膿毒癥的基礎(chǔ)和進(jìn)展課件

膿毒癥的基礎(chǔ)和臨床進(jìn)展東院ICU言彩紅對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動(dòng)物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對(duì)“sepsis”的現(xiàn)代理解講授內(nèi)容膿毒癥定義發(fā)病機(jī)制進(jìn)展膿毒癥和膿毒性休克國際處理指南（2016版）

SEPSIS2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識(shí)Sepsis2.0：Sepsis1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）嚴(yán)重膿毒癥:指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克:指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓。5器官功能障礙指標(biāo):

低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h)肌酐增加≥5mg/L凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血激酶時(shí)間>60s)腹脹(腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)高膽紅素血癥(總膽紅素>40mg/L或70mmol/L)創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系SEPSIS3.0膿毒性休克（septicshock）：指膿毒癥患者經(jīng)積極充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg且血清乳酸水平＞2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克的診斷程序膿毒癥的發(fā)病機(jī)制線粒體功能障礙凋亡免疫麻痹PAMPsDAMPsPRRs細(xì)菌1.PAMPs和DAMPs與PRRs結(jié)合3.臨床膿毒癥免疫學(xué)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞激活NO釋放血管舒張凝血補(bǔ)體活化細(xì)胞因子釋放2.誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)微生物引爆不同的“瀑布”反應(yīng)相互影響導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生ReettaH.etal,JournalofInfection(2011)63,407e419反應(yīng)平衡病原體清除組織恢復(fù)完全恢復(fù)傳入迷走神經(jīng)傳出迷走神經(jīng)宿主細(xì)胞先天性免疫反應(yīng)細(xì)胞因子釋放抑制通過免疫細(xì)胞上的a7膽堿能受體過度炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制凝血激活補(bǔ)體激活免疫抑制TLR信號(hào)抑制免疫細(xì)胞凋亡早期死亡急性器官功能障礙晚期死亡繼發(fā)再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受體脾反應(yīng)失衡膿毒癥發(fā)生的中心環(huán)節(jié)

——促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)機(jī)制的失衡vanderPollT.LancetInfectDis2008;8:32-43膿毒癥發(fā)生的其他機(jī)制基因多態(tài)性是決定機(jī)體對(duì)感染的易感性及疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素器官功能障礙很可能是機(jī)體的一種適應(yīng)性反應(yīng)，以細(xì)胞冬眠或細(xì)胞頓抑為特點(diǎn)，使細(xì)胞維持最基本的功能。講授內(nèi)容膿毒癥定義發(fā)病機(jī)制進(jìn)展膿毒癥和膿毒性休克國際處理指南（2016版）早期復(fù)蘇

1.推薦治療以及復(fù)蘇應(yīng)該立即盡早開始（BPS）。2.對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的低灌注，在開始的3h內(nèi)，給予至少30ml/Kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）3.在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）。4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如評(píng)價(jià)心功能），判斷休克的類型（BPS）。膿毒癥篩查以及質(zhì)量提高推薦醫(yī)院以及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)該為膿毒癥設(shè)立質(zhì)量提高方案，包括在急危重癥患者，高風(fēng)險(xiǎn)患者中篩選膿毒癥（BPS）診斷在不會(huì)顯著延遲啟動(dòng)抗生素治療的前提下，對(duì)于懷疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者，推薦常規(guī)在使用合理抗生素之前，進(jìn)行微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)，BPS）?？刮⑸镏委?/p>

1.在識(shí)別膿毒癥或者膿毒性休克后1h內(nèi)盡快啟動(dòng)靜脈抗生素使用（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）2.對(duì)于表現(xiàn)為膿毒癥或者膿毒性休克的患者，經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌以及潛在的真菌或者病毒，強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.一旦可以確認(rèn)微生物，同時(shí)藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或充分的臨床癥狀、體征改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)化為窄譜，針對(duì)性用藥（BPS）?？刮⑸镏委?.對(duì)于大多數(shù)的其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥，以及膿毒癥而沒有休克的患者，不要常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。8.對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥，不推薦常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。9.如果對(duì)于膿毒性休克，初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療，在之后的幾天，如果臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解，建議進(jìn)行降階梯，停止使用聯(lián)合治療。這一條適合于目標(biāo)（培養(yǎng)陽性的感染）以及經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療（BPS）?？刮⑸镏委?0.抗生素治療療程為7-10天，對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)膿毒癥以及膿毒性休克是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。11.對(duì)于以下情況，使用長時(shí)程治療是合理的：臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細(xì)胞減少癥（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。12.對(duì)于以下情況，使用短時(shí)程治療是合理的：有效感染源控制后，快速臨床緩解的腹腔或者尿路感染相關(guān)膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。液體治療1.在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善的前提下，當(dāng)持續(xù)進(jìn)行液體輸注時(shí)，推薦使用補(bǔ)液試驗(yàn)（BPS）。2.對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量置換中，推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。液體治療4.在早期復(fù)蘇階段以及隨后的容量置換階段，當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。5.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者的復(fù)蘇，和明膠相比，建議使用晶體液（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。血管活性藥物的使用1.推薦去甲腎上腺素作為首先的血管活性藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.建議可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)MAP，或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min，弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素的劑量。3.在高選擇性患者群體中，使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（例如快速型心律失常以及絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過緩低風(fēng)險(xiǎn)）（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。血管活性藥物的使用4.不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。5.在經(jīng)過充分的液體負(fù)荷以及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)的低灌注，使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.如果資源容許，所有需要血管活性藥物的患者，盡快進(jìn)行動(dòng)脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓測(cè)定（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。糖皮質(zhì)激素

1.如果充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物治療后，患者能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用靜脈氫化可的松。如果無法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）血制品1.當(dāng)血色素降至<7g/dl時(shí)，進(jìn)行RBC的輸注。但要排除以下可以解釋低血色素的原因，例如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，或者急性出血（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于沒有出血或者侵入性操作時(shí)，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。血制品4.對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<10,000/mm3

(10×109/L)同時(shí)無明顯出血征象，或者<20,000/mm3(20×109/L)同時(shí)患者存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性進(jìn)行血小板輸注。對(duì)于活動(dòng)性出血，外科手術(shù)，或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥50,000/mm3

[50×109/L]（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。免疫球蛋白

在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。血液凈化

對(duì)于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。SSC對(duì)此作出不推薦的原因包括，當(dāng)前的臨床試驗(yàn)總體來說規(guī)模小、非盲法、偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高、患者選擇不明確、所使用更多血液凈化技術(shù)千差萬別，因而需要進(jìn)一步研究?？鼓委?/p>

1.對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，不建議使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.關(guān)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素，無相關(guān)推薦。機(jī)械通氣

1.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，推薦使用體重預(yù)測(cè)的潮氣量6ml/Kg（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，推薦平臺(tái)壓的上限為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，推薦高PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。機(jī)械通氣4.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。5.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者，同時(shí)Pao2/Fio2<150，推薦使用俯臥位（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。6.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，不推薦使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。機(jī)械通氣7.對(duì)于膿毒癥相關(guān)ARDS，關(guān)于無創(chuàng)通氣無相關(guān)推薦。8.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者，同時(shí)Pao2/Fio2<150，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑要小于等于48h（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。9.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，同時(shí)無組織低灌注的證據(jù)，推薦使用保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。機(jī)械通氣10.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，同時(shí)無支氣管痙攣，不推薦使用β-2受體激動(dòng)劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。11.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。12.在成人膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭，而無ARDS的患者，建議使用低潮氣量通氣（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。機(jī)械通氣13.對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，床頭抬高30-45度，以減少反流誤吸，防止VAP的發(fā)生（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。14.對(duì)于膿毒癥患者，在計(jì)劃脫機(jī)前，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。15.對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)的情況下，使用脫機(jī)方案（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛對(duì)于膿毒癥機(jī)械通氣患者，盡量最小化連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，達(dá)到一個(gè)特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)（BPS）。血糖控制1.對(duì)于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖>180mg/dL時(shí)，啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.推薦應(yīng)該1-2h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到血糖水平以及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定，然后改為每4h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)（BPS）。血糖控制3.對(duì)于床旁獲得的毛細(xì)血管血糖解釋需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測(cè)量方法可能無法準(zhǔn)確地估計(jì)動(dòng)脈血或者血漿血糖水平（BPS）。4.如果患者有動(dòng)脈置管，建議使用血糖儀采集動(dòng)脈血，而不是毛細(xì)血管血（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。腎臟替代治療

1.對(duì)于膿毒癥患者出現(xiàn)AKI，建議使用連續(xù)性RRT或者間斷性RRT（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者中，建議使用CRRT對(duì)液體平衡進(jìn)行管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于膿毒癥患者，出現(xiàn)AKI，包括肌酐升高或者少尿，但是無其他明確的透析指證，不建議使用RRT（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。碳酸氫鈉的使用

1.對(duì)于低灌注誘導(dǎo)的乳酸酸中毒，PH≥7.15，不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。靜脈血栓預(yù)防1.對(duì)于沒有禁忌癥的患者，推薦使用肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.如果沒有低分子肝素的禁忌癥，推薦低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量0。3.無論什么時(shí)候，建議聯(lián)合使用藥物以及機(jī)械預(yù)防VTE（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。4.當(dāng)藥物預(yù)防存在禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

1.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危險(xiǎn)因素，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。2.當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指證時(shí)，建議可以使用PPI，或者H2RA（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于無消化道出血危險(xiǎn)因素的患者，不推薦預(yù)防性進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（BPS）。

營養(yǎng)

1.對(duì)于耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，推薦早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，在前7天推薦使用靜脈葡萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是早期使用腸外營養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克，可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是單獨(dú)的，快速的靜脈補(bǔ)充葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。營養(yǎng)4.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，建議早期啟動(dòng)滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，或者早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)；如果早期啟動(dòng)滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，則隨后需要根據(jù)患者的耐受性，增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。5.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，不推薦使用omega-3脂肪酸加強(qiáng)免疫（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，不建議常規(guī)檢測(cè)胃殘余量。但是對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，建議監(jiān)測(cè)胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。營養(yǎng)7.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。8.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，建議留置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。9.對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，不推薦使用靜脈補(bǔ)硒（強(qiáng)推薦