病歷無(wú)紙化的必要條件課件

病歷無(wú)紙化的必要條件

2010年新衛(wèi)生論壇無(wú)紙化一直是數(shù)字化和信息化的最終目標(biāo)，在很多行業(yè)，比如郵政、質(zhì)檢、海關(guān)、稅務(wù)等，全部或者大半部分日常業(yè)務(wù)處理已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化，但是在醫(yī)療行業(yè)，尤其是病歷無(wú)紙化的進(jìn)展還依舊緩慢。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)病歷無(wú)紙化的意義病歷無(wú)紙化所需要的條件我院在病歷無(wú)紙化方面所作的嘗試展望綱要電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)從微觀層面，病歷無(wú)紙化能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的日常工作提供方便，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，為知識(shí)庫(kù)的建立提供基礎(chǔ)，降低消耗等。從宏觀層面，病歷資料在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院之間，醫(yī)院與其他單位（如保險(xiǎn)、醫(yī)保）之間交換和共享更便捷。是臨床數(shù)據(jù)中心的前提條件。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)2病歷無(wú)紙化的必要條件電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)電子病歷從幾個(gè)方面展現(xiàn)了其功能可能性?？傮w上可歸納為三個(gè)方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和訪問(wèn)功能；利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能。這三個(gè)方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性?！袊?guó)醫(yī)院信息化發(fā)展研究報(bào)告（白皮書(shū)）電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)法律層面的條件2004年頒布的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》中，明確電子簽名法不適用于“法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書(shū)的其他情形”2009年7月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）》，2009年12月試行2009年9月衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》，明確了電子病歷的用途，2010年2月試行電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)醫(yī)療信息的全數(shù)字化依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)依據(jù)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中對(duì)電子病歷的定義：是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門(mén)診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和知道干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)病歷內(nèi)容的可追溯性無(wú)紙化病歷需要解決病歷內(nèi)容的可追溯問(wèn)題，即需要記錄病歷內(nèi)容在何時(shí)、由何人修改或者書(shū)寫(xiě)的日志。電子簽名能解決所有問(wèn)題嗎？醫(yī)療設(shè)備直接生成的報(bào)告如何處理？如何準(zhǔn)確記錄醫(yī)療過(guò)程時(shí)間？知情同意書(shū)的電子化支撐。尚缺乏監(jiān)管機(jī)制。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)數(shù)據(jù)長(zhǎng)期保存和存儲(chǔ)安全按現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，病人的門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。解放軍總醫(yī)院僅放射科PACS年數(shù)據(jù)年增量為10T，僅僅按照目前規(guī)模計(jì)算，30年僅放射科就需要300T的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)空間。病歷資料是患者的隱私，需要較高級(jí)別數(shù)據(jù)訪問(wèn)的控制。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)3我院所作的嘗試電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)病案掃描系統(tǒng)，對(duì)病歷資料（不包含檢驗(yàn)報(bào)告）進(jìn)行掃描存儲(chǔ)。主要目的是解決調(diào)閱和復(fù)印的問(wèn)題。2010年國(guó)家科技部十一五科技支撐計(jì)劃“軍民協(xié)同共建醫(yī)療服務(wù)示范工程”順利結(jié)題，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息的共享進(jìn)行了探索和實(shí)踐。電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)4展望電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)醫(yī)療信息共享是醫(yī)療信息化的最終目標(biāo)之一。醫(yī)療病歷無(wú)紙化是必然過(guò)程。病歷無(wú)紙化的推進(jìn)過(guò)程，是促進(jìn)醫(yī)療過(guò)程數(shù)字化建設(shè)的過(guò)程，是促進(jìn)醫(yī)療數(shù)字化規(guī)范的過(guò)程，也是促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全