“中華慈善獎”捐贈企業(yè)申報表

19附件4第十屆“中華慈善獎”捐贈企業(yè)申報表一、候選企業(yè)基本信息候選企業(yè)基本信息企業(yè)名稱：企業(yè)性質(zhì)：（請在相對應(yīng)的選項中劃“√”，單選）□國有及國有控股企業(yè)□民營企業(yè)□港澳臺及外資企業(yè)□其他（請注明）企業(yè)總部所在省份和城市（外資企業(yè)請?zhí)顚懫髽I(yè)總部所在國家和城市）：所屬行業(yè)：（請在對應(yīng)的選項中劃“√”，可多選）□教育□采礦業(yè)□制造業(yè)□建筑業(yè)□金融業(yè)□制造業(yè)□房地產(chǎn)業(yè)□國際組織□農(nóng)林牧漁業(yè)□批發(fā)零售業(yè)□住宿餐飲業(yè)□租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)□文化、體育和娛樂業(yè)□公共管理和社會組織□居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)□交通運輸、倉儲和郵政業(yè)□水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)□衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)□信息傳輸、計算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)□電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)□科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)員工規(guī)模：（請在相對應(yīng)的選項中劃“√”，單選）500人以下□501-1000人□1001人-2000人□2001人-5000人□5000人以上企業(yè)法人代表：法人代表工作職務(wù)：上一年度企業(yè)利潤（萬元）：企業(yè)網(wǎng)址：企業(yè)聯(lián)系人信息聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：二、企業(yè)捐贈和志愿服務(wù)信息2015年至2016年捐贈總額萬元其中：捐贈現(xiàn)金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元歷年累計捐贈總額萬元其中：捐贈現(xiàn)金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元2015年至2016年企業(yè)志愿服務(wù)人次志愿服務(wù)時間小時捐贈時間捐贈現(xiàn)金和有價證券（萬元）捐贈物資折價（萬元）接收方名稱捐贈用途或項目名稱是否減免稅憑證編號注：1.捐贈時間范圍為2015年1月1日2016年12月31日；捐贈日期格式按照此樣例：2015-11-21。2.表內(nèi)所有價值量均以人民幣計量，按標(biāo)明計量單位填寫。外幣依據(jù)當(dāng)時匯率折換成人民幣。3.捐贈用途或項目名稱：填寫其中一項即可。4.是否減免稅：請根據(jù)候選企業(yè)捐贈的實際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不詳”中選一進(jìn)行填寫。5.此表可根據(jù)需要加頁。三、企業(yè)慈善戰(zhàn)略和行為企業(yè)參與慈善事業(yè)年限年企業(yè)是否有企業(yè)社會責(zé)任部門（CSR部門）：有企業(yè)責(zé)任部門（CSR部門）沒有專屬部門，屬部門分管（請?zhí)顚懨Q）企業(yè)是否成立非公募基金會：□是（請?zhí)顚懨Q和規(guī)模）□否企業(yè)是否設(shè)立專項基金：□是（請?zhí)顚懨Q和規(guī)模）□否企業(yè)與慈善組織合作開展慈善活動簡要情況企業(yè)發(fā)揮其優(yōu)勢和特長，支持慈善活動簡要情況四、主要貢獻(xiàn)事跡及近三年內(nèi)所獲榮譽(yù)主要慈善貢獻(xiàn)及事跡（1.文字簡練、重點突出，字?jǐn)?shù)不超過2000字；2.有故事情節(jié)的需詳述；3.可從候選企業(yè)的捐贈額度、慈善專業(yè)度、持續(xù)性、員工參與度等方面介紹；4.可根據(jù)內(nèi)容自行加頁。）所獲主要榮譽(yù)（按照時間由近及遠(yuǎn)的順序填寫；如2015至今，曾獲各級政府頒發(fā)的慈善獎項，請列明所獲獎項和主辦部門）相關(guān)新聞報道鏈接（報道鏈接不超過10條，此表可根據(jù)實際情況自行加頁或另附文件。）五、推薦單位評語注：字?jǐn)?shù)控制在500字之內(nèi)。六、證明材料清單1.必須提供：企業(yè)捐贈憑證，含捐贈收據(jù)、捐贈合同、捐贈協(xié)議書（復(fù)印件或掃描件）。2.必須提供：企業(yè)照片和企業(yè)Logo。其中，企業(yè)照片不少于5張，格式為JPEG格式，單張照片大于1M；企業(yè)Logo請?zhí)峁┦噶繄D格式。3.可選提供：媒體報道、所獲榮譽(yù)、企業(yè)近年社會責(zé)任報告或可持續(xù)發(fā)展報告、慈善戰(zhàn)略規(guī)劃或慈善捐贈和活動相關(guān)文案、媒體報道材料、相關(guān)音像資料（光盤或視頻文件）等。4.證明材料應(yīng)郵寄并在線上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選企業(yè)+名稱”+“捐贈憑證”或“照片視頻”或“其他材料”命名打包上傳。七、承諾本企業(yè)自愿參加“中華慈善獎”評選，保證所提供材料真實、準(zhǔn)確。公章：日期：