2023年紅塔醫(yī)院醫(yī)療安全百日競賽

關(guān)于開展“醫(yī)療安全百日行”活動的告知各科室：為了保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，經(jīng)醫(yī)院研究決定,于2023年９月１0日至2０2３年12月20在全院開展“醫(yī)療安全百日行”活動，現(xiàn)將“附:1、“醫(yī)療安全百日行”活動實(shí)行方案２、“醫(yī)療安全百日行”活動檢查表（醫(yī)療組）3、“醫(yī)療安全百日行”活動檢查表(護(hù)理組）九月八日附件１宜興市紅塔醫(yī)院“醫(yī)療安全百日行”活動實(shí)行方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提高我院在醫(yī)療市場中的競爭能力,特制定“醫(yī)療安全百日行”活動實(shí)行方案,以求對的有效地實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。指導(dǎo)思想(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,涉及門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的平常工作,實(shí)行動態(tài)監(jiān)控并與科室目的責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的貫徹。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。(三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到對的的診療方案中。（四)、“醫(yī)療安全百日行”活動相關(guān)部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門整改，并制定全面的干預(yù)措施。二、目的通過本次”醫(yī)療安全百日競賽”活動,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?保證醫(yī)療質(zhì)量與安全,減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平,管理水平,不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限互相制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)成法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量邁上一個新臺階。時間安排本次活動從2０23年9月１０日起正式實(shí)行至２０23年1２月2組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立“醫(yī)療安全百日競賽”活動領(lǐng)導(dǎo)小組:組長：鄭耀余副組長：吳小南衛(wèi)正培熊劍活動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室及考評組組長：零勇勝副組長：沈希梅施建琴成員：陳佳、各臨床醫(yī)技科室主任及護(hù)士長辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科,負(fù)責(zé)活動的具體實(shí)行。五、考核內(nèi)容本次”醫(yī)療安全百日行”活動涉及門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:（一）門診醫(yī)技科室1、醫(yī)技：(1）、各檢查項目應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出檢查報告，對于某些特殊檢查或急診項目檢查報告，必須有注明準(zhǔn)確時間,并及時發(fā)至臨床科室。（2）、貫徹醫(yī)技報告審核制度，嚴(yán)禁報告單審核人早署名或別人仿署名(3）、臨床科室反映報告結(jié)果有疑問時，相關(guān)科室應(yīng)及時了解情況,做好分析記錄并復(fù)查（4）、醫(yī)技科未檢查而憑主觀臆斷填寫報告單(5)、藥房人員不得擅自對外賒藥、借藥、換藥,特殊情況需經(jīng)科主任審批批準(zhǔn)（６)、司藥人員必須對的調(diào)配處方2、首診醫(yī)師：（ｌ)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史具體，物理檢查認(rèn)真,擬定初步診斷，做出恰當(dāng)解決,同時按病歷規(guī)定書寫門診、急診病歷。b．建議?？崎T診就診。ｃ.收住院。(2)、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：ａ．建議專科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院;b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診,接診醫(yī)師應(yīng):ａ.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（４）、當(dāng)患者需入院診治時,應(yīng)由開具入院告知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。（二)、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)(１）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步解決。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完畢病歷書寫。(３）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（４)、按規(guī)定期間完畢病歷書寫(入院記錄普通病人24小時內(nèi),病危病重病人當(dāng)班完畢，初次病程記錄8小時內(nèi)完畢)。２、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2)、未確診者,做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者,必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診,確診者按診療計劃實(shí)行，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇:ａ制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用;②用藥后注意觀測療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀測藥物的不良作用，注意藥物間的互相作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2)、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級審批;②.按手術(shù)常規(guī)操作;③按診療常規(guī)做好術(shù)后解決。（3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸:（1）、治愈——出院,?？崎T診隨訪。（2)、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。(3)、未愈——患者規(guī)定出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（４)、死亡——24小時內(nèi)完畢死亡記錄,l周內(nèi)完畢死亡病例討論并及時上交病案。（三)出院1、治愈者由經(jīng)治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師報告后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項,并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注:１、根據(jù)病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，天天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危告知單送交醫(yī)務(wù)部;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)部；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)部。六、考核方法和獎懲制度１、考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由“醫(yī)療安全百日競賽”活動辦公室組織考評組對考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,一般每月對每個醫(yī)療組考核1-2次。2.分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響限度,對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的貫徹情況，按合格(√）、輕度缺陷(1）、中度缺陷(2）、重度缺陷（×)分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。3.醫(yī)保、農(nóng)合病人住院嚴(yán)格按照各醫(yī)保及農(nóng)合政策執(zhí)行。按醫(yī)?？葡掳l(fā)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行考核4．各科應(yīng)針對本科室存在的醫(yī)療安全隱患進(jìn)行認(rèn)真的討論，提出整改意見,于２023年9５．活動結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),寫出總結(jié)意見上交醫(yī)務(wù)部。具體評分規(guī)定如下：①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為10０分，如檢查的各項所得總分大于8５分為合格。②各質(zhì)控點(diǎn)(考核中每單項)檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥85％者為合格，70%～79%為輕度缺陷,60％～69%為中度缺陷,<6０%為重度缺陷。舉例說明:如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分,而實(shí)得分為4分,則該質(zhì)控點(diǎn)得分4/6=６7％，定為中度缺陷。３、醫(yī)務(wù)部每月對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況記錄分析一次。科室考核分值將作為年終評先評優(yōu)的依據(jù)。４、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對負(fù)責(zé)人進(jìn)行行政處罰等解決。附:宜興市紅塔醫(yī)院“醫(yī)療安全百日行”活動(醫(yī)療組及護(hù)理組）檢查表科室檢查日期檢查者考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號經(jīng)管醫(yī)師扣分情況合格輕中重1．規(guī)定的時間內(nèi)發(fā)出檢查報告,對于某些特殊檢查或急診項目檢查報告，必須有注明準(zhǔn)確時間,并及時發(fā)至臨床科室1不合規(guī)定每次扣0.２分，扣款２0元醫(yī)技部分6分2．送標(biāo)本、申請單要嚴(yán)格交接手續(xù)１不合規(guī)定每次扣0．2分,扣款２0元３．臨床科室反映報告結(jié)果有疑問時，相關(guān)科室應(yīng)及時了解情況，做好分析記錄并復(fù)1不合規(guī)定每次扣0.2分，扣款20元4.醫(yī)技科不得未檢查而憑主觀臆斷填寫報告單1不合規(guī)定每次扣1分，扣款300元5.藥房人員不得擅自對外賒藥、借藥、換藥，特殊情況需經(jīng)科主任審批批準(zhǔn)１不合規(guī)定每次扣0.5分,扣款５０元6．司藥人員必須對的調(diào)配處方1不合規(guī)定每次扣0.2分,扣款20元門診醫(yī)療部分14分7.門診病歷:首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得漏掉。5主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每漏掉一項扣１分，書寫不規(guī)范每處扣0.2分,扣款20元8.有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請單書寫是否規(guī)范。1.5一項不合規(guī)定扣０.5分,扣款10元９．有初步診斷０.５缺診斷扣0.５分,扣款２0元１0.具體藥物在門診病歷中記載1無記載扣1分,扣款20元11.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用合理2一項不合規(guī)定扣0．5分,扣款50元12．處方書寫合格１一處不合規(guī)定扣0.2分,扣款10元１3.醫(yī)師署名１病歷、處方、申請單無醫(yī)師署名或不規(guī)范扣1分,扣款20元1４.第二次就診診斷未明確者應(yīng)a．建議?？凭驮\ｂ．請上級醫(yī)師會診ｃ.收住院1不合規(guī)定扣１分，扣款5０元1５.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)１不合規(guī)定扣1分，扣款100元16．按專科收治病人17.按病情需要，注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)（門診部負(fù)責(zé)貫徹）病房醫(yī)療部分8０分入院２4小時內(nèi)２6分18．病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步解決3不合規(guī)定扣3分,扣款20元19.24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）審核意見３不合規(guī)定扣3分,扣款20元20.急危重病人即刻解決并向上級醫(yī)師報告3不合規(guī)定扣3分，扣款20元21．疑難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診2不合規(guī)定扣2分，扣款100元22．按規(guī)定期間完畢病歷書寫(入院記錄普通病人２4小時內(nèi),病危病重病人當(dāng)班完畢，初次病程記錄8小時內(nèi)完畢)3不合規(guī)定扣3分,每項扣款20元23.病歷書寫完整規(guī)范,不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確,現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、署名不得缺漏１0每缺漏一項扣1分，扣款20元24.病歷書寫用詞規(guī)范，筆跡清楚,每頁涂改3處以上應(yīng)重寫2每涂改一處扣0．1分，扣款5元入院三天內(nèi)23分25.確診者按診療計劃進(jìn)行２不合規(guī)定扣２分,扣款50元26.未確診者做進(jìn)一步檢查2不合規(guī)定扣２分,扣款２0元27.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合規(guī)定扣2分，扣款5０元28.入院３天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄1不合規(guī)定扣1分,扣款２0元29．查房內(nèi)容詳實(shí)3不合規(guī)定扣3分，扣款2０元3０.入院3天內(nèi)每日有病程記錄２不合規(guī)定扣２分,扣款20元31.危重病人診治解決隨時有病程記錄2每缺一次扣1分,扣款20元32.重大解決措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣0．5分,扣款50元３3.重要用藥及更改應(yīng)有病程記錄2每缺一次扣0.5分，扣款20元34.2４小時內(nèi)完畢血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完畢肝、腎功能,胸透和其它所需的專科檢查3每缺一次扣1分，扣款10元３5.其它相關(guān)檢查是否完畢及準(zhǔn)時報告；各項申請單書寫對的；異常結(jié)果有分析及解決意見2一項不合規(guī)定扣0.2分，扣款20元入院三天以上16分36.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外或遠(yuǎn)程會診2一項不合規(guī)定扣1分,扣款50元３７.會診意見應(yīng)在征得科主任或主治及以上醫(yī)師批準(zhǔn)后執(zhí)行2不合規(guī)定扣２分，扣款20元３8.特殊檢查結(jié)果及異常檢查報告單有分析及解決意見2每缺漏一項扣0.２分,扣款20元39．住院過程中按規(guī)定期間及規(guī)定完畢下列各項醫(yī)療文獻(xiàn)書寫(病?；颊咛焯煊胁〕逃涗?術(shù)前小結(jié),術(shù)后記錄,麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后３天病情觀測記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄,交班記錄,接班記錄，階段小結(jié)，輸血批準(zhǔn)書及各種診療措施征求家屬意見記錄,特殊治療記錄,出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）1０每缺漏一項扣1分，扣款20元治療措施14分４０．制定專科用藥規(guī)范并執(zhí)行2一處不合規(guī)定扣１分，扣款２0元41.根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案2一次不合規(guī)定扣0.5分，扣款20元4２.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理2一處不合規(guī)定扣0．５分,扣款５0元43.抗生素的應(yīng)用、防止應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合規(guī)定扣１分，扣款50元4４.按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論,手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作。2一處不合規(guī)定扣1分,扣款２0元45.特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對象，治療前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)２一處不合規(guī)定扣1分，扣款2０元轉(zhuǎn)歸1分４6．治愈者由經(jīng)治醫(yī)師批準(zhǔn)出院1不合規(guī)定扣1分,扣款２0元47．未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院48.緩解、好轉(zhuǎn)者由主治及以上醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療合計100注:1、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者,須進(jìn)行教育、處罰、導(dǎo)致嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任?？己朔椒ǎ翰欢ㄆ诿吭聦Ω髋R床科室進(jìn)行考核?？己酥匾ㄟ^以下途徑:（１）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看;(２）醫(yī)療查房時每科抽查六份在架病歷（兩份新入院病歷,兩份住院時間長病歷，兩份危重或疑難病人病歷)：(３）參考平常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題;考核標(biāo)準(zhǔn):總分>80分為合格附件3宜興紅塔醫(yī)院“醫(yī)療安全百日行”活動（護(hù)理組)檢查表項目評價標(biāo)準(zhǔn)分值評分方法門急診20分1．熱情接待病人,對各種抽血、注射、輸液及其他處置工作認(rèn)真進(jìn)行核對，并告知患者注意事項2接待病人不熱情,每次每人扣0.５分，考核10元;病人投訴，每次每人扣1分，考核50元；未核對發(fā)現(xiàn)一次扣1分,考核２０元,有不良后果者全扣，酌情考核５0-１00元;未告知每次扣1分，考核10元;2.做好留觀輸液病人的宣教工作(如環(huán)境、管理制度、呼喊鈴使用、開水供應(yīng)等）2均未宣教此項全扣,考核50元；每發(fā)現(xiàn)一個病人未宣教每次每項扣0.5分,考核１0元；3.加強(qiáng)巡視，做好病情和用藥的觀測,及時報告及時解決3均未巡視此項全扣，考核50元；觀測不仔細(xì)或未及時報告每次扣1分,考核2０元;導(dǎo)致不良后果者全扣，酌情考核50-100元；4.危重病人轉(zhuǎn)入院有人送，并認(rèn)真交接３未送入院，每次扣０.5分,考核１0元;未交接每次扣0.5分,考核10元；發(fā)生不良后果全扣,考核50-100元；5．加強(qiáng)各種診療用物及一次性物品管理,急救藥品物品嚴(yán)格“三及時、四固定”，保證備用良好3設(shè)施設(shè)備損壞未發(fā)現(xiàn)每項每次扣１分，考核2０元；一次性物品藥品過期每次每項扣1分，考核20元；發(fā)生不良后果者全扣,考核100元；6.及時對的執(zhí)行醫(yī)囑,嚴(yán)格“三查八對一注意”,嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生3執(zhí)行醫(yī)囑不及時,每次扣１分，考核20元;病人投訴全扣,考核5０元;發(fā)生差錯事故全扣，酌情考核100-２００元;７.嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)消毒隔離，防止控制院感的發(fā)生２違反無菌原則和消毒隔離制度,每次每項扣1分，考核20元;8.加強(qiáng)護(hù)理文書書寫,各種治療執(zhí)行后有記錄,并保存1年備查２輕度缺陷每次每項扣0．5分，考核１0元;中度缺陷每處每次20元;重度缺陷每處每次５０元;未妥善保存各種資料扣1分，考核50元;住院部80分１．病人入院1分鐘內(nèi)有人接待2不合規(guī)定每人次扣0.5分,考核10元,病人投訴全扣,考核5０元；2.病人入院１0分鐘內(nèi)完畢四測并安排好床位3不合規(guī)定每次每項扣0.5分,考核１0元;病人投訴全扣,考核5０元；3.病人入院本班完畢入院宣教3未完畢每人次扣１分,考核20元；4．病人入院本班完畢入院處置(如剪指甲等)2未完畢每人次扣1分,考核10元;5.病人入院本班完畢入院護(hù)理記錄,危重病人6小時內(nèi)完畢３未完畢每人次扣1分,考核20元；有不良后果全扣，酌情考核5０－１00元;６.危重?fù)尵炔∪擞凶o(hù)理計劃2無計劃無記錄每人次扣1分,考核2０元;7.按標(biāo)準(zhǔn)對的收費(fèi),嚴(yán)格核對,及時發(fā)放清單并有解釋說明５錯收漏收每次每項扣１分，考核２０元;病人投訴全扣,考核５0元；８.加強(qiáng)病情觀測，及時報告、及時記錄、及時解決5未觀測全扣,考核１00元;觀測不仔細(xì)，不及時每次扣1分，考核2０元，發(fā)生不良后果全扣，酌情考核1０0-200元;9.對的執(zhí)行醫(yī)囑，及時采集各種標(biāo)本,嚴(yán)格“三查八對一注意”,嚴(yán)防差錯事故發(fā)生１0未及時執(zhí)行醫(yī)囑每次每項扣1分,考核２0元；有不良后果者全