早產(chǎn)兒預(yù)后與出院后管理廣西

新生兒醫(yī)學(xué)進(jìn)展1970-1990:

NICU的建立和發(fā)展

Doingbetterandbetterwithsmallerandsmaller

BW:1500g1000g800g500g1990s:

NICU

技術(shù)進(jìn)步(HFV,肺表面活性物質(zhì),NO,產(chǎn)前激素)

Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter第1頁(yè)/共62頁(yè)第一頁(yè)，共63頁(yè)。澳大利亞/新西蘭資料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth第2頁(yè)/共62頁(yè)第二頁(yè)，共63頁(yè)。國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒資料（CMB）總病例數(shù):8019第3頁(yè)/共62頁(yè)第三頁(yè)，共63頁(yè)。預(yù)后GA22-25周早產(chǎn)兒成活率65%死亡率逐年降低成活后發(fā)生認(rèn)知功能障礙較腦癱明顯第4頁(yè)/共62頁(yè)第四頁(yè)，共63頁(yè)。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)超未成熟兒救治GA22周及25周：這兩個(gè)孕周已確定，22周不主張救治，25周均救治GA23周、24周為“greyzoneofviability”,給以“individualizedcare”第5頁(yè)/共62頁(yè)第五頁(yè)，共63頁(yè)。早產(chǎn)兒面臨的問(wèn)題保暖問(wèn)題呼吸系統(tǒng)喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題循環(huán)系統(tǒng)：PDA代謝問(wèn)題：血糖、水、電解質(zhì)高膽紅素血癥腦損傷感染血液系統(tǒng)問(wèn)題視覺(jué)聽覺(jué)障礙心理行為問(wèn)題：疼痛、長(zhǎng)期母子分離．．．．．．．第6頁(yè)/共62頁(yè)第六頁(yè)，共63頁(yè)。轉(zhuǎn)歸近期預(yù)后：存活、早產(chǎn)兒并發(fā)癥遠(yuǎn)期預(yù)后：

后遺癥行為問(wèn)題教育問(wèn)題生存質(zhì)量

第7頁(yè)/共62頁(yè)第七頁(yè)，共63頁(yè)。VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院后面臨的問(wèn)題再次住院常見疾病視覺(jué)聽覺(jué)問(wèn)題體格生長(zhǎng)發(fā)育遲緩營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題行為問(wèn)題后遺癥第8頁(yè)/共62頁(yè)第八頁(yè)，共63頁(yè)。晚期早產(chǎn)兒（latepreterm）34周孕周37周我國(guó)早產(chǎn)兒的主要人群美國(guó)：孕35-36周的早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的58.3%晚期早產(chǎn)兒死亡率、發(fā)病率明顯高于足月兒應(yīng)關(guān)注遠(yuǎn)期結(jié)局EscobarGJ,etal.SemPerinatol2006Amiel-TisonC,

RetardDevDisabilResRev.2002;8:281-292.第9頁(yè)/共62頁(yè)第九頁(yè)，共63頁(yè)。對(duì)較大早產(chǎn)兒的研究英國(guó)對(duì)孕周為32－35周早產(chǎn)兒的研究７歲時(shí)：三分之一的兒童存在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、書寫、算數(shù)、行為等方面的問(wèn)題第10頁(yè)/共62頁(yè)第十頁(yè)，共63頁(yè)。隨訪目的

了解發(fā)病率和死亡率了解發(fā)育偏離，決定進(jìn)一步針對(duì)和干預(yù)對(duì)新技術(shù)在NICU應(yīng)用進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估(產(chǎn)前激素，BPD預(yù)防,PS應(yīng)用，ECMO,INO治療).隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)療效評(píng)估明確成活兒健康狀況和生活質(zhì)量成年人疾病的胎兒起源胎兒?可預(yù)防嗎?早期干預(yù)第11頁(yè)/共62頁(yè)第十一頁(yè)，共63頁(yè)。VLBW/ELBW早產(chǎn)兒出院計(jì)劃出院前制定出院計(jì)劃:１對(duì)父母及照看者進(jìn)行早產(chǎn)兒護(hù)理宣教２指導(dǎo)出院后喂養(yǎng)和疾病預(yù)防３未治愈疾病出院后治療及隨訪４某些特殊患兒的隨訪計(jì)劃

第12頁(yè)/共62頁(yè)第十二頁(yè)，共63頁(yè)。出院后管理

疾病隨訪

營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)

發(fā)育監(jiān)測(cè)

疾病篩查預(yù)防接種

早期干預(yù)第13頁(yè)/共62頁(yè)第十三頁(yè)，共63頁(yè)。隨訪制定隨訪制度隨訪人員確定入選標(biāo)準(zhǔn)隨訪內(nèi)容評(píng)估方法隨訪時(shí)間第14頁(yè)/共62頁(yè)第十四頁(yè)，共63頁(yè)。人員多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成的隨訪隊(duì)伍康復(fù)科、心理科、理療科、神經(jīng)科、新生兒科、兒童保健科、護(hù)士第15頁(yè)/共62頁(yè)第十五頁(yè)，共63頁(yè)。出院計(jì)劃出院前評(píng)估出院前宣教出院后隨訪安排第16頁(yè)/共62頁(yè)第十六頁(yè)，共63頁(yè)。隨訪時(shí)間開始隨訪的時(shí)間：出院后7－10天,評(píng)估新生兒疾病恢復(fù)情況糾正年齡4個(gè)月左右:有無(wú)追趕生長(zhǎng)和需要早期干預(yù)的神經(jīng)學(xué)異常糾正年齡8~12個(gè)月，證實(shí)是否存在CP或其他神經(jīng)學(xué)異常的可能性18－24個(gè)月，可作出兒童最終生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育的預(yù)測(cè)第17頁(yè)/共62頁(yè)第十七頁(yè)，共63頁(yè)。預(yù)后與隨訪內(nèi)容第18頁(yè)/共62頁(yè)第十八頁(yè)，共63頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)問(wèn)題早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)狀況不理想CarlsonS.Nutritionofthepreterm.2005第19頁(yè)/共62頁(yè)第十九頁(yè)，共63頁(yè)。早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩定義：指新生兒出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育計(jì)量指標(biāo)小于等于相應(yīng)宮內(nèi)生長(zhǎng)速率期望值的第10百分位（生長(zhǎng)曲線的第10分位）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003

宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩ExtrauterineGrowthRetardation/Restrition,EUGR第20頁(yè)/共62頁(yè)第二十頁(yè)，共63頁(yè)。出院后喂養(yǎng)問(wèn)題

生長(zhǎng)緩慢:按校正年齡

喂養(yǎng)困難:口腔厭惡,對(duì)新事物恐懼

父母應(yīng)激/焦慮

喂養(yǎng)行為/環(huán)境

營(yíng)養(yǎng)攝入不足:BPD,SGA

其它問(wèn)題:GER,便秘,管飼喂養(yǎng)

過(guò)敏因素第21頁(yè)/共62頁(yè)第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。早產(chǎn)兒出院后配方奶較高能量

較高維生素、蛋白質(zhì)和微量元素較高鈣磷

第22頁(yè)/共62頁(yè)第二十二頁(yè)，共63頁(yè)。出院后可繼續(xù)用特殊配方奶或母乳+強(qiáng)化劑出院時(shí)有早產(chǎn)兒代謝性骨病較早出院:CGA<37周或體重

<2000g住院期間有明顯宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩個(gè)體戶評(píng)估及干預(yù)合理使用特殊配方第23頁(yè)/共62頁(yè)第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。

體格發(fā)育頭圍：最主要的指標(biāo)腦的“追趕生長(zhǎng)”發(fā)生于糾正胎齡6-12月10%的AGAVLBW和25%的SGAVLBW生后2-3歲頭圍低于正常腦生長(zhǎng)遲緩及缺乏“追趕生長(zhǎng)”可影響認(rèn)知功能第24頁(yè)/共62頁(yè)第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。嬰兒期的頭圍是腦容量的準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)

新生兒期頭圍增長(zhǎng)緩慢和缺乏后期的追趕生長(zhǎng)均可能表示存在腦損傷或預(yù)示神經(jīng)發(fā)育預(yù)后不良第25頁(yè)/共62頁(yè)第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。疾病隨訪神經(jīng)系統(tǒng)損傷支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）、呼吸暫停ROP胃食道返流貧血疝

第26頁(yè)/共62頁(yè)第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育結(jié)局主要后遺癥１腦癱２精神發(fā)育遲緩３聽覺(jué)損害４視覺(jué)損害５腦積水６癲癇輕微功能損害１認(rèn)知２語(yǔ)言３神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能４神經(jīng)行為問(wèn)題５學(xué)習(xí)問(wèn)題第27頁(yè)/共62頁(yè)第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。腦癱（CP）是早產(chǎn)兒最常見的殘疾發(fā)生率：歐洲：16個(gè)中心監(jiān)測(cè)結(jié)果1、人群中為2/1000活產(chǎn)兒2、出生體重<1500克早產(chǎn)兒是出生體重>2500克者的20-80倍DevMedChildNeurol2002;44:633–40第28頁(yè)/共62頁(yè)第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。腦癱孕周<28周：85.5/1000孕周28－31周：60.4/1000孕周32－36周：6.2/1000孕周37周：1.3/1000HagbergB,etal.ActaPaediatr2001第29頁(yè)/共62頁(yè)第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。精神發(fā)育遲緩IQ或DQ２SD頭圍３SD是危險(xiǎn)因素常伴其它殘疾第30頁(yè)/共62頁(yè)第三十頁(yè)，共63頁(yè)。有關(guān)認(rèn)知遠(yuǎn)期預(yù)后的研究227項(xiàng)：1980-2001隨訪：兒童期或青春期包括認(rèn)知的研究：15項(xiàng)包括行為的研究：16項(xiàng)

結(jié)果：1、早產(chǎn)兒認(rèn)知評(píng)分較足月兒低10，與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)

2、早產(chǎn)兒較足月兒有更多行為問(wèn)題

Bhutta,etal.JAMA2002;288:728-737第31頁(yè)/共62頁(yè)第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。隨訪內(nèi)容神經(jīng)發(fā)育暫時(shí)性神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生于40%-80%的高危新生兒表現(xiàn)為肌張力異常生后3-4月出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)預(yù)后不良第32頁(yè)/共62頁(yè)第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（NeonatalBehavioralNeurologicalAssessment，NBNA）綜合美國(guó)Brazelton新生兒行為估價(jià)評(píng)分和法國(guó)AmielTison神經(jīng)運(yùn)動(dòng)測(cè)定方法用于足月兒

第33頁(yè)/共62頁(yè)第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育Amiel-Tison神經(jīng)學(xué)評(píng)估（Amiel-Tisonneurologicassessment）

神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查方法

校正年齡>40周

主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射和姿勢(shì)反應(yīng)

發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后、反射、肌張力和姿勢(shì)異常

第34頁(yè)/共62頁(yè)第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)評(píng)估Ameil-TisonAmiel-Tison神經(jīng)發(fā)育評(píng)估：0-12月1.肌力、肌張力、姿勢(shì)2.功能區(qū),顱神經(jīng)、小腦功能、反射a)軸線位–頭、頸b)軸線位–軀干c)上肢功能d)下肢姿勢(shì)e)手眼協(xié)調(diào)f)感覺(jué)神經(jīng)功能-視聽覺(jué),語(yǔ)言第35頁(yè)/共62頁(yè)第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育全身運(yùn)動(dòng)（GeneralMovements，GMs）質(zhì)量評(píng)估GMs是最常出現(xiàn)和最復(fù)雜的一種自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式，最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒直至出生后5到6個(gè)月

發(fā)育神經(jīng)學(xué)家Prechtl提出早產(chǎn)兒、足月兒幾小嬰兒腦功能障礙評(píng)估方法

定期的GMs質(zhì)量評(píng)估可幫助臨床超早期（生后3～4個(gè)月）預(yù)測(cè)痙攣性腦癱的發(fā)生

第36頁(yè)/共62頁(yè)第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)發(fā)育嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)試：BayleyI/II我國(guó)常用CDCC：0－3歲嬰幼兒發(fā)育量表

第37頁(yè)/共62頁(yè)第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。粗大運(yùn)動(dòng)功能分類評(píng)估GrossMotorFunctionClassificationScale,GMFCS第38頁(yè)/共62頁(yè)第三十八頁(yè)，共63頁(yè)。視覺(jué)損害失明：出生體重1000克早產(chǎn)兒６％發(fā)生，主要因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病弱視、斜視、青光眼斜視與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能損害有關(guān)，出生體重1000早產(chǎn)兒30％發(fā)生弱視視覺(jué)聽覺(jué)損害常同時(shí)發(fā)生第39頁(yè)/共62頁(yè)第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。眼科問(wèn)題PVL與視覺(jué)障礙視神經(jīng)萎縮和/或皮質(zhì)視覺(jué)損傷第40頁(yè)/共62頁(yè)第四十頁(yè)，共63頁(yè)。聽覺(jué)障礙NICU高危兒發(fā)生率22.6%聽覺(jué)障礙可導(dǎo)致語(yǔ)言障礙及行為問(wèn)題聽力篩查：耳聲發(fā)射聽覺(jué)診斷檢查：腦干誘發(fā)電位第41頁(yè)/共62頁(yè)第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。耳聾發(fā)生率正常兒1/1000NICU患兒10/1000第42頁(yè)/共62頁(yè)第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)感覺(jué)障礙姿勢(shì)控制差平衡協(xié)調(diào)困難運(yùn)動(dòng)功能損害，包括精細(xì)運(yùn)動(dòng)20％存在視運(yùn)動(dòng)、視感覺(jué)功能障礙第43頁(yè)/共62頁(yè)第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)行為問(wèn)題嬰兒早期：視聽定向、狀態(tài)控制、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，早產(chǎn)兒較哭鬧，不易安慰表現(xiàn)能力、社交行為、情感等方面問(wèn)題羞澀、退縮、注意不集中、膽怯、急躁、睡眠障礙發(fā)育行為障礙KubanKC,JPediatr2009SaigalS，etal.JAMA2006第44頁(yè)/共62頁(yè)第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)肌張力與協(xié)調(diào)動(dòng)作困難多動(dòng)注意分散語(yǔ)言障礙行為障礙學(xué)習(xí)困難：閱讀、書寫、數(shù)學(xué)第45頁(yè)/共62頁(yè)第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。胃食道返流(GER)生長(zhǎng)落后嘔吐反復(fù)吸入進(jìn)食厭惡貧血返流性食管炎_進(jìn)食行為改變GER癥狀常在出院后幾周或數(shù)月后出現(xiàn),如出現(xiàn)持續(xù)喂養(yǎng)困難應(yīng)考慮第46頁(yè)/共62頁(yè)第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。胃食道返流(GER)通過(guò)改變喂養(yǎng)方式進(jìn)行干預(yù)，如喂養(yǎng)時(shí)改變體位嚴(yán)重者可喂養(yǎng)濃縮奶方或特殊配方奶上述方法無(wú)效可使用H２受體阻滯劑及促胃動(dòng)力藥

第47頁(yè)/共62頁(yè)第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。貧血早產(chǎn)兒易發(fā)生貧血出生后2月應(yīng)補(bǔ)鐵劑2-4mg/kg/d，注意監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白第48頁(yè)/共62頁(yè)第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。呼吸系統(tǒng)長(zhǎng)期氣管插管相關(guān)并發(fā)癥:聲門下狹窄,氣管軟化,聲帶麻痹,咽部肉芽腫,可影響萌牙、聽力、發(fā)音慢性肺病，肺功能異常呼吸道感染中耳炎第49頁(yè)/共62頁(yè)第四十九頁(yè)，共63頁(yè)。心肺功能VLBW/ELBW早產(chǎn)兒學(xué)齡期及成年期肺功能異常肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加BPD早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期肺功能異常HoveM,Pediatrics2015BhandariA,etal.SemiPerinat2013第50頁(yè)/共62頁(yè)第五十頁(yè)，共63頁(yè)。早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期肺功能早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高尤其在發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒但未發(fā)生BPD的早產(chǎn)兒仍然在后期發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病需要遠(yuǎn)期隨訪干預(yù)GreenoughA，HotTopicsinNeonatology2014第51頁(yè)/共62頁(yè)第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。疝腹股溝疝：易發(fā)生嵌頓臍疝第52頁(yè)/共62頁(yè)第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。代謝性骨病早產(chǎn)兒鈣磷儲(chǔ)備少出生后礦物質(zhì)攝入不足引起鈣磷缺乏危險(xiǎn)因素有：新生兒期全靜脈營(yíng)養(yǎng)﹥２周，未使用早產(chǎn)兒配方，純母乳喂養(yǎng)未添加人乳強(qiáng)化劑，使用利尿劑、激素常為亞臨床型，Ｘ線及血鈣、磷、AKP有助于診斷第53頁(yè)/共62頁(yè)第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。牙齒發(fā)育異常早產(chǎn)兒牙軸質(zhì)發(fā)育不全發(fā)生率高,VLBW為62%,LBW27%,主要因新生兒期缺鈣磷引起，另外長(zhǎng)期經(jīng)口氣管插管可引起VLBW/ELBW早產(chǎn)兒常伴出牙延遲,但一般在2歲完成第54頁(yè)/共62頁(yè)第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。再次住院早產(chǎn)兒再次住院率明顯高于足月兒主要見于極低出生體重和超低出生體重兒ELBW早產(chǎn)兒再次住院：生后第一年22－56％，生后前兩年37－68％第55頁(yè)/共62頁(yè)第五十五頁(yè)，共63頁(yè)。再次住院主要原因：呼吸系統(tǒng)疾病（三分之二）肺炎（細(xì)菌或RSV／流感病毒），氣道高反應(yīng)性引起喘息肺未成熟發(fā)育障礙免疫功能低下慢性肺?。╟hroniclungdisease,CLD）ChienYH,etal.EarlyHumDev2002第56頁(yè)/共62頁(yè)第五十六頁(yè)，共63頁(yè)。NICU和出院后的干預(yù)和幫助極為重要提供多學(xué)科評(píng)估的綜合隨訪促進(jìn)與初級(jí)保健的醫(yī)師合作提供對(duì)父母的教育轉(zhuǎn)診或與早期干預(yù)合作第57頁(yè)/共62頁(yè)第五十七頁(yè)，共63頁(yè)。

人員培訓(xùn)

嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育評(píng)估方法高危新生兒常見慢性病（CLD、GER等）處理嬰兒營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不同新生兒疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥區(qū)分