新生兒膽汁瘀積

新生兒肝炎嬰兒肝炎綜合征嬰兒肝病綜合征嬰兒膽汁淤積癥新生兒膽汁淤積癥第1頁/共34頁第一頁，共35頁。定義

是指在3月齡以內(nèi)出現(xiàn)的以血中DBil升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴肝脾腫大的疾病。TB<5mg/dL時，DB>1.0mg/dL；

或TB>5mg/dL,DB占TB的比例>20%發(fā)病率1∶5000～1∶2500。第2頁/共34頁第二頁，共35頁。膽汁淤積病因—病變部位根據(jù)膽汁淤積發(fā)生的部位分為：①膽管性，②肝細胞性，③混合型(一）、肝內(nèi)膽管疾病持續(xù)性--膽汁粘稠綜合癥、Alagille-Watwon綜合癥、Caroli病、Byler病復發(fā)性--良性復發(fā)性膽汁淤積、膽汁淤積伴淋巴水腫（二）、肝外膽管疾病先天性膽道閉鎖總膽管囊腫其他（膽結石、膽管自發(fā)性穿孔、膽管受壓）梗阻性膽汁淤積

（三）、肝細胞疾病

肝細胞性膽汁淤積

第3頁/共34頁第三頁，共35頁。肝內(nèi)膽汁淤積病因（一）、遺傳、代謝病氨基酸:酪氨酸血癥、高蛋氨酸血癥、甲羥戊酸激酶缺乏脂肪：Nicmann-Pick、Gaucher、wolman病、膽固醇酯貯積病糖：半乳糖血癥糖、果糖耐受不良、糖原累積Ⅳ型過氧物酶體?。焊?腦-腎綜合癥、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、橄欖體小腦萎縮內(nèi)分泌?。禾匕l(fā)性垂體功能低下/視中隔發(fā)育不良、甲狀腺功能低下代謝性疾?。篴1胰蛋白酶缺乏、囊性纖維變性、新生兒鐵貯積病染色體病：先天愚型、18三體其它：Rotor綜合癥、Dubin-Johnson綜合癥（二）、感染中毒

感染細菌感染：尿路感染、敗血癥、膿毒癥病毒感染：CMV、HBV、HCV、風疹、單純皰疹、腸道病毒等其它：弓形蟲、梅毒、結核病中毒：藥物、鋁、靜脈高營養(yǎng)（PNAC）（三）、特發(fā)性嬰兒肝炎第4頁/共34頁第四頁，共35頁。膽汁淤積的后果脂溶性維生素吸收障礙營養(yǎng)不良感染膽汁性肝硬化門脈高壓、腹水、出血。肝功能衰竭第5頁/共34頁第五頁，共35頁。鑒別是否膽汁淤積——臨床特征皮膚黃疸尿液深黃糞便顏色改變（淡黃、白色）第6頁/共34頁第六頁，共35頁。鑒別是否膽汁淤積—血生化特征血清總膽紅素和直接膽紅素增高，DB占TB的比例>20%。反映膽汁淤積的酶增高γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）堿性磷酸酶（AKP）5’-核苷酸酶(5’-NT)第7頁/共34頁第七頁，共35頁。TBil和DBil測定時間>2周齡（足月兒），>3周齡（早產(chǎn)兒）>3周齡（母乳喂養(yǎng)）

JPediatrGastroenterolNutr,Vol.39,No.2,August2004第8頁/共34頁第八頁，共35頁。病史在評估膽汁瘀積中的重要性黃疸發(fā)生的時間及演變（黃疸出現(xiàn)后持續(xù)、消退、增加或消退后又復升）黃疸伴隨癥狀（有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差、皮疹等）妊娠史、家族史。喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、用藥史。腸道病史—嘔吐和排便，尿色、大便顏色疾病史（尿路感染、敗血癥、病毒感染）營養(yǎng)來源過量出血第9頁/共34頁第九頁，共35頁。體查在評估膽汁瘀積中的重要性神經(jīng)系統(tǒng)（神志、情緒異常）皮膚（黃疸程度、出血點及淤斑，有無皮疹、抓痕、）營養(yǎng)評價：體重、身高、頭圍測量。五官檢查（有無特殊面容）胸部和心臟檢查（心臟雜音）腹部檢查（肝脾大小及質(zhì)地、腹水）觀察尿布（糞便顏色黃、淡黃、陶土色。深黃尿）第10頁/共34頁第十頁，共35頁。膽汁淤積需進行的檢查（初步評估）1、血生化肝功能：總膽紅素及組分、白蛋白、ALT、AST、ALP、γ-GT、TBA、總膽固醇凝血功能，血常規(guī)（PT、Hb)，血氣、血糖、血氨游離甲狀腺素、促甲狀腺素甲胎蛋白（AFP)、銅藍蛋白2、病原學檢查血、尿細菌培養(yǎng)血、尿CMV－DNATORCH、乙肝全套、梅毒血清學檢查3、遺傳代謝病篩查血氨基酸、尿有機酸等篩查。尿琥珀酸丙酮、苯丙酮酸、4-羥基苯乳酸或血、尿質(zhì)譜檢查4、腹部超聲：肝、膽、脾、胰第11頁/共34頁第十一頁，共35頁。膽汁淤積需進行的檢查（進一步評估）5、基因檢測6、持續(xù)十二指腸引流（動態(tài)觀察引流液顏色及引流液膽汁生化檢驗）7、核素肝膽顯像（評估肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有無放射性物質(zhì)）8、磁共振膽管成像（有無膽囊，膽總管、肝總管）9、肝穿刺病理學組織學檢查（有無膽管增生及門脈纖維化）第12頁/共34頁第十二頁，共35頁。膽汁淤積的鑒別診斷凡有下列臨床表現(xiàn)應警惕遺傳代謝性膽淤：(1)黃疸、肝大或脾大。(2)不明原因的暴發(fā)性肝功能衰竭。(3)黃疸伴有低血糖、血氨升高、代謝性酸中毒(4)黃疸伴有反復嘔吐、生長發(fā)育遲緩者。(5)膽汁淤積伴面部奇特者。第13頁/共34頁第十三頁，共35頁。膽汁淤積的鑒別診斷—γ-GT聯(lián)合TBA低γ-GT低TBA病例→無皮膚瘙癢→原發(fā)性膽汁酸合成酶缺陷→膽汁酸質(zhì)譜、基因診斷低γ-GT低TBA病例→有皮膚瘙癢→PFIC1或2型→基因診斷第14頁/共34頁第十四頁，共35頁。膽汁淤積的鑒別診斷—γ-GT聯(lián)合TBA高γ-GT高TBA病例⑴引流膽汁中磷脂缺乏或降低→考慮為PFIC3型→基因診斷⑵無膽汁→肝病理檢查→膽管數(shù)目減少→Alagille綜合癥→基因診斷→膽管增生、門脈纖維化→膽道閉鎖⑶伴低蛋白血癥、低血糖、血氨高、凝血機制障礙→考慮為NICCD→基因診斷血氨基酸分析第15頁/共34頁第十五頁，共35頁。膽汁淤積的鑒別診斷—γ-GT聯(lián)合TBA低γ-GT高TBA病例→考慮為PFIC1或2型、膽固醇合成障礙等疾病→基因診斷第16頁/共34頁第十六頁，共35頁。膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷臨床癥狀膽道閉鎖（1）黃疸出現(xiàn)后持續(xù)不退（2）糞便白色時間＞15d。（3）肝臟腫大≥3cm,質(zhì)中或硬者。肝內(nèi)膽汁淤積糞便黃色，經(jīng)治療黃疸消退或隨訪黃疸消失。第17頁/共34頁第十七頁，共35頁。膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷血生化指標膽道閉鎖：(1)血總膽≥7mg/dl，直膽≥4mg/dl。(2)γ-GT≥300IU/L肝內(nèi)膽汁淤積:(1)血總膽＜7mg/dl，直膽＜4mg/dl。(2)γ-GT＜

300IU/L第18頁/共34頁第十八頁，共35頁。必須優(yōu)先關注：膽道閉鎖膿毒癥或尿路感染半乳糖血癥酪氨酸血癥甲狀腺功能低下Citrin缺陷病第19頁/共34頁第十九頁，共35頁。膽道閉鎖

首先考慮的理由為：①自然病死率為100%,不治療很少能活過2歲。②亞洲國家發(fā)病率明顯高于西方國家。③及時診斷,早期手術可明顯改善預后。發(fā)病率1∶19000～1∶15000（歐美）

1∶5000（臺灣）第20頁/共34頁第二十頁，共35頁。膽道閉鎖臺灣2007—2009年較2004-2006年BA發(fā)病率下降。輪狀病毒疫苗接種的普及。嬰兒糞便顏色篩查卡。

Yi-ChunLin,MD,etal.pediatrics2012;7(2):102-107第21頁/共34頁第二十一頁，共35頁。膿毒癥或尿路感染造成膽汁淤積原因不明。非常見原因，在新生兒期必須注意。可無典型表現(xiàn)。膽汁淤積隨抗生素治療消褪。第22頁/共34頁第二十二頁，共35頁。Citrin缺陷?。∟ICCD）2001年首次在日本報道,日本發(fā)現(xiàn)51種SLC25A13基因突變。我國存在不同于日本獨特的突變，中國南方和中部地區(qū)發(fā)病率高。確診需要基因診斷。自限性疾病,可通過無乳糖、強化中鏈脂肪酸的飲食干預。肝移植治療第23頁/共34頁第二十三頁，共35頁。半乳糖血癥

在西方國家是重點關注的疾病。我國經(jīng)典型的半乳糖血癥少見，但有其他原因引起的半乳糖血癥存在。易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染,可引起腹水、溶血、生長障礙及發(fā)育遲緩。避免食用含乳糖或半乳糖的食物治療。

第24頁/共34頁第二十四頁，共35頁。酪氨酸血癥有幾種不同的酶缺陷可引起?？杀憩F(xiàn)為不同類型：爆發(fā)性肝炎、慢性肝病伴或不伴周期性發(fā)作，死亡率高。肝癌發(fā)生率較高,可伴有神經(jīng)或腎臟受累。治療措施:飲食中避免苯丙氨酸和酪氨酸。第25頁/共34頁第二十五頁，共35頁。新生兒膽汁淤積癥的治療原發(fā)病治療營養(yǎng)治療藥物治療手術治療第26頁/共34頁第二十六頁，共35頁。膽汁淤積的原發(fā)病治療針對不同病原治療感染性疾病。減輕與營養(yǎng)攝入相關的肝病和感染性疾病，避免腸外營養(yǎng)加重對肝臟的損害。第27頁/共34頁第二十七頁，共35頁。膽汁淤積的營養(yǎng)治療糖：易發(fā)生低血糖和餐后高血糖。乳糖不耐受者，選不含乳糖配方。蛋白質(zhì)：推薦量2～4g/kg.d。支鏈氨基酸配方(肝性腦病)。脂肪：選用含MCT30％一50％的配方，既可保證脂肪的供能，LCT又保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收。維生素、礦物質(zhì)和微量元素維生素A5000～25000IU／d維生素D(25—0H)400IU／d維生素E25IU／kg.d維生素K25～5mg／kg·d（維生素K1注射劑10mg每周1次口服）元素鐵6mg/kg·d鋅1mg/kg.d第28頁/共34頁第二十八頁，共35頁。膽汁淤積的藥物治療熊去氧膽酸：10～30

mg/Kg.d,口服。促肝細胞生長素：30ug/d加入10%GS100ml靜滴，1次/天，療程2～4周。激素：強的松1～2mg/Kg.d,療程4～8周。S-腺苷蛋氨酸:500~800mg/d,靜滴,1次/天，2周后改為口服維持，劑量同前。

護肝治療第29頁/共34頁第二十九頁，共35頁。膽汁淤積的手術治療ERCP和內(nèi)鏡下治療：球囊擴張內(nèi)鏡下約肌切開術和支架術。手術治療

手術指征(1)黃疽持續(xù)不退。(2)糞便白色≥7d。(3)動態(tài)十二指腸引流液無膽汁成分。(4)膽超聲示肝門纖維塊形成。(5)肝病理學檢查為膽管增生．門脈纖維化。其中(1)(2)條加(3)～(5)條中任何兩條可手術探查。肝移植第30頁/共34頁第三十頁，共35頁。總結（一）—不要輕易地診斷母乳性黃疸

任何黃疸>2周要求檢查總膽和直接膽紅素。進行完整有序評估。感染性疾病代謝性疾病遺傳性疾病其它第31頁/共34頁第三十一頁，共35頁?？偨Y（二）

早期診斷及轉(zhuǎn)院（<2個月）是最好結局的關鍵

“2周測試”戰(zhàn)略第32頁/共34頁第三十二頁，共35頁。謝謝