鼻內(nèi)鏡下鼻竇開術(shù)圍手術(shù)期護理

中南大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院?？飘厴I(yè)大作業(yè)學(xué)習(xí)中心：重慶 專 業(yè)：護理學(xué)學(xué)生姓名：丁紅 學(xué) 號：10114510701289評定成績： 評閱教師：鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)圍手術(shù)期的護理內(nèi)容提要：目的對應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)治療慢性鼻竇炎患者的傳統(tǒng)護理及系統(tǒng)化術(shù)前術(shù)后護理、并發(fā)癥觀察及護理進行探討，預(yù)防和避免并發(fā)癥的發(fā)生，以保證治療效果，提高治愈率。方法選擇筆者所在醫(yī)院耳鼻喉科2010年8月至2011年08月實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例490例。490例隨機分為標準組和對照組，標準組245例，采用系統(tǒng)化護理，包括術(shù)前準備、制定有預(yù)見性的護理措施、術(shù)中配合和術(shù)后護理重點及措施、出院指導(dǎo)；對照組245例，采用常規(guī)護理。根據(jù)療效標準統(tǒng)計有效率及無效率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組有效率比較有顯著性差異＜0.098%，23%，與對照組比較有顯著性差異。結(jié)論隨訪非常重要。關(guān)鍵詞：慢性鼻竇炎；內(nèi)鏡手術(shù)；護理1緒言鼻內(nèi)鏡手術(shù)是近年來開展的一項新技術(shù)，它是在鼻內(nèi)鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以消除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科手術(shù)。是治療慢性鼻竇炎及鼻息肉的新方法，具有痛苦小，操作精細，觀察準確等優(yōu)點，在清除發(fā)病因素的基礎(chǔ)上重建和恢復(fù)鼻腔鼻竇的通氣和粘膜纖毛的功能，是一種符合鼻腔鼻竇生理的手術(shù)方法，把以往根治性或者破壞性手術(shù)改變?yōu)楣δ苄允中g(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的：1.拓寬鼻腔和鼻竇間的聯(lián)系空間；2.最大限度的保留正常的解剖結(jié)構(gòu)和粘膜，對局部生理功能的保護貫穿于整個治療的過程中。對于慢性鼻竇炎而言，手術(shù)只是治療的開始，術(shù)后要經(jīng)過復(fù)雜的處理過程，才能徹底治愈，單純依靠手術(shù)而不注重手術(shù)后的處理并不能獲得可靠的療效。特別是手術(shù)后的鼻竇沖洗尤其重要，它能有效地去除干痂，增加局部血液循環(huán)，促進黏液纖毛清除功能，收縮水腫組織，更加有利于鼻腔和鼻竇的充分通風(fēng)和引流，從而大大縮短至關(guān)重要。因此本研究重點探索系統(tǒng)化、標準化的鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的護理對鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果的影響。2研究設(shè)計研究類型本研究屬于病例對照研究。研究對象選擇筆者所在醫(yī)院2010年8月至2011年08月實施鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)490例。其中標準2452592319～14歲38歲289歲以上16322例采用全麻，余均采用局麻。隨機分為兩組，年齡、性別、側(cè)別無差異。納入標準：所有采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)的慢性鼻竇炎患者（含I型、II型、III型），且保守治療無效者。排除標準：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)、顱底手術(shù)、鼻腔淚囊造孔術(shù)。診斷按?？跇藴剩?997年）。（一）慢性鼻竇炎的分期依據(jù)：病史、內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT掃描（二）慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型與分期（一側(cè)別計，前后篩竇分開）型：單純型慢性鼻竇炎（經(jīng)保守治療無效1期：單鼻竇炎期：多鼻竇炎期：全鼻竇炎型：慢性鼻竇炎并鼻息肉1期：單鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉期：多鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉期：全鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉型：全鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉和/或篩竇骨質(zhì)增生研究步驟首先選擇筆者所在醫(yī)院2010年8月至2011年08月實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)所有例。隨機分為兩組：性的護理措施；術(shù)中配合和術(shù)后護理重點及措施；出院指導(dǎo)的病例245例。對照組采取常規(guī)護理：選取245例行常規(guī)護理的病例。的發(fā)生情況。用統(tǒng)計學(xué)工具計算出各種數(shù)字得出結(jié)果。翻閱文獻討論并得出結(jié)論。研究工具資料收集工具:查閱病歷資料。慢性鼻竇炎、鼻息肉療效評定標準（一鼻內(nèi)窺鏡鼻腔檢查為準）：治愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無膿性分泌物：好轉(zhuǎn)：癥狀改善，鼻內(nèi)鏡見術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物無效：臨床癥狀無改善，內(nèi)鏡見術(shù)腔連粘，竇口狹窄或閉塞，息肉形成，有膿性分泌物資料分析本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用x2檢驗和t檢驗,比較標準組和對照組之間的差異是否具有顯著性。3結(jié)果與分析一般資料4902592319～1438289歲以上163例。221。表1 一般資料項目標準組對照組x2值/t值p人數(shù)245245男性136123x2=1.38P>0.05女性109122x2=1.38P>0.059-14歲19-50歲60歲以上

1813691

2015372兩組有效率人次比較（見表2）標準組有效人數(shù)241人，對照組有效人數(shù)186人，標準組有效人數(shù)明顯高于對照組（p<0.0。表2兩組有效率比較項目例數(shù)有效人數(shù)

標準組人數(shù)245241(98%)

對照組人數(shù)245186(75%)

x2值55.10

pp<0.01兩組無效率人次比較（見表3）459（p<0.02兩組無效率比較項目例數(shù)無效人數(shù)

標準組人數(shù)2454(1.6%)

對照組人數(shù)24559(25%)

x2值55.10

pp<0.01兩組并發(fā)癥發(fā)生率人次比較（見表4）868低于對照組（p<0.0。表4兩組并發(fā)癥發(fā)生率項目例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)

標準組人數(shù)2458(3%)

對照組人數(shù)24568(27%)

x2值56.06

pp<0.014討論總結(jié)討論現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)基于對鼻竇微觀解剖的重新認識，強調(diào)手術(shù)的重點是解除鼻道竇口復(fù)合體的阻塞并盡力保護黏膜以便恢復(fù)引流[6]。所以手術(shù)達到了既精確、徹底地清除病灶又恢復(fù)功能的雙重目的[7]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對護理配合要求較高，手術(shù)室護理人員要加強學(xué)習(xí)新知識、保證各種儀器的正常運轉(zhuǎn)；在連接鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)設(shè)備時動作要輕柔，防止碰撞、跌落等損壞，鼻內(nèi)鏡導(dǎo)線和冷光源導(dǎo)線彎曲角度要＞90°，最好無角度環(huán)形彎曲直徑＞150.5%通過對兩組病例的比較分析我們可以得出：通過系統(tǒng)化、標準化的鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)圍手術(shù)期的護理，可以大大的降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥，與傳統(tǒng)護理相比提高了治療的有效率。王翠蓮［9］120的結(jié)果基本相同，可見鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期標準化護理的重要性和可行性。［10586和護理是一整套的綜合性的過程，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎的第一步，而術(shù)后的精心護理同等重要，尤其是病人出院時向患者宣教術(shù)腔定期清理的方法和必要性，以及讓患者按時復(fù)診極為重要。這對提高手術(shù)的治療果具有重要意義。這與我們研究的結(jié)果基本相同，所以有必要制定全國性的統(tǒng)一的規(guī)范化鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期的護理程序，進而提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的整體效果。術(shù)前準備及護理制定有預(yù)見性護理措施鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖具有視野清晰、病變清除徹底、損傷小、比較安全可靠的特點，但2%～17%［1］。常見并發(fā)癥有：腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷、鼻出血。另外，既往手術(shù)類型、次數(shù)、解剖標志的破壞亦可增加并發(fā)癥的機會。曾重視心身整體護理，針對不同年齡、具體心理問題做好細致的心理疏導(dǎo)：有反復(fù)多次手術(shù)史的患者，常有恐懼心理；高齡患者因自身血管彈性差或動脈硬化、精神緊張易引根據(jù)不同年齡、文化程度、性格特點等進行術(shù)前教育。不僅從手術(shù)目的、意義、安全性、如何配合手術(shù)等方面進行宣教，還通過播放內(nèi)鏡手術(shù)錄像、請有此經(jīng)歷的患者現(xiàn)身講解等，使患者易懂、易明、易接受，取得良好效果。了解病史及既往史：注意有無慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病及出血性疾病。根據(jù)全身情況、心理狀態(tài)，找出存在的護理問題，制定護理措施，進行衛(wèi)生宣教。如術(shù)前注及時監(jiān)測血壓；保證充足休息和睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。協(xié)助患者做好各項輔助檢查：注意出凝血時間和血小板數(shù)，以幫助判斷術(shù)中是否有出血傾向并及時采取對應(yīng)措施。協(xié)助進行視力、視野、眼球運動、瞳孔、眼底等檢查。7d口服廣譜抗生素及局部用皮質(zhì)激素噴鼻，1/3d使用止血劑及鼻0.5h1kU1kU輸注。呼吸氣流，易于細菌及變應(yīng)原顆粒沉積，致局部反復(fù)感染，繼而發(fā)生鼻竇內(nèi)炎性病變。為預(yù)防感染，術(shù)前除使用抗生素外，應(yīng)做好院內(nèi)防感染管理，術(shù)前進行室內(nèi)空氣消毒，并行復(fù)方3次/d.術(shù)中配合患者進入手術(shù)室后，通常具有緊張恐懼的情緒，手術(shù)護士要熱情接待，耐心解答患者的詢問，使其精神放松，消除恐懼心理。告知患者術(shù)中應(yīng)用口呼吸，不能用鼻呼吸，否則會使放入鼻中的內(nèi)鏡起霧，影響操作；術(shù)中有血流至鼻咽、口咽部時不能將血咽下，應(yīng)將其用舌頭輕輕頂在嘴邊，提示醫(yī)生將其吸出。術(shù)中密切注意脈搏、血壓、呼吸的變化，詢問患者有何不適，隨時向手術(shù)醫(yī)生反映，以便及時處理。并告知患者術(shù)中有疼痛(如眼痛、呼吸困難)等應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)生，以防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。具體為：過程，從而保證整體護理過程的連續(xù)性，有利于患者平穩(wěn)放松地渡過麻醉、手術(shù)關(guān)，對減少出血有一定意義?；颊呷∑脚P位或頭高15～30°仰臥。75%酒精消毒，鋪無菌巾，消毒巾遮蓋雙眼但不可過緊，以便觀察術(shù)中有否復(fù)視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷，使用血管收縮劑后徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT鼻道的解剖和病變情況及與手術(shù)相關(guān)的必要解剖定位參考標志。該手術(shù)以篩前、篩后動脈或蝶顎動脈出血為多見，術(shù)中須觀察出血情況。當(dāng)手術(shù)進入相關(guān)區(qū)域后，及時監(jiān)測血壓，觀察吸引瓶內(nèi)失血量，以指導(dǎo)術(shù)中補血補液并觀察有無出血情況。鼻內(nèi)鏡為精密、貴重儀器，清洗時應(yīng)避免碰撞、損壞。光導(dǎo)線應(yīng)予無角度環(huán)繞放置。各種視角內(nèi)鏡及攝像鏡頭生理鹽水沖洗后用專用紙擦拭，嚴禁接觸油污或磨擦。乙型肝2%烷、等離子或高壓滅菌后方可使用。術(shù)后護理重點及措施術(shù)后取半臥位，有利于鼻腔引流，同時可減少頭面部充血，減少出血。48?h內(nèi)逐步抽出鼻腔填塞物后,因鼻腔黏膜反彈及腫脹,常再次鼻塞不通,1%麻黃素,3次,1,傷口尚未愈合極有可能再次出血,一定要告知患者不能用力擤鼻,注意休息,不能大量活動。耳鼻咽喉手術(shù)患者,特別是鼻內(nèi)鏡術(shù)后,損傷范圍小,身影響不大,,很多患者放松警惕,痂、中鼻道粘連、上頜竇口封閉，應(yīng)促進分泌物排出及粘膜炎癥、水腫消退。根據(jù)病情不同配制相應(yīng)鼻腔沖洗液，如術(shù)側(cè)鼻腔粘膜明顯水腫者，加入具有收斂作用的藥物配制沖洗液；發(fā)生感染、膿性分泌物較多時選用呋喃西林液加慶大霉素等具有抗炎作用的沖洗液。常規(guī)沖洗為生理鹽水。出血的觀察護理：慢性鼻竇炎術(shù)后用膨脹海綿或油紗條填塞止血。因此要嚴密觀察鼻腔及口腔內(nèi)有無血性分泌物流出,有無頻繁的吞咽動作,如患者自訴有液體自咽部流下,囑一定要吐出觀察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并發(fā)癥,影響對出血量的分析、估計,造成嚴做,,塞物。鼻后有血性分泌物時,指導(dǎo)患者盡量輕輕吐出,用清潔紙巾盛取,觀察分泌物的顏色、量;若出血量多時,要及時通知醫(yī)生做進一步的處理。,,,醫(yī)用吸血海綿者較輕。本組547例凡士林紗條填塞鼻腔患者中,有8例訴頭痛嚴重;醫(yī)用吸血海綿堵塞者疼痛較輕,能夠承受,患者較容易接受,48h內(nèi)減輕疼痛的護理對策,敷,可有效地減輕疼痛;鼻前庭輕松地塞一棉球,減少冷空氣的流量減輕冷刺激,也可減輕頭痛。24～48?h拔除堵塞物后頭痛、鼻痛明顯減輕無淤血、腫脹、結(jié)膜有無充血，注意檢測視力?？山o予血管擴張劑、地塞米松、能量合劑等以利視力恢復(fù)。同時將觀察情況準確地記錄在護理病歷中。腦脊液鼻漏的觀察護理：嚴密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內(nèi)流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽，防止便秘。對老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜；對兒童采用聽音樂、講故事等分散注意力的方法，防止哭鬧及劇烈躁動。呼吸道并發(fā)癥的觀察護理：對帶麻醉插管的患者，注意及時吸引分泌物，防止誤吸；術(shù)后紗條填塞鼻腔，可引起肺氣體交換減少，故對老年或虛弱患者及時監(jiān)測血氣分析，防止高碳酸血癥或低氧血癥。觀察敷料填塞情況，防止患者因打噴嚏、咳嗽等使敷料脫出阻塞或誤入呼吸道。術(shù)后營養(yǎng)護理：術(shù)后患者由于鼻腔填塞,多有頭部脹痛,咀嚼及吞咽時疼痛加重,影響患者進食,此時可予患者鼻部冷敷,減輕其疼痛,,以滿足機體新陳代謝的需要,增強機體抵抗力,促口愈合。同時食物溫度不宜太高，以免使傷口血管擴張，增加鼻腔出血。此外，注意保持大便通暢,嚴防出現(xiàn)大便秘結(jié),否則極易導(dǎo)致大便時用力致鼻腔內(nèi)傷口出血,一旦出現(xiàn)大便秘結(jié),定要及時對癥處理,必要時行灌腸治療。囊泡生成階段的護理2周～2個月［4囊泡肉芽生成，鼻竇內(nèi)分泌物較多，易引起竇腔粘連；針對以上病變特點，必須做好以下護理：(1)減輕黏膜腫脹。局部使用類固醇及收斂藥至少半年。(2)保持竇腔引流通暢。囑患者出院后繼續(xù)行鼻腔沖洗，指導(dǎo)患者正確沖洗方法：患者取坐位，頭下方放一盛器，取低頭位，301250ml左右。(3)2周～21～213月以上，每月復(fù)查1次，直至半年。(4)加強營養(yǎng)，增強抗病能力，預(yù)防感冒和復(fù)發(fā)。(5)避免用力咳嗽或(單側(cè)鼻孔輕輕地擤或?qū)⒈翘槲肟谥型鲁龀执蟊阃〞场?6)及時清除囊泡和肉芽。出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗器，自行配制鹽水定期沖洗，以利于鼻腔鼻竇粘膜功能的恢以利出院后自行鼻腔沖洗及用藥，防止鼻腔粘連、結(jié)痂、保證中鼻道引流通暢促進分泌物排除及黏膜水腫消退。［5］，保持鼻腔鼻竇的通暢引流，有利于促使術(shù)腔黏膜盡早上皮化，并發(fā)放書面出院宣教內(nèi)容。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后要建立隨訪制度，并建立文字檔案、病歷。出院后17天1次，目的是內(nèi)鏡下清理鼻腔，觀察創(chuàng)面上皮化情況，有無息肉復(fù)發(fā)或因水腫形成的囊泡，如有囊泡及新生的肉芽式復(fù)發(fā)的小息肉及時清理，以保證術(shù)后的效果良好，避免復(fù)2212～331次，至術(shù)腔黏膜3～12［3］總之，認真做好鼻內(nèi)鏡手術(shù)前的準備和術(shù)后護理關(guān)系到手術(shù)的成功與失敗以及并發(fā)癥的發(fā)生，因此要做好這項工作。5結(jié)論與展望研究結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)采取系統(tǒng)化標準護理可以明顯提高手術(shù)后的治療效果，有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)護理的最佳選擇，值