護理程序護理學

護理程序護理學第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第七章護理程序

護理程序(nursingprocess)是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法，是護士在護理實踐中為服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序。是護士通過一系列有目的、有計劃、有步驟的行動，對護理對象的生理、心理、社會文化及精神等多個層面進行護理服務的過程。護理程序的應用，體現(xiàn)了護理工作的科學性、專業(yè)性和獨立性，對推動護理學科的進步和發(fā)展起到了積極的作用。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述一、護理程序的概念

程序（process）是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。

護理程序是以促進和恢復護理對象的健康為目標所進行的一系列有目的,有計劃的護理步驟或行動,是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。

（考點提示：護理程序的概念。）護理程序包括五個步驟：評估、診斷、計劃、實施和評價。

（考點提示：護理程序的步驟。）

第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

圖7-1護理程序各步驟關系圖評估診斷計劃實施評價第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

1955年，美國護理學者莉迪亞·海爾（HallLH）首先描述了護理是一個程序過程，認為護理工作是“按程序進行的工作”。

1961年，奧蘭多（OrlandIJ）撰寫了《護士與病人的關系》一書，第一次使用了“護理程序”一詞，并提出了3個步驟：病人的行為、護士的反應、護理行動的有效計劃。

1967年，尤拉（YuraH）和沃斯（Walsh）完成了第一本《護理程序》教科書，確定護理程序為四個步驟，即評估、計劃、實施和評價。

1973年，美國全國護理診斷分類組在美國密蘇里州圣路易斯市舉行第一次全國護理診斷會議，正式將護理診斷納入護理程序，自此，護理程序發(fā)展為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。

1977年，美國護理學會正式發(fā)表聲明，把護理程序列為護理實踐的標準，使護理程序走向合法化。二、護理程序的發(fā)展歷史第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

20世紀80年代初期，美籍華人學者李式鸞博士來華講學，將以護理程序為中心的責任制護理（PrimaryNursing）引入我國。1994年，美籍華人學者袁劍云博士來華講學，將以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理（systematicapproachtoholisticnursingcare）引入我國，至此，全國部分醫(yī)院開始試點建設以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理的“模式病房”。1996年，根據(jù)衛(wèi)生部有關文件，全國整體護理協(xié)作網(wǎng)正式組建。2002年，袁劍云博士又到我國介紹以護理程序為基本框架的臨床路徑，進一步促進了護理程序在我國護理工作中的運用。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、護理程序的理論基礎

護理程序是在吸納許多學科理論成果的基礎上構建而成。如一般系統(tǒng)理論、人類基本需要層次論、壓力與適應理論、溝通理論及解決問題論等。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日一般系統(tǒng)理論是護理程序的基本結構框架圖7-2護理程序系統(tǒng)示意圖（經(jīng)護理后病人的健康狀態(tài)）

反饋

評估

評價

輸入

護理系統(tǒng)

輸出（病人健康狀態(tài)、護理人員狀況、醫(yī)療設施條件等）

反饋病人已達健康目標，停止護理程序病人未達到健康目標，修訂計劃，繼續(xù)護理程序診斷、計劃、實施第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日

人類基本需要層次論主要為收集和整理護理對象的健康資料、預見護理對象的需要、以及確定護理診斷的優(yōu)先順序提供理論依據(jù)。壓力與適應理論主要為幫助護士觀察和預測護理對象的生理、情緒（情感）、認知和行為反應，判斷護理對象的適應水平和適應能力，并采取措施幫助護理對象盡可能地達到成功適應提供理論依據(jù)。溝通理論可用于護理程序的各個階段，有助于護士獲取護理對象的健康資料，以及維持良好的護患關系。解決問題論指導護士確認護理對象的健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)護理程序的步驟

案例7-1：李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護理體檢：體溫39.6℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。問題思考：

1．根據(jù)上述資料，針對病人存在的健康問題列出4～5個護理診斷，并排列優(yōu)先順序。

2．就其中一項護理診斷制定護理措施，并以PIO格式記錄。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

護理程序由護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施和護理評價五個基本步驟組成（圖7-3）。它是一個持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟之間相互關聯(lián)，具有交叉運用的特性。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序

1.收集資料1.確定護理診斷1.排列護理診斷的順序1.實施方法1.收集資料

2.整理分析資料2.制定護理目標2.實施步驟2.與護理目標進行

3.記錄資料3.制定護理措施比較并做出判斷

4.書寫護理計劃3.修訂護理計劃圖7-3護理程序的基本步驟第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、護理評估護理評估（nursingassessment）是指有目的、有計劃、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析和記錄護理對象有關健康資料的過程。此步驟是護理程序的基礎。評估在與護理對象第一次見面時就已開始，直到護理對象出院或護理照顧結束時才終止，它貫穿于護理程序的全過程。評估階段包括三方面工作：收集資料、整理分析資料、記錄資料。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（一）收集資料

1．收集資料的目的（1）為作出正確的護理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護理計劃提供依據(jù)。（3）為評價護理效果提供依據(jù)。（4）為護理教學、科研積累資料。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2．資料的內容（1）一般資料（2）生活狀況及自理程度（3）護理體檢（體格檢查）（4）心理社會方面第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．資料的來源（1）護理對象本人（2）與護理對象有關的人員（3）其他健康保健人員（4）病案記錄及各種檢查報告（5）有關文獻資料

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4.資料的種類（1）主觀資料：多為護理對象的主觀感覺。是護理對象對其所經(jīng)歷、感覺、擔心以及所聽到、看到、想到的有關健康狀況的訴說。（2）客觀資料：指通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查而獲得的資料。

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5．收集資料的方法（1）交談（2）觀察（3）護理體檢（4）查閱

第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日是指將所收集到的資料進行分類、核實、篩選和分析的過程。

1．分類將資料進行分類的方法較多，目前常用的有如下幾種：（1）按馬斯洛（Maslow）的基本需要層次論分類（2）按戈登（GordonM）的11個功能性健康型態(tài)分類（3）按北美護理診斷協(xié)會（NANDA）的護理診斷分類法Ⅱ分類：分為13個領域

（二）整理分析資料第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2．核實對所收集資料中不清楚、有疑問、不確定的資料進行復查和確認，補充新資料，以保證所收集資料的真實性和準確性，

3．篩選將所收集的全部資料進行選擇，剔除對護理對象健康無意義或無關的部分，以便于將注意力集中到要解決的問題。

4．分析通過分析資料可發(fā)現(xiàn)護理對象的健康問題，作出護理診斷。常用的分析方法如：與護理對象健康時狀態(tài)作比較；與正常值作比較；注意并預測潛在性問題。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（三）記錄資料

記錄資料時應注意以下問題：

1．及時、準確、真實、客觀、全面、避免錯別字。

2．主觀資料應記錄病人的原話，并加上引號，如“我頭痛厲害，從沒像這么痛過”。

3．客觀資料應使用醫(yī)學術語，描述應清晰、簡潔、具體、確切。

4．盡量避免使用無法衡量的詞語，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴重等。

（考點提示：資料的內容、來源、種類、收集資料的方法。）

第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日列出護理診斷是護理程序的第二步。是根據(jù)收集到的資料確定護理對象健康問題的過程。（一）護理診斷的概念北美護理診斷協(xié)會（NANDA）在1990年第9次會議上提出并通過的定義為：

護理診斷（nursingdiagnosis）是關于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。二、護理診斷第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）護理診斷的分類

1．按字母順序排列法分類從1973年至1986年，由于沒有能對護理診斷的分類方案取得一致意見，決定按字母順序排列護理診斷。目前，這種分類方法主要用于護理診斷的索引。

2．按戈登（GordonM）的11個功能性健康型態(tài)分類此分類法于1982年由MarjoryGordon提出，1993年NANDA會議通過，共有11個功能型態(tài)，其分類方法見附一。按功能性健康型態(tài)分類法的優(yōu)點在于，如果護士按這11個型態(tài)進行資料的收集和組織，則較容易找到相應的護理診斷。第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．按北美護理診斷協(xié)會（NANDA）的護理診斷分類法Ⅱ分類在2000年之前，NANDA將護理診斷按照9種人類反應型態(tài)（護理診斷分類法Ⅰ）進行分類，即交換、溝通、關系、賦予價值、選擇、移動、感知、認知、感覺/情感。在2000年NANDA第14次會議上提出并討論通過了新的護理診斷分類系統(tǒng)──分類法Ⅱ，以便能更方便、準確地使用護理診斷，分類法Ⅱ共分為13個領域，每個領域下又有相應的二級分類（見資料的分類），目前所確認的155項護理診斷就分別歸類于13個領域下的各二級分類中。其分類方法見附二。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（三）護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關因素四部分組成。

1．名稱是對護理對象健康問題的概括性描述。從對護理診斷名稱的判斷上，可以將護理診斷分為三類。（1）現(xiàn)存的護理診斷：是對護理對象目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問題的描述。（2）潛在的護理診斷：是對護理對象可能出現(xiàn)的健康問題的描述。此類護理診斷雖然目前尚未出現(xiàn)，但有發(fā)生的危險因素存在。NANDA用“有……的危險進行描述。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日（3）健康的護理診斷：是對個人、家庭或社區(qū)具有保持或進一步加強健康水平潛能的描述。通常是護士在對健康人群提供護理照顧時可以用到的護理診斷。如“個人處理治療計劃有效”、“嬰幼兒有行為能力增強的潛力”、“有精神健康增強的潛力”等。此類護理診斷1994年才被NANDA認可。其應用目前仍在探索之中。

2．定義是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的解釋，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。

第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．診斷依據(jù)是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，常常是病人所具有的一組癥狀、體征、危險因素以及有關病史資料。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。（1）主要依據(jù)：指確立某一護理診斷時必須具備的依據(jù)。是護理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：指確立某一護理診斷時可能具備的依據(jù)。對護理診斷的形成有支持作用，是護理診斷成立的輔助條件。

4．相關因素是指影響個體健康狀況、致使出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素。包括病理生理、治療、情境、年齡等方面。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日【護理診斷舉例】

體溫過高：T39.8℃、P110次/分、R28次/分，皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱，疲乏、無力、頭痛、頭暈：與肺部感染有關第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）護理診斷的陳述

1．護理診斷的陳述方式護理診斷常見的陳述方式有三種。（1）三部分陳述：即PSE公式。

P—問題（problem），即護理診斷的名稱。

S—癥狀和體征（symptomsandsigns）。

E—原因（etiology），即相關因素。例如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜破潰、疼痛（S）：與手術后禁食有關（E）。三部分陳述多用于現(xiàn)存的護理診斷。當能較熟練使用時可省略其中的S部分。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（2）二部分陳述：即PE公式。例如：有便秘的危險（P）：與排便時疼痛有關（E）。二部分陳述多用于潛在的護理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有癥狀和體征S，只有護理診斷的名稱P和相關因素E。（3）一部分陳述：只有P一部分。例如：執(zhí)行治療方案有效。一部分陳述多用于健康的護理診斷。

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2．書寫護理診斷的注意事項（1）問題（P）這部分應使用NANDA認可的護理診斷名稱，所列診斷應簡明、準確、規(guī)范。（2）相關因素的陳述，應用“與……有關”來連接。但“知識缺乏”這個護理診斷例外，其陳述方式應為“知識缺乏：缺乏……方面的知識”，如“知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識”。而不正確的陳述為“知識缺乏：與胰島素自我注射的知識不足有關”；或“知識缺乏：缺乏糖尿病的知識”。

第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（3）以收集的主、客觀資料為依據(jù)，一項護理診斷只針對一個問題。

（4）所列護理診斷應是護理職責范疇內能夠予以解決或部分解決的。（5）應貫徹整體護理的原則，所列護理診斷應包含護理對象生理、心理、社會等方面現(xiàn)存的和潛在的健康問題。（6）在書寫原因時，應避免容易引起法律糾紛的陳述。

（考點提示：護理診斷的概念、組成、陳述方式。）第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（五）合作性問題──潛在并發(fā)癥

1．合作性問題的概念

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。

2．合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：××××”或簡寫為“PC：××××”。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．與潛在的護理診斷的區(qū)別臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，但并非所有的潛在并發(fā)癥都屬于合作性問題，有些可以通過護理措施得以預防或處理的，則屬于護理診斷，只有那些護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。如因肌肉骨骼不能活動可能導致的“有廢用綜合征的危險”，可通過護理措施來預防或處理，屬于護理診斷；而對于術后患者切口可能出現(xiàn)的出血，僅通過護理措施是無法預防的，則屬于合作性問題。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（六）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（見表7-1）表7-1護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別比較項目護理診斷醫(yī)療診斷適用對象個人、家庭、社區(qū)個人診斷核心對現(xiàn)存的或潛在的健康問題對現(xiàn)存的病理生理變化以及生命過程問題的反應的的一種臨床判斷一種臨床判斷。側重點疾病的反應疾病的本質決策者護理人員醫(yī)療人員職責范圍在護理職責范圍內進行在醫(yī)療職責范圍內進行數(shù)目可存在多個一種疾病只有一個變化情況隨護理對象反應的變化而改變相對穩(wěn)定第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、護理計劃

護理計劃（nursingplanning）是護理程序的第三步，是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程，即對解決護理對象的健康問題作出決策的過程。包括四個步驟：排列護理診斷的順序、制定護理目標、制定護理措施、書寫護理計劃。

第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（一）排列護理診斷的順序

1．排序方法（1）按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序

1）首優(yōu)問題：指威脅護理對象的生命，需要立即采取行動予以解決的問題。

2）中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅護理對象的生命，但給護理對象身心造成極大的痛苦，嚴重影響其健康的問題。

3）次優(yōu)問題：指護理對象在應對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題，是與此次發(fā)病關系不大，或不屬于此次發(fā)病的反應的問題。這些問題不很急迫，在安排護理工作時可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（2）按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的五個需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護理診斷的先后順序。

2．排序原則（1）優(yōu)先解決危及護理對象生命的問題。（2）按馬斯洛的需要層次理論，先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，必要時適當調整。（3）在與治療、護理原則無沖突的情況下，排序時應考慮護理對象的需求，將其希望立即解決的問題予以優(yōu)先考慮。

第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（4）在排列首優(yōu)問題時，應考慮潛在的護理診斷和合作性問題。

值得注意的是，護理診斷的先后順序并不是固定不變的，可隨著疾病的進展、病情及病人反應的變化而發(fā)生改變，當首優(yōu)問題解決后，中優(yōu)或次優(yōu)問題可以上升為“首優(yōu)問題”。同時，護理診斷的排序并不意味著只有前一個護理診斷完全解決之后，才能開始解決下一個護理診斷，在臨床工作中，護士可以同時解決幾個問題，但其護理重點和主要精力應放在解決首優(yōu)問題上。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（二）制定護理目標

護理目標是指護理人員期望護理對象在接受護理照顧后，功能、認知、行為及情感（或感覺）的變化。是護理工作的方向，也是評價護理效果的標準。

1．護理目標的陳述方式目標的陳述包括：主語、謂語、行為標準、條件狀語及時間狀語（評價時間）。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日例1：5天內

患者

借助雙拐

行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2：2小時內

患者

主訴

疼痛緩解評價時間主語謂語行為標準

第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2．護理目標的分類護理目標可分為短期目標和長期目標兩類。（1）短期目標：指在較短的時間內（一般少于7天）能夠實現(xiàn)的目標。（2）長期目標：指在相對較長的時間內（一般超過7天）才能實現(xiàn)的目標。長期目標常需通過若干個短期目標才能逐步實現(xiàn)。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．制定護理目標的注意事項（1）護理目標應針對護理診斷制定。但一個護理診斷可同時存在包括功能、認知、行為及情感（或感覺）方面的多個目標。如：護理診斷“便秘：與痔瘡導致排便疼痛有關”的目標為：①2天內患者能夠說出導致便秘的相關因素；②3天內患者學會排便時減輕疼痛的方法；③4天內患者主訴排便時疼痛減輕；④6天內患者能每1～2天排便1次。（2）護理目標的主語一定是護理對象或護理對象的一部分，而不能是護士。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（3）護理目標應在護理范疇內，通過護理措施可以達到。（4）護理目標應切實可行，在病人能力可及的范圍內。（5）一個護理目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞，否則難以評價。（6）護理目標所描述的行為標準必須具體，可觀察、可測量，避免使用含糊、不明確的詞句。（7）為了保證目標的實現(xiàn)，應讓護理對象參與目標的制定，尤其是一些與自尊、家庭和溝通有關的問題。（8）關于潛在并發(fā)癥的目標，可以這樣敘述：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）制定護理措施

護理措施是護士幫助護理對象實現(xiàn)護理目標的護理活動和具體實施方法。

1．護理措施的類型根據(jù)不同的分類方法，可將護理措施分為不同的類型。目前常用的是按措施的性質分類，即分為3類。（1）獨立性護理措施：指護士能夠獨立提出和完成的護理活動。（2）依賴性護理措施：指護士遵照醫(yī)囑實施的護理活動。（3）合作性護理措施：指護士與其他健康保健人員商議制定和完成的護理活動。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2．護理措施的內容主要包括基礎護理、病情的監(jiān)測和觀察、檢查及手術前后護理、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育等。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

3．制定護理措施的注意事項（1）護理措施應針對護理目標制定。但一個護理目標可通過多項護理措施來實現(xiàn)。（2）護理措施應與其他醫(yī)務人員的措施相一致。意見不統(tǒng)一時應相互協(xié)商，達成共識。（3）護理措施應切實可行。需考慮病人的具體情況、護理人員的數(shù)量和技術水平以及醫(yī)院的設施、設備等。（4）護理措施應明確、具體、全面，有指導性和可操作性。（5）應鼓勵護理對象參與護理措施的制定，有助于理解護理措施的意義及功能，主動地配合護理活動的實施。（6）護理措施應以科學的理論為依據(jù)。每項措施都應有科學的措施依據(jù)。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日

（四）書寫護理計劃書寫護理計劃即護理計劃成文，是指將護理診斷、護理目標、護理措施等以表格的形式記錄下來。護理計劃在病人入院時開始書寫，并隨著病人健康問題的改變而不斷修定，其記錄格式各醫(yī)院不盡相同（見本章第三節(jié)護理病案，表7-4）。

（考點提示：排列護理診斷的順序、制定護理目標、制定護理措施。）第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日四、護理實施護理實施（nursingimplementation）是護理程序的第四步，是落實護理措施，實現(xiàn)護理目標的過程。（一）實施方法

1．分管護士直接提供護理即由計劃者按計劃對所負責護理對象直接執(zhí)行護理活動。

2．與其他醫(yī)護人員合作并對分配給他人執(zhí)行的計劃，檢查評價其完成的情況。

3．教育護理對象及家屬共同參與護理活動第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）實施步驟

1．準備

2．執(zhí)行

3．記錄記錄的表格有多種，比較常用的是PIO記錄格式（見本章第三節(jié)護理病案，表7-