惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病演示文稿

惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病演示文稿第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。優(yōu)選惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞性疾病第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。流行病學(xué)現(xiàn)狀惡性腫瘤深靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的發(fā)生率約為10％~30％新發(fā)VTE中，腫瘤所占比例可達(dá)15％~20％活動(dòng)性惡性腫瘤發(fā)生VTE的危險(xiǎn)將提高4~6倍腫瘤患者在腋下和鎖骨下靜脈留置靜脈導(dǎo)管則血栓形成的危險(xiǎn)性增加腫瘤患者術(shù)后VTE形成幾率比同樣手術(shù)的非腫瘤患者約高2倍——2006年首版NCCN指南、2007年ASCO與題討論、2009年JCO與輯第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機(jī)制肺栓塞（PE）第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)病機(jī)制第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)病機(jī)制第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。發(fā)病機(jī)制第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺栓塞的來(lái)源第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無(wú)癥狀、體征

第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。遠(yuǎn)端近端DVT遠(yuǎn)端DVT-腓靜脈型多無(wú)臨床癥狀，有癥狀者40%-50%發(fā)生近端延展近端DVT（腘靜脈或以上）可有患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中40%~50%發(fā)生PE第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)狀血栓形成機(jī)制肺栓塞（PE）第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥通氣受限表面活性物質(zhì)減少肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓血管阻力增加急性右心衰心輸出量下降肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少心率加快血壓下降第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危

+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治療

－ － +

低危

(<1%)－ － － 早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診呼吸困難80％胸痛52％胸骨下疼痛12%咳嗽20％咯血11％暈厥19％體征確診呼吸加快70％心動(dòng)過(guò)速26％DVT體征26％發(fā)熱7％面色蒼白11％任何相關(guān)的臨床癥狀、體征和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查都不能排除和診斷PE，但應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞對(duì)于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺栓塞臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)心臟超聲肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（PAA）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）肺栓塞診斷方法第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。

（一）D－二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體<500ug/L可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。

對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%直接征象：靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)間接征象:下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷（2）靜脈加壓超聲（CUS）檢查第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。（3）超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測(cè)有無(wú)右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。（4）通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)

具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時(shí)PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ诙?yè)，共四十九頁(yè)。

可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段

（5）CT第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。（6）肺動(dòng)脈造影（PAA）第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。（7）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽(yáng)性可確診PTE間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門(mén)的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢否 是

超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ú话榈脱獕夯蛐菘耍?/p>

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)MDCT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因

無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺栓塞(PE)治療第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療容栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。PE治療：溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)

對(duì)于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。(IIIB)第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。溶栓指針?lè)嗡ㄈl(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者休克或低血壓（收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg且持續(xù)15分鐘以上）者右心功能不全第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h

維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。栓治療有效的主要指標(biāo)（1）癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，或l至3波挫折，粗頓消失；胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置多加深，也可直立或不變；(5)胸部線平片顯示，肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多，肺血分布不勻改善；(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：室間隔左移減輕；右心房室內(nèi)徑變小；右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善；測(cè)定的肺動(dòng)脈壓下降；三尖瓣反流減輕。

最明確的溶栓療效評(píng)價(jià)指標(biāo)是核素肺灌注顯像、螺旋電子束及肺動(dòng)脈造影。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。溶栓治療監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），低于正常值2倍，開(kāi)始抗凝治療第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。初始抗凝治療目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓PE治療：抗凝治療第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）PE抗凝治療第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林

注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。普通肝素抗凝治療方法普通肝素:靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量