病毒性心肌炎的診斷及治療課件

心肌炎的診斷及治療歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛(ài)爾蘭報(bào)告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開(kāi)始報(bào)道1978年我國(guó)從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出柯薩奇B5病毒定義心肌炎(myocarditis)是指心肌細(xì)胞及其組織間隙局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥。發(fā)病機(jī)制(病毒性心肌炎）第一階段（病毒感染）：病毒經(jīng)血流對(duì)心肌直接侵犯，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，使細(xì)胞溶解、壞死、水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特別是急性暴發(fā)性心肌炎。但是近來(lái)研究結(jié)果表明，第一階段除有病毒復(fù)制直接損傷心肌外，也存在有細(xì)胞免疫損傷過(guò)程。第二階段（免疫變態(tài)反應(yīng)）：對(duì)于大多數(shù)病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，主要是通過(guò)免疫變態(tài)性反應(yīng)。本期內(nèi)病毒已經(jīng)不存在，特點(diǎn)是流感性心肌炎不是在流感急性期，而是在恢復(fù)期，主要是T細(xì)胞免疫損傷致病。流感嚴(yán)重程度與心肌病變不平行，相當(dāng)于A型溶血性鏈球菌感染后風(fēng)濕熱的發(fā)生率。心肌炎的病理病毒性心肌炎的病理改變可分為局灶性和彌漫性心肌炎；實(shí)質(zhì)性和間質(zhì)性心肌炎。實(shí)質(zhì)性心肌炎是以心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性和腫脹為主要特征的病理改變。間質(zhì)性心肌炎以心肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主的病理改變。部分病毒性心肌炎進(jìn)入慢性期。其主要病理改變是炎性細(xì)胞逐漸減少，纖維細(xì)胞開(kāi)始增多，形成纖維疤痕組織，部分心肌可有增生、肥大，在病灶內(nèi)可鈣化以及心臟擴(kuò)大、心內(nèi)膜增厚及附壁血栓形成等等。在急性或慢性階段，心肌炎均可累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常。無(wú)論是實(shí)質(zhì)性心肌炎還是間質(zhì)性心肌炎，也都會(huì)引起不同程度的心肌松軟無(wú)力，發(fā)生心臟功能減損。臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡：病毒性心肌炎發(fā)生于40歲以下患者為多，約為75％～80％，男性多于女性，多發(fā)生于秋冬季。兒童、青少年，年齡越小病情越重，誘因：細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、妊娠和缺氧。多數(shù)病人在發(fā)病前1-3周有上感綜合征（呼吸道或消化道感染）一、癥狀：1．心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、氣促等。2．有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無(wú)關(guān)的突出癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。例如：①經(jīng)常見(jiàn)到以心律失常為主訴和首發(fā)癥狀就診者。②少數(shù)以突然劇烈的胸痛為主訴者，而全身癥狀很輕。此類情況多見(jiàn)于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少數(shù)以急性或嚴(yán)重心功能不全癥狀為主就診。④極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、昏厥等全身癥狀嚴(yán)重為主、心臟癥狀不明顯而就診。二、體征：

1．心率改變：或?yàn)樾穆试隹?，或?yàn)樾穆示徛⑴c體溫升高不相稱。

2．心律失常：節(jié)律常不規(guī)整，以早搏最為常見(jiàn)，為房性或?yàn)槭倚栽绮Ｆ渌徛孕穆墒С＃悍渴覀鲗?dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。

3．心界擴(kuò)大：病輕者心臟無(wú)擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)。

4．心音及心臟雜音：心尖區(qū)第一心音可有減低或分裂，也可呈胎心樣心音。發(fā)生心包炎時(shí)有心包磨擦音出現(xiàn)。心尖區(qū)可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。此系發(fā)熱、心腔擴(kuò)大所致；也可聞及心尖部舒張期雜音，也為心室腔擴(kuò)大、相對(duì)二尖瓣狹窄所產(chǎn)生。

5．心力衰竭體征較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。三：分期病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為四期。

1．急性期：新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在3個(gè)月以內(nèi)。

2．恢復(fù)期：臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在3個(gè)月以上。

3．慢性期：部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在1年以上。

4.后遺癥期：患者心肌炎時(shí)間已久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。心電圖檢查

常規(guī)靜息心電圖檢查和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。通過(guò)該類檢查可獲心律失常和（或）心肌缺血的發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)心律失常的診斷，心電圖檢查具有很高的敏感性。①心律失常：室性早搏占病毒性心肌炎各類早搏的70％左右。有文獻(xiàn)報(bào)告，病毒性心肌炎的早搏大多無(wú)固定的聯(lián)律間距，這反映了異位的興奮性；若患者除早搏外無(wú)其他發(fā)現(xiàn)，則可能反映了病變的局灶性。其次是房室傳導(dǎo)阻滯，尤以I度房室傳導(dǎo)阻滯為多，一般可于治療后1～2周恢復(fù)。病毒性心肌炎還可引起束支傳導(dǎo)阻滯，但多數(shù)傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)性的，也有少數(shù)長(zhǎng)期存在或恢復(fù)正常后又可因過(guò)度勞累或再次感染而復(fù)發(fā)。心肌的疤痕灶是心律失常持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。②心肌缺血：病毒性心肌炎的心電圖中T波的倒置或減低并不少見(jiàn)，有時(shí)可達(dá)到缺血型T波的程度，ST段可有輕度的下移。病毒學(xué)檢查和血清酶學(xué)檢查病毒學(xué)檢查①病毒分離檢查：包括咽、肛拭病毒的分離、心肌活檢組織的病毒分離。此項(xiàng)檢查在臨床中很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，甚至有的文獻(xiàn)報(bào)告為"罕見(jiàn)"。原因是多數(shù)病毒性心肌炎屬免疫變態(tài)反應(yīng)所致，因此在臨床出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)，咽拭、糞便和心臟內(nèi)的病毒多已不存在。②病毒中和抗體測(cè)定：是對(duì)本病急性期的病初血清與相距3～4周的第二次血清分別測(cè)定病毒中和抗體效價(jià)。如果第二次血清效價(jià)比第一次高4倍，或第一次為≥1：640，則都是陽(yáng)性表現(xiàn)。如果第一次血清病毒中和抗體效價(jià)是1：320，則為可疑陽(yáng)性。半數(shù)病人血沉增快，急性期或慢性心肌炎活動(dòng)期可有酶學(xué)異常（AST,ALT,LDH,CPK,CKMB)

血清酶學(xué)檢查血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）、肌酸磷酸激酶（CK）和它的同功酶（CK一MB）以及乳酸脫氫酶（LDH）都可因病毒性心肌炎的不同時(shí)期。（急性期的最初、中晚階段一慢性期一慢性活動(dòng)期）而有升高一降低一再升高的動(dòng)態(tài)改變，并且其升高程度與病變嚴(yán)重程度有正性相關(guān)關(guān)系。心肌活檢和超聲心動(dòng)圖心內(nèi)膜心肌活檢：大多數(shù)活檢鉗經(jīng)靜脈系統(tǒng)入右室，在室間隔右側(cè)鉗咬心內(nèi)膜心肌2-3mm。首次活檢分為：急性心肌炎；可疑心肌炎和無(wú)心肌炎超聲心動(dòng)圖：心臟普大，搏動(dòng)減弱，少數(shù)為局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)與冠心病鑒別。

射血分?jǐn)?shù)降低，心肌回聲不均勻。暫時(shí)性心室肥厚。放射性核素檢查

該類檢查可以對(duì)病毒性心肌炎的心肌壞死、損傷程度（局灶、彌漫）以及估價(jià)心功能狀態(tài)有相當(dāng)高的敏感性。如應(yīng)用201TL和99mTc－MIBI心肌灌注顯象對(duì)診斷局灶性或彌漫性心肌壞死有價(jià)值。111In標(biāo)記單克隆抗肌凝蛋白抗體顯象檢查心肌壞死的敏感性達(dá)到100％。有作者認(rèn)為這一方法的應(yīng)用優(yōu)于心內(nèi)膜心肌活檢的病理檢查。但是正如絕大多數(shù)高靈敏度方法都存在有特異性問(wèn)題一樣,111In標(biāo)記單克隆抗肌凝蛋白抗體顯象方法的特異性是58％。經(jīng)放射性核素多門電路心血管造影檢查在病毒性心肌炎患者中可以發(fā)現(xiàn)左心室功能的異常，表現(xiàn)為左室噴血指數(shù)降低，高峰噴血率、高峰充盈率、相對(duì)搏出容量、相對(duì)舒張末期容量、相對(duì)心輸出量都有降低等。二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變

1.竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2.多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)

3.二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三、心肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定）、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和(或)核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。四、病原學(xué)依據(jù)

1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為可疑陽(yáng)性（如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。

3.病毒特異性IgM：以≥1∶320者為陽(yáng)性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。心肌炎的鑒別診斷β受體功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。冠心?。?/p>

是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀循環(huán)改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧的心臟病。非冠狀動(dòng)脈性血液動(dòng)力學(xué)改變引起的心肌缺血不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在臨床中有四個(gè)重要易患因素：高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙。診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最有價(jià)值的方法是：作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，可以明確見(jiàn)到左或右冠狀動(dòng)脈及其直徑小到100μm的分支的阻塞情況。心電圖則可以有效診斷心肌缺血并確定特定部位的ST一T缺血性改變。結(jié)合臨床心絞痛癥狀即可明確診斷冠心病。冠心病雖然有發(fā)病年齡年輕化的趨向，但其發(fā)病仍多在40歲以上，并且其血清病毒中和抗體亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病毒性心肌炎不是由于冠狀動(dòng)脈供血障礙引起的心肌病變，故其冠狀動(dòng)脈造影檢查是正常的，臨床上形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素經(jīng)常缺如。需提請(qǐng)注意的是：在懷疑為病毒性心肌炎的急性期時(shí)，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)屬于禁忌。心肌炎的預(yù)防加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抗病能力，避免勞累以預(yù)防病毒、細(xì)菌感染。發(fā)病后注意休息，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富之飲食，以利心臟恢復(fù)。對(duì)少數(shù)病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通過(guò)預(yù)防接種達(dá)到預(yù)防目的。預(yù)防鏈球菌感染也可抑制病毒危害，因此及時(shí)服用一些解表、清熱解毒中藥和平時(shí)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)仍是主要的預(yù)防措施。一.心肌炎的治療1、原發(fā)病的治療：很關(guān)鍵。病毒感染者可予抗病毒藥，金剛烷胺，每天200mg；瑪啉胍0.1g，口服，每日3次，伴細(xì)菌感染者，可予抗生素。2、對(duì)癥治療：急性期應(yīng)臥床休息，在癥狀、體征好轉(zhuǎn)，心電圖正常后方可逐步增加活動(dòng)，予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。出現(xiàn)心功能不全、心律失常、休克時(shí)應(yīng)積極糾正。3、促進(jìn)心肌代謝（1）維生素C：4～5g加入250ml液中靜脈滴注，每日1次，10～15天為1個(gè)療程，可重復(fù)。（2）能量合劑：ATP20mg＋輔酶A100u＋細(xì)胞色素C30mg加入5％葡萄糖500ml靜脈滴注，每日1次，10～15天為1個(gè)療程，可重復(fù)。（3）肌苷：200～400mg口服或肌肉注射，每日2次。（4）環(huán)化腺苷酸（CAMP）：20～40mg，肌肉注射，每日2次。（5）極化液：10％葡萄糖500ml加普通胰島素8u，15％氯化鉀10ml靜脈滴注，7～10天為1療程。（6）免疫抑制劑：用于慢性、遷延型病例。糖皮質(zhì)激素：一般發(fā)病10～14天內(nèi)不主張應(yīng)用，但如有高熱、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常，心源性休克者可使用，可予強(qiáng)地松40～60mg，每日頓服，或氫化考的松400～600mg/日，靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，約2-6周后停藥。二.重癥心肌炎的治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制抗原抗體，減少過(guò)敏反應(yīng)，有利于保護(hù)心肌細(xì)胞、消除局部的炎癥和水腫，有利于挽救生命，安度危險(xiǎn)期。藥物選用地塞米松每日10～30mg，分次靜注，連用3～7天，病情好轉(zhuǎn)改為口服，并迅速減量和停用。如果開(kāi)始用腎上腺皮質(zhì)激素7天無(wú)效則應(yīng)停用。地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)于一般急性病毒感染性疾病屬于禁用藥。病毒性心肌炎是否可以應(yīng)用此類激素治療，現(xiàn)也意見(jiàn)不一。因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素有抑制干擾素的合成，促進(jìn)病毒繁殖和炎癥擴(kuò)散的作用，有加重病毒性心肌炎心肌損害的可能，所以現(xiàn)在一般認(rèn)為病毒性心肌炎在急性期，尤其是前二周內(nèi)，除重癥病毒性心肌炎患者外，一般是禁用腎上腺皮質(zhì)激素。（2）治療重癥病毒性心肌炎高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)損害病人需先及時(shí)應(yīng)用人工心臟起搏器度過(guò)急性期。（3）對(duì)于重癥病毒性心肌炎患者，特別是并發(fā)心力衰竭或心源性休克者，近期有人提出應(yīng)用1，6－二磷酸果糖（FDP）5g靜脈滴注，每日1～2次。1，6－二磷酸果糖是糖代謝過(guò)程的底物，具有