呼吸機(jī)模式設(shè)置與選擇

關(guān)鍵字搜索應(yīng)用呼吸機(jī)的目的是維持病人足夠的通氣和氧合。首先要選擇支持模式，F(xiàn)iO2和VE,然后選擇觸發(fā)水平和吸氣流量或時間，設(shè)置合適的Alarm，同時保證足夠的氣道濕化，然后根據(jù)病人病情及實驗市結(jié)果作進(jìn)一步的調(diào)節(jié)。表4-1提供呼吸支持結(jié)果。關(guān)鍵字搜索一、呼吸支持模式技術(shù)文章 資源下載經(jīng)典素材廠社區(qū)論壇所有機(jī)械通氣模式可歸納成：完全支持與部分支持二種。完全支持指呼吸機(jī)承擔(dān)絕大部分呼吸作功，其模式包括CMV（控制或輔助/控制），正常呼吸頻率的SIMV和高水平的PSV。部分支持指病人承擔(dān)部分或全部呼吸作功，其模式包括低呼吸頻率的SIMV、低水平的PSV、APRV，BiPAP和CPAP技術(shù)文章 資源下載經(jīng)典素材廠社區(qū)論壇完全或部分支持要根據(jù)病人的基礎(chǔ)病情決定，通常病人基礎(chǔ)病變是肺泡通氣不足（高碳酸血癥）選擇完全支持如CMV或正常呼吸頻率的SIMV，同樣基礎(chǔ)病變是呼吸肌虛弱或衰竭時，在支持開始時也選擇完全支持。相反，對單純低氧血癥性呼吸衰竭選擇部分支持以提供持續(xù)氣道壓力較安全，如低頻率的SIMV加PEEP、APRV、BiPAP和CPAP。而對于混合性呼衰則宜使用完全支持（CMV或高呼吸頻率的SIMV加PEEP）。在選擇呼吸支持模式同時，目前市場上較新型呼吸機(jī)可提供選擇容量和壓力對其比較（表4-2）。容量型的優(yōu)點市能保證每分通氣量的供給而不受順應(yīng)性和氣道阻力改變的影響。壓力型的特點是控制氣道峰壓，而且部分壓力通氣提供一逐漸降低流量波形，這可促進(jìn)有些病人的人-機(jī)同步性和氣體分布。選擇以容量或壓力為目標(biāo)，首先要考慮生理影響和臨床評估，同時要保證病人穩(wěn)定。如病人順應(yīng)性和氣道阻力變化較快，選擇容量轉(zhuǎn)換較好，相反，如臨床評估中發(fā)現(xiàn)人機(jī)協(xié)調(diào)性是影響呼吸支持的因素，則選壓力轉(zhuǎn)換。4-1呼吸支持設(shè)置指南參數(shù) 設(shè)置呼吸機(jī)模式 高碳酸血癥存在，首先完全支持（CMV）或正常呼吸頻率的SIMV。如主要問題是低氧血癥，則部分支持以保證氣道持續(xù)壓力，可選用如CPAP、APRV、BiPAP。目標(biāo)：容量或壓力根據(jù)生理影響臨床情況評估和經(jīng)驗決定。機(jī)械因素不穩(wěn)定者選容量型，人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳時可選用壓力型。FiO2 設(shè)PaO2>（或=）60mmHg或SaO2>（或=）90%，盡快降FiO2v50%VT或壓力限制 初設(shè)8-15ml/kg,調(diào)整至肺泡壓>35cmH2O,必要時容許性高碳酸血癥至VT5ml/kg.觸發(fā)靈敏度 壓力敏感，低于基線0.5-1.5cmH2O，流量敏感，低于基礎(chǔ)流量l-3L/min。吸氣流量/時間 流量限制呼吸時設(shè)初設(shè)流量〉（或=）60L/min,I：E比1：3或更小。吸氣波形初設(shè)方波或漸峰波，根據(jù)病情調(diào)節(jié)。氣道濕度與溫度提供30mg/L水蒸氣或30度氣體，隨時調(diào)節(jié)。嘆息僅在有適應(yīng)癥時使用4-2 壓力或容量通氣的比較壓力容量Rate設(shè)置或可變設(shè)置或可變VT可變設(shè)置Pp設(shè)置可變波形設(shè)置設(shè)置A/C是是C是是吸氣時間可變可變I:E可變可變二、氧濃度初設(shè)氧濃度必須能保證PaO2260torr,so2>90%.如呼吸支持已測得PaO2或so2可參考上述信2 a2 2a2息選擇合適的FiO2?如病人動脈的氧合狀況不清楚而病人有低氧血癥或循環(huán)衰竭存在，初始FiO2可選用100%，同時要避免氧中毒和吸入性肺不張。要盡快降低FiO2至50%以下。三、分鐘通氣量無論是完全還是部分呼吸支持，設(shè)置分鐘通氣量是要保證體內(nèi)CO2的清除以維持動脈血正常的PH值同時保證所設(shè)容量和產(chǎn)生的肺泡壓力不會引起肺損傷。在容量切換的呼吸機(jī)分鐘通氣量通過VT和f來設(shè)置的，VE是由VT和f的乘積所得VE=VT*f在完全呼吸支持時總的分鐘通氣量決定病人PaCO2的水平，對VE做任何的改動都會影響PaCO2。在部分呼吸支持的病人總的分鐘通氣量VE是呼吸機(jī)設(shè)置的加病人自主呼吸產(chǎn)生的V

E總》已=機(jī)械VE+自主VE在此機(jī)械VE是設(shè)置不變的而自主VE是可變的所以臨床檢測中要加以重視以保證臨床評估和報警參數(shù)設(shè)置的正確性。在壓力切換時，設(shè)置支持壓力而非VT,VT根據(jù)病人呼吸力度和肺機(jī)械性能是可變的。如果以此作為呼吸支持，首先常設(shè)P30-40CmH2O，然后根據(jù)病人的病情調(diào)節(jié)。通氣量的設(shè)置可根據(jù)病人的年齡、體重、病情和呼吸支持模式進(jìn)行選擇，下表4-3是一些公式可供參考。如公式所示成人VT常選10-15ml/kg（理想體重）而f選8-16BPM,8-16歲少年VT8-10ml/kg，f20-30BPM，嬰兒VT6-8ml/kg，f30-40BPM。表4-3初設(shè)VT和f病人類型fVT成人正常肺8-1212-15ml/kgCOPD8-1010-12ml/kgARDS12-20或更快10ml/kg或更小慢性限制性疾病同上同上兒童8-16歲20-308-10ml/kg0-8歲30-406-8ml/kg成人的肺在正常情況下選擇VT12-15ml/kgoRR8-12BPM，能維持良好的通氣。COPD病人低呼吸頻率有助于克服呼氣阻力初設(shè)時頻率8-10次/分比較合適，VT有時小于10頻率ml/kg呼吸頻率的設(shè)置還要根據(jù)支持的模式而定，完全呼吸支持的病人選擇咼的呼吸頻率，部分支持病人選擇低頻率機(jī)械通氣，在CMV模式頻率設(shè)置以保證CO2的清除和維持合適的PH值為前提。在有自主呼吸的情況下頻率設(shè)置是低于自主呼吸頻率2-4BPM為準(zhǔn)，以防止因呼吸停止而發(fā)生通氣不足。VT與肺泡壓近年來由于呼吸機(jī)造成的肺損傷提及較多，除了氣壓傷還有一些因正壓通氣引起的疾病也常被討論，如肺水腫，肺出血，肺泡毛細(xì)血管壁破壞，嗜性巨噬細(xì)胞滲出。這些肺損傷的產(chǎn)生有呼吸機(jī)因素也有病人的因素。病人因素主要是由于機(jī)械參數(shù)如阻力、應(yīng)性和基本病變。呼

吸機(jī)因素是由于VT和肺泡壓。為了避免肺泡因為過度膨脹而造成損傷，臨床上采用低的VT和低的氣道壓進(jìn)行通氣?？R克和黑格林提出保持氣道峰壓低于35CMH2O。美國胸科學(xué)院則是提倡保持平均壓低于35CMH2O。為了維持上述壓力有時需要降低VT至5ml/kg，尤其是當(dāng)病人肺順應(yīng)性大時，當(dāng)然這么做往往會引起重癥病人CO2潴留，但有時其危險性較由于大VT和高氣道壓引起的不利。我們稱其為允許性高碳酸血癥，實踐證明對防止重癥哮喘和ARDS病人肺的進(jìn)一步損傷有重要作用。值得注意的是，不可快速地改變PaCO2和PH值水平，以避免PH值急劇，VT下降要逐漸緩慢進(jìn)行，直到氣道壓到35CMH2O。這樣使得腎臟有足夠的時間來代償升高的PaCO2。若逐漸降低VT不可能進(jìn)行時如重癥哮喘病人則治療過程中需靜脈注射NaHCO3以維持PH7.25以上。三、靈敏度/觸發(fā)水平除CMV控制模式以外，任何模式均允許病人產(chǎn)生自主呼吸和由病人觸發(fā)的輔助通氣，這些呼吸可通過壓力或流量來觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或開放閥門來實現(xiàn)?，F(xiàn)在人們優(yōu)先考慮流量觸發(fā)，因為流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)相比可以減少呼吸作功，同時增加人機(jī)同步性，但是在ET管過細(xì)或是有內(nèi)源性PEEP的時候流量觸發(fā)不能減少呼吸作功。管使用那種觸發(fā)模式，原則是使病人的呼吸作功最小，通常在壓力觸發(fā)的時候設(shè)壓力較基線低0.5-1.5CMH2O。流量觸發(fā)時設(shè)流量低于基線1-3LM，任何一種觸發(fā)方式均應(yīng)避免環(huán)路漏氣，因為漏氣可以造成自身循環(huán)。四：吸氣流量和時間在流量限制的指令和輔助通氣中，吸氣的流量大小和波形是可以設(shè)置的。因此，吸氣時間由吸氣流量決定，流量的大小還影響吸呼時比。而在壓力控制通氣的模式時，吸氣流量的大小和波形通常是不能控制的。在流量限制模式，吸氣流量和觸發(fā)水平是影響病人觸發(fā)的呼吸所作功的基本因素。通常觸發(fā)靈敏度越低，吸氣流量越快，病人呼吸作功越大，有時會因設(shè)置不當(dāng)而引起病人呼吸作功增加，最終導(dǎo)致呼吸肌衰竭和CO2潴留。因此，當(dāng)我們設(shè)置吸氣流量時，需相對較高（三601pm）。高吸氣流量的設(shè)置可減少呼吸作功，降低內(nèi)源性PEEP，促進(jìn)氣體交換，對于慢性通氣阻塞病人尤其有利。這里內(nèi)源性PEEP的降低和氣體交換的改善主要由于高吸氣流量使吸氣時間縮短而呼氣時間延長，同時吸呼時比減小。使用高吸氣流量是可使正常呼吸頻率的吸呼時比保持在1：3左右，對于COPD和哮喘病人理想吸呼時比是1：4或更小，以提供足

夠長的呼氣時間，防止內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生。很明顯，減少呼吸頻率可幫助保證此類病人有足夠的呼氣時間。在壓力限制模式，僅有少數(shù)呼吸機(jī)的初始吸氣流量是可以設(shè)置的，如Bear1000,Siemens300，吸氣流量可降低病人呼吸作功，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。但大部分呼吸機(jī)有制造商設(shè)定或流速能力的控制。對于設(shè)定的壓力限制和呼吸頻率，吸氣時間與整個呼吸周期時間的比直接影響分鐘通氣量，尤其是阻塞性病變病人。如圖4-1p900Fig32-5。此類病人最佳T/Ttota］是0.37,即吸氣時間37%可見呼吸周期較理想。對于單純限制性病變的病人除了過長或是過短的吸氣時間，肺泡壓和氣道壓快速相等，故沒有單純理想的Tj/TTotalo目前，許多呼吸機(jī)都在流量限制模式時提供不同流量波形供選擇如圖4-2P901Fig32-6o但是到目前為止對不同波形沒有一致觀點，具體應(yīng)用如下所說：1、 對于大部分簡單的短期支持的病人選用方波或Sine波2、 缺氧和肺順應(yīng)性差的病人選漸降波形較有利，可以維持一個低氣道壓和高的平均氣道壓。3、 在選用不同波形時要及時檢測吸氣壓以保證吸氣時間合適。五：氣道濕化和溫度任何人工氣道呼吸支持病人都需人工溫化以防止低溫吸入，氣道分泌物干結(jié)，氣道上段損傷及肺不張的發(fā)生?？刹捎眉訙貪窕驖駸峤粨Q器（人工鼻）。加溫濕化器至少提供當(dāng)溫度30°C時30mg/L水蒸氣，維持吸入氣溫度在32°C-34°C之間較理想，最好有溫度過高或過低報警，以保證安全。人工鼻使用方便，用時要與病人體形和VT相符，其還有細(xì)菌過濾功能，但如下情況不宜使用人工鼻：①病人痰液粘稠，痰量多或有阻性痰液時。②病人呼出VT低于70%設(shè)置值時。③體溫低于32C時。④病人自主呼吸VT>10L/m。⑤做霧化治療時。六：嘆息傳統(tǒng)的在設(shè)置呼吸參數(shù)時，設(shè)置5-20次/小時的嘆息呼吸，其VT和Ti較正常大1.5-2倍。近來這一觀念有所改變，嘆息不再作為常規(guī)應(yīng)用，除了吸痰前后、CTP過程中、纖支鏡前后、拔管前和拔管時、呼吸控制模式時vT偏小、膨擴(kuò)塌陷肺組織時。七：報警如設(shè)置其他參數(shù)一樣，報警的設(shè)置可保證呼吸機(jī)使用過程中安全有效。其數(shù)據(jù)要適當(dāng)，根據(jù)病情隨時作出修改并認(rèn)真記錄。呼吸機(jī)報警系統(tǒng)由兩部分組成，一部分是機(jī)器本身由制造商預(yù)設(shè)只能電腦控制，如電源、氣源等方面的問題。另一部分需臨床工作者根據(jù)病人情況設(shè)置，包括廚低分鐘通氣量、高/低VT、高/低氣道壓力、低PEEP/CPAP和高/低FIO2等。表4-4所示P90332-4。此外，環(huán)路脫開，I：E比及吸入氣溫度也要設(shè)置。表4-4報警設(shè)置高VE1