新生兒的合理用藥

新生兒藥物動力學特點第1頁/共40頁第一頁，共41頁。一吸收口服新生兒胃酸少，胃排空時間延長。腸蠕動也不規(guī)則，故口服給藥的吸收量難以估計，且吸收功能的個體差異也較大。直腸給藥雖簡便易行，但多不能達到預期的吸收效果。皮膚粘膜新生兒體表面積相對較大，皮膚角質(zhì)層薄，吸收作用強，某些外敷或滴入眼、鼻的藥物常引起嚴重反應。第2頁/共40頁第二頁，共41頁。4.肌肉注射新生兒肌肉組織少，特別是局部血流灌注不足（如缺氧、低體溫、休克）時，肌肉注射的藥物不可能有效吸收。5.靜脈給藥可直接進入血液循環(huán)，是搶救危重新生兒的可靠給藥途徑。此外靜脈給藥可調(diào)節(jié)藥物的濃度和速率而達到不同的治療目的。靜脈給藥一般不用臍血管。第3頁/共40頁第三頁，共41頁。二分布新生兒總體液和細胞外液較多，故水溶性藥物在細胞外液被稀釋，受體部位藥物濃度降低。2.

新生兒、尤其是早產(chǎn)兒脂肪含量低，因此脂溶性藥物（如地高辛）不能與之充分結(jié)合，則血中游離濃度升高。第4頁/共40頁第四頁，共41頁。3.新生兒血漿蛋白與白蛋白濃度均低，且白蛋白為胎兒蛋白，與藥物的親合力較差，因此在血藥總濃度不變的情況下，由于游離藥物量增加，而使藥物作用增強，而半衰期縮短。4.與白蛋白具有高度聯(lián)結(jié)力的藥物可與膽紅素競爭結(jié)合蛋白上的聯(lián)結(jié)點，致使游離膽紅素增多造成核黃疸。第5頁/共40頁第五頁，共41頁。

與膽紅素競爭白蛋白聯(lián)結(jié)點的藥物作用強度藥物

極強X線造影劑較強阿司匹林、消炎痛、磺胺類弱速尿、磺胺嘧啶無作用抗生素、抗組織胺藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、其它利尿劑第6頁/共40頁第六頁，共41頁。三藥物代謝1.肝臟為藥物代謝最主要的器官，藥物代謝過程包括Ⅰ期反映（氧化、還原、水解反應）和Ⅱ期反應（結(jié)合反應）。新生兒肝內(nèi)參與Ⅰ、Ⅱ期反應的酶活性均低，因此藥物在肝內(nèi)的代謝率減慢，半衰期延長，僅按公斤體重給藥亦造成藥物的蓄積作用，如氯霉素所致的“灰嬰綜合征”。2.肝臟將無活性藥物水解成活性藥物過程遲緩，不易出現(xiàn)應有的療效。肝酶O2乳酸鈉NaHCO3第7頁/共40頁第七頁，共41頁。四排泄大多數(shù)藥物最終通過腎臟排泄，新生兒腎血流量及腎小球濾過率低，均約為成人的1/3左右。使用某些經(jīng)腎臟排泄的藥物（如抗生素）后，血中藥物濃度高，且持續(xù)時間長。一周內(nèi)新生兒抗生素使用多主張12小時給藥一次，而一周后相應增至每8小時一次。第8頁/共40頁第八頁，共41頁。抗生素在新生兒的合理用藥第9頁/共40頁第九頁，共41頁。一新生兒感染的特點（一）新生兒特異性免疫及非特異性免疫功能均低下，不但易發(fā)生感染，且感染易擴散，故最好選用殺菌性抗生素。新生兒血腦屏障功能差，發(fā)生感染后易并發(fā)腦膜炎，在選用抗生素時應注意此特點。第10頁/共40頁第十頁，共41頁。（二）病原菌1.有條件時根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果選用相應的抗生素。2.病原菌不明時可依據(jù)日齡選用藥物或聯(lián)合用藥。

＜3天桿菌感染多見（如大腸桿菌），可選用抗革蘭氏陰性桿菌的藥物為主。

＞3天球菌感染多見（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌），多選用抗革蘭氏陽性球菌的藥物。第11頁/共40頁第十一頁，共41頁。二抗生素的藥物動學特點（一）

腦脊液的藥物濃度在治療新生兒化腦時，應加大劑量使用易透過血腦屏障的藥物。1.氨芐青霉素在腦脊液中的濃度為青霉素的2倍，可達血濃度的32%。2.第一代頭孢類腦脊液滲透性差，第二代的西力欣及第三代的復達新、菌必治、凱復隆滲透性好。第12頁/共40頁第十二頁，共41頁。3.氨基糖甙類一般不易透過血腦屏障。4.萬古霉素進入腦脊液的濃度為血濃度的15%。5.氯霉素、磺胺類滲透性雖好，但在新生兒慎用或不用。第13頁/共40頁第十三頁，共41頁。（二）肺組織的藥物濃度各類抗生素在肺部各組織和支氣管分泌物中的濃度存在明顯差異，這對肺部感染時藥物的療效有極大的影響。

第14頁/共40頁第十四頁，共41頁。

藥物支氣管分泌物濃度/血清濃度β-內(nèi)酰胺類、慶大霉素5~20%紅霉素、氯霉素＞50%喹諾酮類80~200%阿齊霉素50~100倍第15頁/共40頁第十五頁，共41頁。（三）抗生素的作用方式

1.

濃度依賴性氨基糖甙類和喹諾酮類的殺菌作用與藥物濃度有關(guān)，即感染部位的濃度越高作用越迅速。

2.

非濃度依賴性（時間依賴性）萬古霉素和β-內(nèi)酰胺類的濃度＞MIC時，殺菌作用均相同，應盡量爭取維持治療期間的藥物濃度＞MIC。第16頁/共40頁第十六頁，共41頁。（四）首過效應

某些抗生素如氨基糖甙類，第一次作用于細菌后再次使用間隔時間過短，反會降低細菌的藥物攝取，而療效降低。第17頁/共40頁第十七頁，共41頁。（五）抗生素使用的后續(xù)作用

1.治療反應抗生素殺滅細菌后，細菌的細胞壁發(fā)生溶解，其中部分產(chǎn)物作用于某些可產(chǎn)生細胞因子的細胞，促進炎癥介質(zhì)的釋放，從而引起膿毒癥、休克和臨床癥狀惡化。殺滅作用迅速的抗生素能減少細菌胞壁炎癥產(chǎn)物生成和治療過程中細胞因子的釋放，并使細菌釋放的內(nèi)毒素減少，從而減輕治療引起的不良反應。

第18頁/共40頁第十八頁，共41頁。2.抗生素后效應

抗生素停用后，在藥物水平低于MIC時仍然保持對細菌生長的抑制作用，稱為抗生素后效應（PAE）。各種抗生素的PAE持續(xù)時間不一，對革蘭氏陰性菌的PAE以氨基糖甙類和喹諾酮類較長。

第19頁/共40頁第十九頁，共41頁。根據(jù)濃度依賴性作用方法和PAE，氨基糖甙類每日給藥一次的療效大于相同劑量分次給藥，因為前者產(chǎn)生的峰值水平較高。此外，每日一次給藥所產(chǎn)生的谷值水平較低，引起的毒素性也較小。第20頁/共40頁第二十頁，共41頁。血管活性藥物的應用第21頁/共40頁第二十一頁，共41頁。一莨菪類藥物藥理作用：①活躍疏通循環(huán)。②興奮呼吸中樞。③降低心臟負荷，改善心肌血液循環(huán)。④抑制血栓形成。第22頁/共40頁第二十二頁，共41頁。（一）山莨菪堿（654—2）毒副作用小，較安全，為首選藥物。一般劑量每次0.3~0.5mg/kg，重者0.5~2mg/kg，

10~15分鐘靜注一次。呼吸循環(huán)好轉(zhuǎn)后，用藥間隔延長為30~60分鐘一次。第23頁/共40頁第二十三頁，共41頁。（二）阿托品副作用大，中毒劑量與有效劑量非常接近。每次0.03~0.04mg/kg，20~60分鐘靜注一次。重癥休克可10~20分鐘一次，減量方式同654-2。（三）東莨菪堿能選擇性興奮呼吸中樞，對大腦皮層有抑制作用。每次0.03~0.05mg/kg，10~15分鐘靜注一次。減量方式同654-2。第24頁/共40頁第二十四頁，共41頁。酚妥拉明（芐胺唑啉）（一）藥理作用1.解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。2.興奮心臟，加強心肌收縮力，增加心輸出量。3.類組織胺作用可刺激胃液分泌。4.增加胃腸蠕動。

常用于頑固性心衰退、RDS和中毒性腸麻痹等。第25頁/共40頁第二十五頁，共41頁。（二）劑量和用法1.0.1~0.2mg/kg+10ml葡萄糖液，15~20分鐘內(nèi)靜滴。2.按1~4ug/kg.min靜滴。本藥作用迅速，但持續(xù)時間短，10~15分鐘后可重復使用。與阿拉明（每次0.02~0.2mg/kg）合用更有增強心肌收縮、增加心排出量和改善循環(huán)的作用。第26頁/共40頁第二十六頁，共41頁。交感——腎上腺能神經(jīng)興奮劑（一）鹽酸多巴胺1.

小劑量（＜3ug/kg.min）擴張腎、腦、肺血管，增加尿量。2.

中劑量（3~10ug/kg.min）增強心肌收縮力和升高血壓。3.

大劑量（10~20ug/kg.min）增強血管收縮和升高血壓。本藥缺點為可致心肌耗氧量增加及心律失常。與堿性藥物合用失去活性。第27頁/共40頁第二十七頁，共41頁。（二）多巴酚丁胺

1.藥理作用直接作用心肌β1受體，增強心肌收縮力，增加心排出量。

2.劑量和用法2.5~10ug/kg.min持續(xù)靜脈滴注。本藥作用迅速，滴注1~2分鐘即起效，10~15分鐘達高峰，停藥后10~15分鐘作用消失。第28頁/共40頁第二十八頁，共41頁。（三）多巴胺與多巴酚丁胺1.當新生兒因心肌收縮無力導致的心衰或因窒息導致的低心輸出量時，多巴酚丁胺為一種理想的正性肌力藥物；但在非心源性休克如感染性休克時，則多巴胺可能是首選藥物。

2.多巴胺（2~3ug/kg.min）與多巴酚丁胺（3~7ug/kg.min）合用，即可擴張腎、內(nèi)臟血管，增強心肌收縮力，又不引起心率和心律的改變。第29頁/共40頁第二十九頁，共41頁。新生兒的免疫療法一新生兒感染的免疫療法（一）傳統(tǒng)的免疫療法包括粒細胞輸注、交換輸血、新鮮冷凍血漿及靜脈丙種球蛋白（IVIG）等。但由于其潛在的負作用，故臨床使用受到一定限制。今后的趨勢是使用克隆技術(shù)制備特異性抗體或把幾種抗體聯(lián)合起來使用。第30頁/共40頁第三十頁，共41頁。（二）新的免疫調(diào)節(jié)療法（細胞因子調(diào)節(jié)療法）1.細胞因子替代及補充療法①粒細胞集落刺激因子（G-CSF）主要作用于中性粒細胞系統(tǒng)，誘導外周白細胞升高，并能有效地促進粒細胞氧化代謝和趨化作用，增強殺菌能力。第31頁/共40頁第三十一頁，共41頁。②?！奘杉毎浯碳ひ蜃樱℅M—CSF）作用更廣泛，可誘導多系造血細胞增殖、分化，促進粒細胞功能的作用更強。但GM—CSF能促進炎癥反應，有引起呼吸窘迫綜合癥的危險，并且在敗血癥已經(jīng)發(fā)生后給藥無治療作用，反而會增加早期病死率，因此只提倡預防性使用GM—CSF。第32頁/共40頁第三十二頁，共41頁。③IL—3

體外實驗證明rhIL—3可協(xié)同rhIL—10非特異性刺激輔助性T細胞增殖，繼而通過分泌IL—2等刺激B細胞分泌各種免疫球蛋白，提高機體體液免疫。第33頁/共40頁第三十三頁，共41頁。2.細胞因子的中和療法①已酮可可堿（PTX）

可抑TNF基因轉(zhuǎn)錄，減少TNF生成，并減少代謝性酸中毒，壞死性小腸結(jié)腸炎、腎功衰的發(fā)生。無明顯副作用。②IL—1受體拮抗劑（IL—1Ra）通過阻斷IL—1與其受體結(jié)合來阻斷其炎性活性。對患嚴重敗血癥的成人有一定療效，可降低病死率。③抗TNF—α單克隆抗體對有感染性休克的成人，若其血漿TNF—α水平＞50pg/ml，用抗TNF—α單克隆抗體治療，則存活率可提高。第34頁/共40頁第三十四頁，共41頁。

二新生兒血液系統(tǒng)疾病的免疫療法（一）中性粒細胞減少癥的治療1.

G—CSF和GM—CSF治療Kostman綜合征（嬰兒遺傳性粒細胞缺乏癥、先天性特發(fā)性中性粒細胞減少癥、Kostman先天性粒細胞缺乏癥）：正常骨髓多能干細胞發(fā)育成熟為中性粒細胞需要包括G—CSF和GM—CSF等多種因子的調(diào)節(jié)。G—CSF療效較好，無炎性副作用，應首選。第35頁/共40頁第三十五頁，共41頁。2.IVIG治療免疫性中性粒細胞減少癥

IVIG1~3g/kg，直至中性粒細胞＞1