn)報(bào)告）進(jìn)行掃描存儲(chǔ)。主要目的是解決調(diào)閱和復(fù)印的問題。2010年國家科技部十一五科技支撐計(jì)劃“軍民協(xié)同共建醫(yī)療服務(wù)示范工程”順利結(jié)題，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息的共享進(jìn)行了探索和實(shí)踐。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢4展望電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢醫(yī)療信息共享是醫(yī)療信息化的最終目標(biāo)之一。醫(yī)療病歷無紙化是必然過程。病歷無紙化的推進(jìn)過程，是促進(jìn)醫(yī)療過程數(shù)字化建設(shè)的過程，是促進(jìn)醫(yī)療數(shù)字化規(guī)范的過程，也是促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全