新生兒黃疸新醫(yī)師培訓

新生兒黃疸新醫(yī)師培訓第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)新生兒黃疸是新生兒期最常見的癥狀血中膽紅素＞5mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸臨床上常見的是以未結合膽紅素增高為主的高膽紅素血癥第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日UDPGT膽紅素的代謝第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞紅細胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內皮細胞肝、脾、骨髓第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日聯(lián)結的膽紅素（UCB-白蛋白）不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結的膽紅素量少原因

早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結膽紅素的量越少

剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結膽紅素的運輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未聯(lián)接膽紅素（UCB）肝血竇第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日新生兒肝細胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細胞內Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時低下，早產(chǎn)兒更明顯膽紅素的攝取、結合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細胞+Y、Z蛋白光面內質網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結合膽紅素（CB）第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸道內CB被還原成尿膽原80~90%糞便排出10~20%結腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉變成UCB腸道內缺乏細菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素生成過多聯(lián)結的膽紅素量少肝細胞處理膽紅素能力差腸肝循環(huán)增加

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、溶血、頭顱血腫或顱內出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素的化學結構有4個吡咯環(huán)，呈內旋形式－－Z型膽紅素親脂、疏水性光照下發(fā)生光化學反應形成兩種異構體E型膽紅素－易溶于水，極不穩(wěn)定，逆轉為Z型光紅素－更易溶于水，不再逆轉為Z型第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素在血中的存在形式未結合膽紅素與白蛋白可逆性的聯(lián)結游離膽紅素未聯(lián)結膽紅素結合膽紅素膽紅素葡萄糖苷酸與血清白蛋白共價聯(lián)結的結合膽紅素第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素的細胞毒性作用廣泛的細胞損害:抑制線粒體酶干擾DNA合成誘導DNA鏈的斷裂抑制蛋白的合成與磷酸化干擾神經(jīng)興奮性信號及損害神經(jīng)傳導抑制酪氨酸攝?。ㄍ挥|傳遞）抑制離子通道抑制腎細胞的離子交換和水的轉運第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素其它作用強大的抗氧化劑!成人：低的血清膽紅素是CAD的獨立危險因素！膽紅素降低50%-發(fā)生嚴重冠脈疾病的可能性增加吸煙降低血清膽紅素膽紅素與預防冠脈粥樣硬化呈線性關系Gilberts患者心臟病的發(fā)生率減低(12%vs2%)“我們身體內所有細胞中的膽紅素可能是保護細胞免遭氧化損害的最重要的方式”

-Dr.SSnyderDepartmentofNeuroscience:JohnHopkins

第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素有益作用抑制溶酶體的氧化作用清除過氧化物自由基對于抗氧化保護能力不足的新生兒可能很重要很多新生兒疾病部分歸因于氧化應激，如：NEC，ROP，顱內出血，慢性肺部疾病第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日新生兒黃疸的嚴重并發(fā)癥-膽紅素腦病當非結合膽紅素水平過高，透過血腦屏障，可造成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如不經(jīng)治療干預，可造成永久性損害。膽紅素常造成基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死；尸體解剖可見相應的神經(jīng)核黃染，故又稱核黃疸。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素腦病第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素進入腦內的機制膽紅素的產(chǎn)生超過血液與組織間的正常緩沖能力膽紅素聯(lián)結白蛋白或其它蛋白的能力發(fā)生改變血腦屏障的破壞增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對膽紅素的通透性其他因素第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素與白蛋白的聯(lián)結每克白蛋白約聯(lián)結8.5mg的膽紅素，實際聯(lián)結的要少未結合膽紅素在血漿中主要以與白蛋白聯(lián)結膽紅素形式存在，很少部分以游離膽紅素形式存在聯(lián)結能力降低（LBW,低氧血癥，低血容量，高滲，高熱，高碳酸血癥）白蛋白與膽紅素聯(lián)結量減少（游離脂肪酸、磺胺類、吲哚美辛、頭孢類等）游離膽紅素20nmol/L是發(fā)生膽紅素腦病的危險臨界值第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素的監(jiān)測方法經(jīng)皮膽紅素測定（transcutaneousbilirubin，TcB）血清膽紅素（totalserumbilirubin，TSB）ETCOc和COHb：反映膽紅素生成速度。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日TCB在一定的膽紅素濃度范圍內測定結果與TSB有好的相關性。受皮膚色素及光療的影響。膽紅素處于第75百分位時建議測定TSB。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日TSB：生化方法測定。是診斷高膽紅素血癥的金標準。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日血氣分析中總膽紅素測定第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）每小時膽紅素升高＜8.5μmol/L（0.5mg/dl）>8.5μmol/L（0.5mg/dl）血清總膽紅素值達到光療干預標準血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復雜第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日病理性黃疸生后24小時內出現(xiàn)黃疸血清總膽紅素值已達到相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準，或每日上升超過85μmol/L（5mg/dl），或每小時超過8.5μmol/L（0.5mg/dl）黃疸持續(xù)時間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周黃疸退而復現(xiàn)血清結合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日血清膽紅素的最高界限生理性黃疸是排除性診斷，尚無統(tǒng)一的血清膽紅素最高界限。通常認為，足月兒<221μmol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒<256μmol/L（15mg/dl）是生理性的。目前多主張根據(jù)不同胎齡和生后小時齡，以及是否存在高危因素來評估和判斷。高危因素包括：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥：對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342umol/L（20mg/dl)極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427umol/L（25mg/dl)危險性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510umol/L（30mg/dl)第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日病史時間可能的情況24小時內Rh或ABO溶血病、宮內感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位

血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結合膽紅素的升高;

確定有無貧血、出血點、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細胞脆性試驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結合膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日組織和影像學檢查影像學檢查B超CT、MRI核同位素掃描肝活組織檢查第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征、甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結扎

細菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

（足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl）改良Coombs試驗

黃疸升高RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

（足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl）ABO、Rh及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日新生兒病理性黃疸的病因膽紅素生成過多肝臟膽紅素代謝障礙膽膽紅素的排泄障礙

※臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致

第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素生成過多紅細胞增多癥體內出血同族免疫性溶血感染腸肝循環(huán)增加母乳喂養(yǎng)其他原因的溶血第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日肝臟膽紅素代謝障礙窒息、缺氧、酸中毒及感染：UDPGT活性受抑制

Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏)Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結合膽紅素增高癥)Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸)藥物其他第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素的排泄障礙

新生兒肝炎先天性代謝缺陷病Dubin-Johnson綜合征(先天性非溶血性結合膽紅素增高癥)膽管阻塞※肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結合膽紅素血癥，如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結合膽紅素增高。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日新生兒高膽紅素血癥的治療光療換血其它

第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日光療三項反應膽紅素的光氧化-緩慢的過程構象異構化-快速過程，將4Z,15E膽紅素異構體轉變成水溶性的異構體（EZ,ZE或EE)結構異構化：分子內環(huán)化-形成光紅素第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日光療?藍光?80%的體表面積?460-500nm波長最有效?傳統(tǒng)的光療強度?≈15μW/cm2/nm?強光療?≥30-35μW/cm2/nm?光療通常被認為是安全的第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日光療列線圖第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日光療近期副作用:?大便變稀?腹脹?皮疹?水、鈉、鉀吸收障礙造成液體丟失?與母親和家庭分離?不能母乳喂養(yǎng)?保護不好損傷眼睛?在院時間延長第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日膽紅素的監(jiān)測光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化，一般6-12小時監(jiān)測一次。對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4-6小時內監(jiān)測。光療結束后12-18小時應監(jiān)測TSB水平。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日停止光療指征應用標準光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素3mg/dl以下時應用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素3mg/dl以下時，改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素3mg/dl以下時應用強光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素3mg/dl以下時第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日換血療法目的移去致病抗體和致敏紅細胞，減輕溶血置換出高濃度的血清膽紅素補充紅細胞，糾正貧血換血途徑臍靜脈插管臍靜脈切開臍動靜脈同時插管中心靜脈插管第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日換血指征≥35周新生兒參照美國的參考標準，在準備換血的時候給予強光療4-6小時，在免疫性溶血患兒TSB下降未達2-3mg/dl予換血。嚴重溶血，出生時臍血膽紅素>4.5mg/dl，血紅蛋白<110g/dl，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降，都應換血。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日換血列線圖第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日換血療法換血量及速度通常為新生兒全部血容量的2倍。換血速度對膽紅素排出量幾乎無影響。換血量先為10ml，過程順利且患兒體重2Kg以上可增至20ml。換血時間為1-2h。雙倍血容量換血可換出85%-90%的致敏紅細胞，以及降低約60%的膽紅素和抗體。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日換血療法并發(fā)癥血液動力學不穩(wěn)定電解質失衡:低血糖，低血鈣血管栓塞：高血壓，NEC敗血癥生化等檢測血清膽紅素，血糖、血漿總蛋白紅細胞計數(shù)、Hb、紅細胞壓積、血小板血清電解質第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月2