圍術(shù)期處理之術(shù)前停藥演示文稿

圍術(shù)期處理之術(shù)前停藥演示文稿第一頁，共三十四頁。前言

隨著我國人口老年化的加速，伴有基礎(chǔ)疾病的患者越來越多，這類患者長期服用藥物，為了提高患者在術(shù)中對麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，保障手術(shù)前后的安全性，對這些長期服藥的患者在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)該停用哪些藥？停用多久？為什么？第二頁，共三十四頁。圍手術(shù)期圍手術(shù)期（perioperativeperiod）指從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。第三頁，共三十四頁。圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理（perioperativemanagement）目的是為了病人手術(shù)順利做準(zhǔn)備并促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)。高度重視圍手術(shù)期的處理，對保證患者不安全、提高治療效果有重要意義。第四頁，共三十四頁。圍手術(shù)期處理第五頁，共三十四頁。

各系統(tǒng)停藥介紹

第六頁，共三十四頁。

一、心血管系統(tǒng)用藥第七頁，共三十四頁。

β受體阻滯劑

(1)常用：美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3)重要解釋：突然停用β受體阻滯劑會出現(xiàn)撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動過緩效應(yīng)與麻醉藥物對心血管系統(tǒng)的抑制有疊加效應(yīng)，因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。第八頁，共三十四頁。

ACEI和ARB類(1)常用：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他(2)處理：①

全麻：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用②

監(jiān)護(hù)性麻醉：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3)重要解釋：①

監(jiān)護(hù)性麻醉（monitoredanesthesiacare,MAC）是指將靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與區(qū)域麻醉相結(jié)合的一種麻醉方法②

麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時(shí)合并低血容量并于術(shù)前持續(xù)使用ACEI則調(diào)節(jié)血壓的幾個(gè)因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓,尤其接受心臟和大血管手術(shù)的患者更是如此，因此體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)及大血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用長效ACEI，避免手術(shù)及大血管手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)停用長效ACEI。③

合用ACEI/ARB及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物，且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)極易發(fā)生低血壓，因此術(shù)前應(yīng)停用ACE。第九頁，共三十四頁。鈣通道阻滯劑類

(1)常用：二羥吡啶類和非二羥吡啶類，硝苯地平、尼卡地平及其他，地爾硫卓、維拉帕米及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3)重要解釋：心肌缺血者突然停用CCB類藥可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)心率及血壓的上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征；雖然CCB類藥與吸入麻醉藥和其他術(shù)中用藥有相互作用，但術(shù)前無須停藥，麻醉及手術(shù)中注意調(diào)整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。第十頁，共三十四頁。

硝酸酯類

(1)常用：硝酸甘油、異山梨酯及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3)重要解釋：該類藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術(shù)前停藥可導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此不主張術(shù)前停藥。

利尿藥

(1)常用：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯及其他(2)處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用（注：除慢性心衰患者術(shù)晨服用一次）(3)重要解釋：這類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過度，術(shù)中尿量過多加之麻醉作用還會引起術(shù)中的有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該停用。第十一頁，共三十四頁。

復(fù)方制劑

1.常用：復(fù)方利血平、利血平2.處理：術(shù)前停藥1周，改用其他抗血壓藥物3.重要解釋：利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，可阻止腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲存，將囊泡中有升壓作用的介質(zhì)耗竭。此外復(fù)方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分，前者為血管擴(kuò)張藥，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三藥的聯(lián)合具有顯著的協(xié)同降壓作用，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或低血壓，血壓會很難用藥物提升，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第十二頁，共三十四頁。

抗心律失常藥

(1)常用：地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨(3)重要解釋：①

除胺碘酮外，一般抗心律失常要發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)一肌肉阻滯作用延長的程度均較輕，且較容易處理，因此術(shù)前不主張停藥；②

胺碘酮具有非競爭性α、β腎上腺素受體阻滯作用，同時(shí)還產(chǎn)生一種與受體阻滯無關(guān)的進(jìn)行性心動過緩的癥狀，雖然這些效應(yīng)在某些患者可能產(chǎn)生麻醉狀態(tài)下心血管功能減弱，但胺碘酮多用于治療嚴(yán)重心律失常，根據(jù)目前研究不主張術(shù)前停用。第十三頁，共三十四頁?？寡“逅?1)常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他(2)處理：除外血管手術(shù)者外，阿司匹林和氯吡格雷術(shù)前應(yīng)停用1周(3)重要解釋：①

由于抗血小板不可逆地持續(xù)抑制血小板的激活，停藥后5-7d待新生的血小板足夠多時(shí)才能發(fā)揮正常的凝血功能。②

GPIIb/IIIa拮抗劑如替羅非班（欣維寧）快速起效，快速失活，停藥24h后，血小板活性恢復(fù)至50%水平，可用于圍手術(shù)期替代波立維，術(shù)前停藥。第十四頁，共三十四頁?？鼓?1)常用：華法林、香豆素、利伐沙班及其他(2)處理：術(shù)前應(yīng)至少停用5天(3)重要解釋：①

華法令半衰期為40-60h，作用維持2-5d，故手術(shù)前4～5d停用；但對于發(fā)生血栓的高危患者，停止華法令治療時(shí)，術(shù)前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓和心肌梗死等；②

利伐沙班是一種高選擇性直接移植Xa因子的藥物，半衰期為5~13h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，至少術(shù)前停藥24h。第十五頁，共三十四頁。

他汀類藥物

(1)常用：阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁及其他(2)

處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨降甘油三酯類藥

(1)常用：貝特類、煙酸及其他(2)處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用(3)重要解釋：貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)替換下來，導(dǎo)致麻醉藥物作用加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)；煙酸具有擴(kuò)張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。第十六頁，共三十四頁。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥抗癲癇用藥

抗抑郁用藥抗焦慮用藥抗精神病藥抗帕金森用藥單胺氧化酶抑制劑藥毒麻類藥物第十七頁，共三十四頁?？拱d癇用藥

(1)常用：苯妥英鈉、卡馬西平及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)重要解釋：卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導(dǎo)劑，且長期服用對肝功能有不同程度的損害，術(shù)中易發(fā)生全麻藥蓄積，有些還能影響神經(jīng)肌肉傳遞功能，術(shù)前如果停藥，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此麻醉前需適當(dāng)調(diào)整用量，用至術(shù)晨；術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥，新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所產(chǎn)生的藥物相互作用較小，術(shù)前可繼續(xù)原藥量至手術(shù)當(dāng)日晨。第十八頁，共三十四頁。抗抑郁用藥

(1)常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)重要解釋：此類藥長期應(yīng)用可減少兒茶酚胺的儲存，因此術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可引起高熱和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)?？菇箲]用藥(1)

常用：地西泮、勞拉西泮及其他(2)

處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)

重要解釋：此類藥物突然停藥或減量過快會造成疾病反跳和戒斷綜癥狀，如失眠、焦慮、激動、震顫等，如需停藥，必須減量停藥。因此術(shù)前不主張停藥。第十九頁，共三十四頁。抗精神病藥(1)

常用：氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其他(2)

處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)

重要解釋：此類藥物長期應(yīng)用者停藥時(shí)需逐漸減量，驟然停藥可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前不主張停藥?？古两鹕盟?1)常用：左旋多巴及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)重要解釋：帕金森病的治療用藥應(yīng)持續(xù)至術(shù)晨，以減輕震顫并減少口腔分泌物術(shù)前如停用可引起癥狀顯著加重，甚至誘發(fā)神經(jīng)安定藥惡性綜合征，因此，術(shù)前不宜突然停藥，術(shù)后也應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。第二十頁，共三十四頁。單胺氧化酶抑制劑藥(1)常用：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環(huán)丙胺等(2)處理：術(shù)前至少停用2周(3)

重要解釋：單胺氧化酶是與兒茶酚胺類代謝有關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酶，通過單胺氧化酶抑制劑可以抑制這些細(xì)胞內(nèi)酶而可導(dǎo)致兒茶酚胺類遞質(zhì)在釋放池的蓄積；此外，使用單胺氧化酶抑制劑的患者在麻醉中可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重的藥物相互作用，且與阿片類合用可能發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷，因此，麻醉及手術(shù)前應(yīng)停毒麻類藥物(1)

常用：大麻、可卡因及其他(2)

處理：對各類擇期手術(shù)，均應(yīng)盡早停用(3)重要解釋：對呼吸具有抑制作用，增加氣道阻力，干擾循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，造成低血壓甚至休克發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并對腦、心和腎等全身多個(gè)器官具有危害作用。第二十一頁，共三十四頁。三、呼吸系統(tǒng)用藥

第二十二頁，共三十四頁。平喘藥(1)常用：類茶堿、吸入用激素、異丙托溴銨、沙丁胺醇及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)重要解釋：平喘藥可擴(kuò)張支氣管，降低呼吸道阻力，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細(xì)胞釋放過敏反應(yīng)介質(zhì)，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動與粘液清楚，降低血管通透性，減輕呼吸道水腫等多種作用，有利于術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理餓肺保護(hù)，因此不主張術(shù)前停藥。第二十三頁，共三十四頁。止咳祛痰藥(1)常用：復(fù)方甘草口服液、復(fù)發(fā)可待因、氨溴索、桃金娘油及其他(2)處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日肺動脈高壓用藥(1)常用：西地那非、前列環(huán)素及其他(2)處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日第二十四頁，共三十四頁。

四、消化系統(tǒng)用藥

第二十五頁，共三十四頁。抑酸、抗返流用藥(1)常用：雷尼替丁、奧美拉唑及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)重要解釋：胃內(nèi)低PH胃液，在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎和應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增大，因此術(shù)前可不停用該類藥物，尤其是3級、4級大手術(shù)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

止吐藥(1)常用：格拉司瓊、昂丹司瓊、甲氧氯普胺及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日(3)重要解釋：惡心、嘔吐的患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此術(shù)前可不停用該類藥物，尤其是誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。第二十六頁，共三十四頁。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥第二十七頁，共三十四頁。口服降糖藥(1)常用：二甲雙胍、吡格列酮、格列本脲、羅格列酮及其他(2)處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用(3)重要解釋：①

磺脲類藥物刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，患者進(jìn)食可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)停藥。半衰期長（36h）的第一代藥物，如氯磺丙脲，應(yīng)從術(shù)前1d早晨開始停藥，半衰期短（6～12h）的第二代磺脲類藥物在手術(shù)當(dāng)日停藥即可。②

二甲雙胍由于其較長的作用時(shí)間及乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是低血容量或心力衰竭者組織缺氧則出現(xiàn)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此需要在術(shù)前至少8h未用該類藥，對術(shù)前無法停用二甲雙胍的患者，圍手術(shù)期應(yīng)檢測乳酸。③

α-糖苷酶抑制劑能減少葡萄糖或脂肪的吸收，只有進(jìn)食才起效，單獨(dú)使用不引起低血糖，因此手術(shù)當(dāng)日禁食需要停用。第二十八頁，共三十四頁。

胰島素(1)常用：中性魚精蛋白鋅胰島素及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨，具體處理如下A.

術(shù)前注射中效或長效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：①

中性魚精蛋白鋅胰島素/諾和平：給予常規(guī)上午劑量的一半②

甘精胰島素注射液：給予常規(guī)上午劑量的80%③

混合胰島素：給予常規(guī)上午劑量的三分之一B.

術(shù)前注射短效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：繼續(xù)注射全量短效胰島素C.術(shù)前使用胰島素泵的患者，繼續(xù)基礎(chǔ)率使用，術(shù)中及術(shù)后泵的應(yīng)用必須根據(jù)個(gè)人情況重新設(shè)定(3)重要解釋：圍術(shù)期血糖控制與術(shù)后轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，因此術(shù)前依靠胰島素控制血糖的患者在術(shù)日晨應(yīng)監(jiān)測血糖并根據(jù)需要皮下注射胰島素，原則是維持術(shù)晨最佳血糖。第二十九頁，共三十四頁。六、婦科、泌尿系統(tǒng)用藥

腎臟用藥前列腺用藥激素類藥

口服避孕藥第三十頁，共三十四頁。婦科、泌尿系統(tǒng)用藥(1)

常用：骨化三醇、阿法骨化醇、腎臟維生素、鐵、促