抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題

抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日2主要內(nèi)容

常用抗菌藥物分類與特性抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題強(qiáng)調(diào)目前本院處方中存在的幾個(gè)問(wèn)題第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日常用抗菌藥物分類與特性第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日4抗菌藥物分類（抗生素和其他六大類）一、β-內(nèi)酰胺類

(一)青霉素類

(二)頭孢菌素類

(三)非典型β-內(nèi)酰胺類二、氨基糖苷類三、四環(huán)素類四、氯霉素五、大環(huán)內(nèi)酯類六、林可霉素類七、糖肽類八、其他抗生素九、磺胺類藥與甲氧芐啶十、氟喹諾酮類十一、硝基咪唑類十二、抗結(jié)核病藥十三、抗麻風(fēng)藥十四、抗真菌藥第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日5一.β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類

β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日6青霉素類青霉素類天然青霉素半含成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日7青霉素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌厭氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－廣譜青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。＃：氨芐西林不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；為腸球菌感染的首選用藥。抗假單孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧芐西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日8青霉素類此類藥物半衰期較短，無(wú)明顯抗生素后效應(yīng)，作用呈時(shí)間依賴性。因此，日劑量應(yīng)分次給藥。

給藥間隔太長(zhǎng)是目前此類藥物存在的問(wèn)題，特別是門診病人。

第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日9頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢替唑頭孢唑啉頭孢硫脒頭孢氨芐頭孢噻吩頭孢拉定頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢地嗪頭孢克肟第四代頭孢吡肟頭孢匹羅第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日10頭孢菌素類抗菌藥物G＋G－假單孢菌金葡菌＃腎毒性第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮，其中頭孢他啶活性最強(qiáng)＃：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：53第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日11頭孢菌素類頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。針對(duì)的是Ⅰ級(jí)切口的革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的預(yù)防。頭孢硫脒是對(duì)腸球菌有效的頭孢菌素。

頭孢呋辛是二代頭孢中應(yīng)用較好的品種，同時(shí)具有注射和口服給藥劑型，可以進(jìn)行序貫治療。注射給藥尚可用于圍手術(shù)期Ⅱ級(jí)切口的預(yù)防感染。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日12頭孢菌素類頭孢曲松對(duì)青霉素中介與耐藥的肺炎鏈球菌有效，半衰期長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)，可以一天一次給藥。頭孢地嗪是具有免疫調(diào)節(jié)作用特征的三代頭孢菌素。四代頭孢可用于產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的感染。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日13頭孢菌素安全問(wèn)題一代頭孢菌素腎毒性的問(wèn)題。頭孢類藥物對(duì)凝血系統(tǒng)的影響。部分頭孢菌素類有致出血的傾向。長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥物時(shí)可加用維生素K，預(yù)防其不良反應(yīng)的發(fā)生。含有甲基巰基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素（包括頭孢哌酮、頭孢替安、頭孢孟多等），能抑制乙醛脫氫酶的活性，與乙醇合用易引起戒酒硫樣反應(yīng)，故用藥前后一周內(nèi)不宜飲酒或者與含乙醇的藥物（如環(huán)孢素、氫化可的松等）并用。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日14非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日15氨曲南抗菌藥物G＋G－假單孢菌金葡菌＃氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－氨曲南與青霉素類和頭孢菌素類都不發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日16頭霉素類抗菌作用特點(diǎn)與二代頭孢相似，還增加了對(duì)厭氧菌的活性。耐革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的性能強(qiáng)，可用于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌感染的治療。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日17碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南不能覆蓋的微生物：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麥芽窄食單孢菌屎腸球菌肺炎支原體衣原體軍團(tuán)菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日18碳青霉烯類不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。遇到重癥感染時(shí)，考慮為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌所致，應(yīng)當(dāng)首選碳青霉烯類藥物。本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者。因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物，如有指征必須應(yīng)用時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日19β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑

酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉維酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌素單用敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒，哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日20二.氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星異帕米星依替米星覆蓋大部分的G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋的G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動(dòng)桿菌第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日21氨基糖苷類與多種抗生素有協(xié)同抗菌作用。具有抗生素后效應(yīng)，臨床療效呈濃度依賴性，副作用為時(shí)間依賴性，因此目前對(duì)此類藥物國(guó)內(nèi)外均提倡一天一次給藥。主要副作用：明顯的耳毒性、腎毒性與神經(jīng)肌肉阻滯作用。避免與具有相同副作用的藥物聯(lián)用，如利尿藥、一代頭孢、兩性霉素B、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、全麻藥及林可霉素類等。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日22三.大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素

覆蓋：G+菌軍團(tuán)菌衣原體支原體不覆蓋：G-菌葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日23大環(huán)內(nèi)酯類穿透力強(qiáng)，組織濃度高，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用。現(xiàn)在臨床主要用于敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染，特別是支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體引起的感染。新大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素對(duì)幽門螺桿菌有效，與其他藥物聯(lián)合用于胃潰瘍的治療。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日24大環(huán)內(nèi)酯類注意：此類藥物為肝藥酶抑制劑與CYP3A4的親和力，紅霉素>羅紅霉素、克拉霉素>阿奇霉素。經(jīng)CYP3A4代謝的藥物均可受到大環(huán)內(nèi)酯類的影響，特別是與治療窗窄的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)藥物治療監(jiān)測(cè)。聯(lián)用應(yīng)注意的藥物包括：阿司咪唑特非那定西沙必利卡馬西平氯氮平麥角生物堿匹莫齊特地高辛他汀類降脂藥他克莫司環(huán)孢素茶堿華法林第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日25大環(huán)內(nèi)酯類——阿奇霉素

阿齊霉素具有典型的抗菌素后效應(yīng)，因其血藥半衰期可長(zhǎng)達(dá)35～48小時(shí)，在停藥后72小時(shí)內(nèi)仍然能夠保持最小有效抑菌濃度。具有長(zhǎng)效作用，每日只需1次服藥；不必連續(xù)給藥，給藥3天停藥4天，再給藥3天。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日26四.喹諾酮類第一代：萘啶酸1964第二代：吡哌酸1979第三代：諾氟沙星（氟哌酸）1984

氧氟沙星1985

環(huán)丙沙星1988

洛美沙星1990

氟羅沙星1992

司帕沙星1993

左氧氟沙星1994

培氟沙星1997第四代：莫西沙星1999

加替沙星1999

帕珠沙星2003第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日27喹諾酮類抗菌藥物G＋G－假單孢菌衣原體支原體軍團(tuán)菌環(huán)丙沙星＋＋＋＋氧氟沙星＋＋＋＋洛美沙星-＋＋＋＋左氧氟沙星＋＋＋＋＋加替沙星＋＋＋＋＋莫西沙星＋＋＋＋＋

在我國(guó)，環(huán)丙沙星體外藥敏試驗(yàn)對(duì)大腸桿菌的耐藥率超過(guò)70%

新一代喹諾酮類藥物對(duì)非典型致病菌有肯定療效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：522.WangH（王輝）,ChenMC（陳民鈞）.DiagnMicrobiolinfectDis,2005;51:201-208.第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日28喹諾酮類

高效、廣譜、安全?？诜蘸茫m合序貫治療應(yīng)用。主要不良反應(yīng)為光敏反應(yīng)、抑制軟骨發(fā)育以及中樞神經(jīng)癥狀等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)。因此在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期和中樞神經(jīng)疾病的患者不宜使用。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日29喹諾酮類藥物相互作用與硫糖鋁合用，喹諾酮生物利用度降低

注：高價(jià)陽(yáng)離子如鎂、鋁等影響喹諾酮的吸收

與氨茶堿、咖啡因合用，后者血藥濃度升高

注：喹諾酮類藥物對(duì)肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)具有抑制作用，抑制了氨茶堿、咖啡因的代謝，使半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高。

與華法林合用，華法林抗凝作用增強(qiáng)

注：喹諾酮可將華法林從血漿蛋白結(jié)合部位置換出來(lái)，使其血中游離濃度升高。

第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日30喹諾酮類藥物使用18歲以下避免使用高齡新一代藥物（莫西沙星、加替沙星）試驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分部分藥物（氧氟沙星）適當(dāng)減量部分藥物（洛美沙星）不需調(diào)整用量第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日31五.糖肽類

萬(wàn)古霉素替考拉寧抗菌譜：全部G+菌

艱難梭菌

G-無(wú)效※主要用于革蘭陽(yáng)性菌的嚴(yán)重感染，尤其是對(duì)其他抗菌藥耐藥或療效差的耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）所致嚴(yán)重感染。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日32糖肽類——萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素具有明顯的耳、腎毒性，應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。萬(wàn)古霉素對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激性，不宜肌注，也不宜靜脈推注。靜脈滴注時(shí)應(yīng)盡量避免藥液外漏；萬(wàn)古霉素快速滴注時(shí)或之后可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，因此靜脈滴注速度不宜過(guò)快，每次滴注時(shí)間至少在1小時(shí)以上。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日33六.硝基咪唑類

第一代：甲硝唑第二代：替硝唑第三代：奧硝唑主要對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具有強(qiáng)大抗微生物活性。與乙醇合用易引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日34七.其他

林可霉素類：克林霉素

抗菌譜：革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌組織濃度高，尤其是在骨組織能夠達(dá)到較高的濃度。常用于對(duì)青霉素類過(guò)敏的革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌感染的治療。作用靶位與紅霉素相同，兩者不可聯(lián)用。不可靜推，應(yīng)用時(shí)應(yīng)限速靜滴，給藥時(shí)間至少要達(dá)1小時(shí)。

第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日35七.其他磷霉素抗菌譜：葡萄球菌屬、大腸桿菌屬、志賀菌屬有較高的抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎鏈