胸外傷外科教學(xué)

1第一節(jié)概論分類和病理生理閉合性開放性胸腹聯(lián)合傷臨床表現(xiàn)主要癥狀——胸痛其次——呼吸困難呼吸淺快，氣管支氣管內(nèi)有血液或分泌物阻塞，引起及加重缺氧和二氧化碳潴留。胸壁軟化，痰中帶血及咳血，肺爆震傷，泡沫樣血痰，胸腔大出血，大量積氣，心包出血，可使病人休克。局部體癥：胸壁挫裂傷，胸廓畸形，反常呼吸，皮下氣腫，局部壓痛，骨擦音，氣管移位。叩診：鼓音，濁音第1頁/共35頁第一頁，共36頁。2診斷：外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)。診斷性穿刺。抽出積氣積血。胸部X線。治療：鎮(zhèn)痛，固定胸廓，清創(chuàng)縫合，胸膜腔引流術(shù)，加壓包扎，保證上呼吸道通暢，吸氧，氣管切開氣管插管。剖胸探查。第2頁/共35頁第二頁，共36頁。3第二節(jié)肋骨骨折ribfracture最常見，單根或多根，一處或多處。1~3肋骨很少骨折，4~7易骨折，8~10不易骨折，11~12不易骨折。兒童，成年及老年。病因直接暴力，間接暴力。老年人。病理性骨折。病理生理骨折端向內(nèi)移位—-氣胸，血胸，皮下氣腫，血痰，咳血，出血。反常呼吸運動-連枷胸、縱隔撲動。第3頁/共35頁第三頁，共36頁。4臨床表現(xiàn)：局部疼痛，呼吸困難和循環(huán)障礙。體格檢查，局部腫脹，壓痛，骨擦感。擠壓胸廓。反常呼吸。皮下氣腫等。X線：骨折線，錯位，氣胸，血胸。前胸肋軟骨不顯示。第4頁/共35頁第四頁，共36頁。5第5頁/共35頁第五頁，共36頁。6治療1閉合性單處肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防治并發(fā)癥。2閉合性多根多處肋骨骨折：胸壁軟化范圍小，局部壓迫包扎。大塊胸壁軟化，維持呼吸，局部處理：包扎固定法，牽引固定法，內(nèi)固定法。3開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，胸膜腔引流術(shù)，應(yīng)用抗生素。第6頁/共35頁第六頁，共36頁。7第三節(jié)氣胸pneumothorax

氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。發(fā)生率僅次于肋骨骨折。病因：肺、支氣管破裂，經(jīng)胸壁穿破胸膜。分類：閉合性、開放性、張力性氣胸。第7頁/共35頁第七頁，共36頁。8第8頁/共35頁第八頁，共36頁。9

一閉合性氣胸原因：多為肋骨骨折的并發(fā)癥。肋骨斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔，形成氣胸，裂口閉合。臨床表現(xiàn)：小量30%以下，多無明顯癥狀。大量氣胸，胸悶，胸痛，氣促，氣管移向健側(cè)，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。X線：不同程度肺萎陷，胸腔積氣，有時伴少量積液。治療：小量，不需治療。大量，穿刺，胸膜腔引流術(shù)，抗生素應(yīng)用。第9頁/共35頁第九頁，共36頁。10二開放性氣胸原因：胸壁傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣自由出入?？諝獾某鋈肓颗c裂口大小關(guān)系：裂口小于氣管口徑，傷側(cè)有部分肺功能。反之，喪失呼吸功能。病理生理：1、縱隔移位，2、縱隔撲動。造成嚴(yán)重缺氧。第10頁/共35頁第十頁，共36頁。11第11頁/共35頁第十一頁，共36頁。12第12頁/共35頁第十二頁，共36頁。13臨床表現(xiàn)：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，循環(huán)障礙，以致休克。聽到吹風(fēng)音。叩診鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管移位。X線：傷肺明顯萎陷，氣胸，縱隔移位。處理急救處理：變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后抽氣減壓。吸氧，糾正休克，清創(chuàng)縫合，胸膜腔閉式引流或需要剖胸探察。閉式胸腔引流的適應(yīng)癥：1、2。方法：第13頁/共35頁第十三頁，共36頁。14第14頁/共35頁第十四頁，共36頁。15三、張力性氣胸高壓性氣胸，較大肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，與胸膜腔形成活瓣，胸膜腔壓力不斷升高，呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙，縱隔皮下氣腫。臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，煩躁，昏迷，窒息。體格檢查：傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失。X線，胸膜腔大量積氣，肺可完全萎縮，氣管和心影移向健側(cè)。抽氣后又加重。疑有支氣管斷裂，積極搶救，剖胸。第15頁/共35頁第十五頁，共36頁。16急救處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。1、2、3。正規(guī)處理：積氣最高部位放置胸腔引流，連接水封瓶，有時連接負壓吸引。應(yīng)用抗生素。3~7天閉合。漏氣停止24小時，經(jīng)X線檢查后拔管。長期漏氣或漏氣嚴(yán)重，及早剖胸探察，修補或作肺段肺葉切除。第16頁/共35頁第十六頁，共36頁。17第四節(jié)血胸Hemothorax血胸：胸部損傷引起胸膜腔出血積血來自-1肺組織裂傷出血2肋獎間血管出血或胸廓內(nèi)血管出血3心臟和大血管出血。血胸發(fā)生后，內(nèi)出血，肺萎陷，縱隔移位。積血一般不凝固，若短期內(nèi)大量出血，可凝固成血塊。易感染，形成膿胸。第17頁/共35頁第十七頁，共36頁。18臨床表現(xiàn)：小量（成人0.5L以下），可無明顯癥狀，胸部X線示肋膈竇消失。中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上），尤其急性出血，可出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣促等休克征象，及胸腔積液征象：肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。合并氣胸有液平面，若穿刺出血液，可明確診斷。

第18頁/共35頁第十八頁，共36頁。19征象提示進行性出血：1P、BP，2經(jīng)輸血下列補液后，BP不回升或升高后又迅速下降，3Hb,RBC,Hct等重復(fù)測定，持續(xù)降低，4胸膜腔穿出不凝血，X線示陰影持續(xù)增大，5閉式胸膜腔引流后，引流血量連續(xù)3小時，每小時超過200毫升。血胸并發(fā)感染，寒戰(zhàn)，高熱，WBC計數(shù)升高。胸腔穿出血液涂片及細菌培養(yǎng)。第19頁/共35頁第十九頁，共36頁。20第20頁/共35頁第二十頁，共36頁。21治療：1非進行性血胸小量血胸，不需穿刺。若積血較多，胸膜腔穿刺，腔內(nèi)注入抗生素。行閉式胸膜腔引流術(shù)。

2進行性出血防治低血容量休克，及時剖胸探察?？p扎止血，縫合止血，部分肺切除或肺葉切除術(shù)。

3凝固行血胸數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染和機化。對機化血塊，傷情穩(wěn)定后早期進行血塊和纖維組織剝除術(shù)。并發(fā)感染，按膿胸處理。第21頁/共35頁第二十一頁，共36頁。22膿胸Empyema膿胸：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類：急性和慢性化膿性、結(jié)核性、和特異病原性膿胸全膿胸和限局性膿胸。病因和病理：致病菌多來自肺內(nèi)感染灶。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。現(xiàn)葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌增多。，此外還有大腸桿菌，綠膿桿菌，腐敗性膿胸。第22頁/共35頁第二十二頁，共36頁。23致病菌進入胸膜腔的途徑：1直接侵入污染，2經(jīng)淋巴途徑，3血源性播散。臨床急性期：胸水大量滲出。早期膿液稀薄，含白細胞和纖維蛋白漿液性------膿細胞和纖維蛋白增多，轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積-----纖維素層不斷增厚，肺膨脹受限。第23頁/共35頁第二十三頁，共36頁。24慢性期：肉芽形成，纖維蛋白沉著機化，在壁臟層胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。內(nèi)有膿液沉淀物和肉芽組織。肺組織受縛，胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸受限。第24頁/共35頁第二十四頁，共36頁。25全膿胸包裹性膿胸多房性膿胸膿氣胸自潰性膿胸外穿性膿胸臨床無明顯時間界限。第25頁/共35頁第二十五頁，共36頁。26第一節(jié)急性膿胸臨床表現(xiàn)和診斷：癥狀高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，積膿多者可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。體檢患側(cè)語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。第26頁/共35頁第二十六頁，共36頁。27X線：大片致密陰影?？v隔向健側(cè)移位，斜形弧線形陰影，可有氣液平。超聲：范圍、定位，有助于穿刺。穿刺抽出膿液，可診斷。觀察膿液性狀，質(zhì)地，味道。涂片，培養(yǎng)，藥敏。第27頁/共35頁第二十七頁，共36頁。28第28頁/共35頁第二十八頁，共36頁。29治療原則：1、根據(jù)藥敏，選用有效抗生素。2、徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。3、支持治療。排膿的方法：反復(fù)穿刺，注入抗生素。胸膜腔閉式引流。閉式引流術(shù)的方法：一、經(jīng)肋間插管法，二、經(jīng)肋床插管法。第29頁/共35頁第二十九頁，共36頁。30第二節(jié)慢性膿胸病因：1、未及時治療，2、處理不當(dāng)，3、膿腔內(nèi)有異物存留，4、瘺未及時處理，或臨近感染灶反復(fù)感染，5、有特殊病原菌存在。特征是臟壁層胸膜纖維性增厚。嚴(yán)重影響肺功能。部分病人有杵狀指（趾）。第30頁/共35頁第三十頁，共36頁。31臨床表現(xiàn)和診斷：慢性全身中毒癥狀長期低熱，食欲減退，消瘦，貧血，低蛋白血癥等。有時有氣促、咳嗽、咳膿痰。體檢、X線檢查。穿刺，培養(yǎng)。膿腔造影或瘺管造影，現(xiàn)有CT檢查可明確膿腔范圍。第31頁/共35頁第三十一頁，共36頁。32第32頁/共35頁第三十二頁，共36頁。33治療原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良，2、消滅致病原因和膿腔，3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。手術(shù)方法：1、改進引流，2、胸膜纖維板剝脫術(shù)，3、胸廓成形術(shù)，4、胸膜肺切除術(shù)。第33頁/共35頁第三十三頁，共36頁。34第34頁/共35頁第三十四頁，共36頁。35感謝您的觀看！第35頁/共35頁第三十五頁，共36頁。內(nèi)容總結(jié)