髖膝關(guān)節(jié)置換的護理課件

人工關(guān)節(jié)置換

的護理概述目的

人工關(guān)節(jié)置換就是將已經(jīng)失去功能的關(guān)節(jié)切除和修整，放置特定的人工關(guān)節(jié)使其重新獲得功能。緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。種類

（1）人工膝關(guān)節(jié)置換

（2）人工髖關(guān)節(jié)置換

（3）人工肩關(guān)節(jié)置換

（4）人工踝關(guān)節(jié)置換

（5）人工肘關(guān)節(jié)置換

（6）人工手部關(guān)節(jié)置換

一、目的與種類

手術(shù)禁忌癥腦癱局部或全身的活動性感染極度衰弱者外展肌力喪失肥胖

二、手術(shù)適應證與禁忌證

髖關(guān)節(jié)置換的護理評估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是手術(shù)置換髖關(guān)節(jié)內(nèi)損害的骨質(zhì)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括三個部分：用塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）用金屬關(guān)節(jié)頭置換碎裂的股骨頭用金屬桿插入股骨干來增加人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

半髖置換術(shù)，是用假體置換股骨頭或髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）

一、髖關(guān)節(jié)手術(shù)介紹

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正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）1011人工髖關(guān)節(jié)的外形131415手術(shù)情況

麻醉和手術(shù)方式、人工髖關(guān)節(jié)的類型、假體位置、術(shù)中出血量、補液、輸血的情況、心肺功能及血壓波動情況、引流的量及性狀。身體狀況動態(tài)評估患者生命體征、引流液的性狀、量，傷口情況，飲食及睡眠情況，患肢擺放的體位，是否能按康復計劃進行功能康復鍛煉，有無并發(fā)癥發(fā)生的現(xiàn)象。關(guān)節(jié)局部情況心理和社會支持狀況患者及家屬對術(shù)后康復治療的配合，術(shù)后并發(fā)癥預防認知和心理狀況，對康復鍛煉相關(guān)知識的了解程度等。

三、術(shù)后評估

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前護理措施

心理護理

飲食護理

大小便護理

術(shù)前準備1、術(shù)前一日行皮膚準備。2、備血，完善各項檢查。3、為預防感染，術(shù)前半小時加用一次抗生素。4、呼吸道、胃腸道準備：進行深呼吸及有效排痰法的鍛煉。術(shù)前12小時起禁食，4小時起禁水。5、適應性鍛煉：指導患者練習床上排尿排便，床上功能鍛煉的方法，防止因體位不當引起人工關(guān)節(jié)脫位。

體位護理術(shù)后給予平臥位，患肢保持外展15-20度中立位，穿“丁”字鞋，以防患肢外旋、內(nèi)收，防止髖關(guān)節(jié)脫位。人工髖關(guān)節(jié)由下肢位置不當引起的脫位最容易發(fā)生在手術(shù)室回病房的搬運過程中、全身麻醉過程的躁動狀態(tài)下或臥床翻身操作中。因此，準確的保持患肢外展位，是防止脫位的關(guān)鍵。

無論是搬運患者還是護理操作、協(xié)助排尿排便，都要保持外展中立位?？稍陔p腿間放置梯形枕，不宜翻身，定時抬臀，按摩骶尾部。

外展中立位丁字鞋固定

病情觀察生命體征觀察：由于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，應重視心血管功能變化，使用心電監(jiān)護儀，隨時觀察血壓、脈搏、呼吸變化，持續(xù)14－16小時。輸液觀察：由于多為老年患者，術(shù)后敏感性差，為防止急性心力衰竭和肺水腫發(fā)生，根據(jù)患者血壓、心率、引流量、尿量變化，控制輸液速度。尿量觀察：密切觀察并記錄24小時尿量以及尿的顏色變化，必要時記錄每小時尿量?；贾\觀察：術(shù)后48小時內(nèi)應密切觀察患肢末梢血運。若患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低、足背動脈搏動減弱或消失，應及時處理?；贾杏X運動觀察：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能引起坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和腓神經(jīng)損傷，其中以坐骨神經(jīng)受損最常見。傷口和引流的觀察：由于手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后應充分引流，以免局部血液淤滯。觀察引流液的量、色，正常量為50-250ml，色淡紅。

并發(fā)癥的預防護理預防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞：深靜脈血栓是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后麻醉作用消失后立即鼓勵患者作踝、膝關(guān)節(jié)大的被動屈伸活動，深呼吸及咳嗽動作，盡可能早離床活動，可穿加壓彈力襪。預防局部感染：觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀和功能障礙表現(xiàn)，更換引流瓶時注意無菌操作，傷口血腫形成時通知醫(yī)生及時處理。如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，血常規(guī)中白細胞升高，血沉加快，胸部X線片示正常時，可考慮切口感染。預防髓關(guān)節(jié)脫位：應及早向患者宣教預防髓關(guān)節(jié)脫位的重要性，使之從思想上提高認識并告之具體注意事項，如患肢不能過度的屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋。患肢在伸直位時不能過度的內(nèi)收和外旋。疼痛護理：應重視術(shù)后的疼痛控制，積極采取鎮(zhèn)痛措施。

飲食護理

術(shù)后飲食因人而異，應少食高糖高膽固醇飲食，多食高熱量、高蛋白、高維生素食物。尤其老年患者，飲食上應遵循高鈣、易消化吸收、少食多餐原則，多食膳食纖維，以防便秘。

踝關(guān)節(jié)背伸運動踝關(guān)節(jié)柘屈運動

下肢向心性按摩足底靜脈泵功能鍛煉

中期：鍛煉在術(shù)后4～7天，主要是是加強肌肉內(nèi)的等張收縮和關(guān)節(jié)運動。1）直腿抬高運動：仰臥位，下肢伸直抬高，要求足跟離床20cm，開始時在空中停頓5秒，以后停頓時間逐步增加。此運動以主動為主，被動為輔，以患者不感疲勞為宜。2）屈髖、屈膝運動：仰臥位，醫(yī)護人員用一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情況下行屈髖、屈膝運動，但屈髖小于45度。3）抬臀運動：患者取仰臥位，雙手支撐身體，抬高臀部10cm，保持5－10秒。

直腿抬高運動

功能鍛煉

后期：從術(shù)后第8天開始?；颊咛弁匆呀?jīng)減輕或消失，假體周圍的肌肉和韌帶開始修復，可循序漸進地活動，以離床訓練為主。但是非骨水泥型的患者該時期的訓練應在14天以后或更長時間進行。

1）側(cè)臥位外展：翻身時護士一手托患者臀部，一手托膝部，將患者身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿之間墊上枕頭。2）臥位到坐位訓練：雙手撐起，患肢外展，屈髖小于45度，利用雙手和健腿支撐力，將患肢移至床邊，同時．護士應抬起患者上半身協(xié)助其離床，并幫助患者將下肢移到床邊。

3）坐位到站位訓練：拄拐，患肢不負重?；颊咭浦链策?，健腿先著地，患腿后觸地，患側(cè)上肢拄拐，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立，扶拐在床邊站立約2分鐘即可，但應防止低血壓和虛脫。

4）站位到行走訓練：患肢不負重，行走時必須有護士或家屬在旁保護，以免發(fā)意外，時間根據(jù)患者體力，一般不超過15分鐘。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教育

術(shù)后功能鍛煉宣教反復強調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，應使其認識到進行功能鍛煉是加強手術(shù)效果的必要手段，并指導其鍛煉的正確方法。培訓日常生活能力：教會患者在床上進行洗臉、刷牙、梳頭、進食等，避免生活中易發(fā)生脫位的危險動作如翻身、翹腿、下蹲等活動。在離床后，要鍛煉站立時的自理活動能力。

出院宣教體位指導：3個月內(nèi)避免側(cè)臥。術(shù)后3周內(nèi)屈髖小于45度以后根據(jù)病情逐漸增加屈髖度，但不可大于90度。遵循“六不”原則（術(shù)后半年內(nèi)）：即不要交叉雙腿，不要坐矮椅或沙發(fā)，不要屈膝而坐，不側(cè)臥、屈髖、下蹲或蹲便。如發(fā)現(xiàn)假體脫出者，立即制動，及時處理。功能活動指導：術(shù)后3周內(nèi)可用助行器、拐杖行走，3個月后，患肢可逐漸負重，但拐杖的使用應堅持雙拐一單拐一棄拐原則。之后可進行簡單活動等。6個月內(nèi)避免患肢內(nèi)收和內(nèi)旋，站立時患肢應盡量外展。保持適當?shù)捏w重，避免做對人工髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力造成磨損的活動，如跳躍、快跑、滑冰、打網(wǎng)球等。日?；顒又笇В翰灰獜澭皷|西，不要穿需要系帶的鞋，在穿褲和穿襪時應在伸髖屈膝位；廁所坐便不宜過低；加強營養(yǎng)，戒煙酒；避免體重過度增加而加重對假體的負擔；使用拐杖至無疼痛無跛行時，方可棄拐。注意預防并及時控制感染，在進行一切活動時，均應減少對患髖的負重。復診時間：術(shù)后3個月內(nèi)，每月復診一次；術(shù)后6個月內(nèi)，每3個月復診一次；以后每6個月復診一次。若有髖部疼痛或活動后嚴重不適，應隨時就診。

禁止經(jīng)手術(shù)的髖彎曲超過90度使用助步器

上下床

坐

穿襪子和鞋

上廁所

洗澡二、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應、禁忌癥

目的

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)來置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，目的是切除病灶、清除疼痛，恢復關(guān)節(jié)的活動與原有的功能。關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后膝關(guān)節(jié)應能夠負重、伸屈，并有良好的穩(wěn)定性。

手術(shù)適應證膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎包括嚴重的風濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎晚期等。脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎。部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和部分老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）部分原發(fā)的或激發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。股骨下端或脛骨上端良性腫瘤或低度惡性腫瘤，

曾行病骨切除者。

手術(shù)禁忌證全身和局部關(guān)節(jié)的任何活動性感染膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓膝關(guān)節(jié)已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀。年齡因素，術(shù)后活動是否大、肥胖程度以及患者的合作態(tài)度、精神狀態(tài)等因素。

二、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護理評估術(shù)前評估健康史：患者年齡、職業(yè)、身高、體重、既往有無吸煙或飲酒史、疾病史。以往的治療方法及效果。身體狀況：

局部：了解受累膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度，股四頭肌和腘繩肌力，局部軟組織及血液循環(huán)情況，膝關(guān)節(jié)評分。

全身：患者營養(yǎng)狀況；生命體征是否穩(wěn)定；有無嚴重骨質(zhì)疏松；全身有無急、慢性感染；心肺功能狀況；有無糖尿病、高血壓、心臟病等。輔助檢查：主要是影像學檢查、患肢彩色多普勒檢查及各項生化檢查結(jié)果。心理和社會支持狀況

術(shù)后評估

手術(shù)情況：麻醉和手術(shù)方式；人工膝關(guān)節(jié)的類型；術(shù)中出血量、補液、輸血情況；尿量、引流的量及性狀；心肺功能及血壓波動情況。身體狀況：動態(tài)評估患者生命體征；觀察有無心肺功能異常；出血量過多的癥狀；引流液的性狀、量；傷口情況；患肢擺放的體位；是否能按計劃進行功能康復鍛煉，早期離床活動時的安全性，有無并發(fā)癥發(fā)生的現(xiàn)象。評估關(guān)節(jié)局部情況，主要包括：關(guān)節(jié)活動度（ROM）、股四頭肌及腘繩肌肌力；術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分及運動評分；組織平衡情況、假體位置；關(guān)節(jié)對合及穩(wěn)定情況。心理和認知狀況

二、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前護理措施心理護理飲食護理術(shù)前準備

（1）術(shù)前備皮

（2）常規(guī)備血，完善各項檢查。

（3）為預防感染，術(shù)前半小時加用一次抗生素。

（4）術(shù)前常規(guī)禁食水。

（5）術(shù)前適應性訓練，術(shù)前指導患者作股四頭肌及腘繩肌的等長收縮練習，并教會患者坐在床上練習患肢直腿抬高運動，使用手杖行走。練習床上排尿排便。

二、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后護理措施體位護理

給予平臥位，抬高患肢略高于心臟水平，膝關(guān)節(jié)屈曲15度－30度，患肢可用彈力長襪。病情觀察給予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察生命體征變化。注意觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺及運動情況，若皮膚顏色發(fā)紺、皮膚溫度低，足背動脈搏動減弱或感覺運動障礙時，應立即通知醫(yī)生及時處理。觀察傷口敷料及引流的情況，正常為術(shù)后1－2小時出血量400ml以內(nèi)，色淡紅，若術(shù)后10－12小時引流量超過1000ml應及時通知醫(yī)生，每天更換引流瓶，并妥善固定，避免引流液防止引流管脫落。保證靜脈輸液通暢，及時輸血。補液，應嚴格掌握和控制輸液速度，以防止急性肺水腫的發(fā)生；嚴格記錄24小時液體出人量，密切觀察尿色及尿量，必要時記錄每小時尿量。積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施。

術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及預防血栓形成和栓塞：下肢深靜脈栓塞（DVT）和肺栓塞是術(shù)后常見的并發(fā)癥，同時也是術(shù)后早期的主要致死原因。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率仍高達11％－33％。預防方法有：患肢穿彈力長襪、足底靜脈泵，下肢持續(xù)被動活動（CPM），踝關(guān)節(jié)屈伸活動及預防性用藥。加強巡視，觀察患肢有無腫脹。皮膚顏色改變、皮溫是否升高，表淺靜脈是否充盈，足背動脈搏動是否良好。感染：術(shù)后保持敷料干燥，觀察傷口敷料滲血情況，負壓引流是否通暢，更換引流瓶時注意無菌操作。有無局部血腫形成，觀察患者體溫變化，盡量縮短置管時間。假體松動：松動是人工膝關(guān)節(jié)返修術(shù)的主要原因。加強健康教育，體胖者勸其減肥。避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關(guān)節(jié)假體承受過度應力。骨折：術(shù)后可發(fā)生脛骨干、股骨干骨折，也可發(fā)生脛骨髁或股骨髁骨折。摔倒等輕微外傷常是誘發(fā)骨折的原因。要預防骨質(zhì)疏松，功能鍛煉期間用力要適當，不要穿拖鞋，離床活動時有家屬保護，以免摔倒，如果進行按摩時，用力要適當，以免造成骨折。

功能鍛煉

（1）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（0－3天）：患者疼痛較重，一般不主張活動關(guān)節(jié)，患者可抬高患肢，盡可能地主動伸屈踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮活動。每小時進行5－10分鐘，以促進血液回流，防止血栓形成及肌萎縮的發(fā)生。

（2）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（4－14天）：患者疼痛已明顯減輕，負壓引流管已拔除。此時，應繼續(xù)練習早期功能鍛煉，同時要加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，促進膝關(guān)節(jié)的活動，將膝關(guān)節(jié)置于外展位，在膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動器上進行關(guān)節(jié)活動度的訓練。建議使用CPM機的方法：術(shù)后4天開始每天連續(xù)使用6－12小時，開始伸屈范圍在0度－30度，以后每天增加10度，出院時應達到90度以上。CPM機訓練強度和頻率可逐漸增加，對早期迅速恢復關(guān)節(jié)功能有很大幫助。但不使用CPM機的患者，可在醫(yī)師的指導下進行以下練習：床上膝關(guān)節(jié)的屈伸活動；床邊膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉；床上側(cè)身膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉，必要時應在醫(yī)師的指導下被動活動；下床站立下蹲鍛煉。

下肢持續(xù)被動活動（CPM）床上膝關(guān)節(jié)的屈伸活動

功能鍛煉

（3）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后（