完整版新生兒彌散性血管內(nèi)凝血

(完整word版)新生兒彌散性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation、DIC)不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病嚴(yán)重階段的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是機(jī)體在某些致病因素作用下，凝血系統(tǒng)被激活，凝血過程加速，微循環(huán)內(nèi)發(fā)生纖維蛋白沉積和血小板凝集，導(dǎo)致血管內(nèi)廣泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，發(fā)生廣泛出血。由于廣泛形成微循環(huán)內(nèi)微血栓，導(dǎo)致組織缺血、缺氧影響重要臟器功能以至發(fā)生器質(zhì)性變化。1概述新生兒由于易患嚴(yán)重疾病DIC的發(fā)生率較高臨床主要表現(xiàn)廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血壓下降、休克及栓塞癥狀。DIC發(fā)生于許多疾病的病程中，是一個復(fù)雜的病理生理過程?？砂l(fā)生于各年齡組的小兒。DIC常是疾病晚期表現(xiàn)，一旦發(fā)生DIC，則治療效果差，病死率高。因此，早期診斷新生兒彌散性血管內(nèi)凝血，及早治療，積極治療原發(fā)疾病，去除病因是治療口感重要措施.許多疾病或病理狀態(tài)均可引起。|。，如感染性疾病、腫瘤外傷溶血、休克、缺氧、酸中毒等，誘發(fā)本綜合征的常見疾病，據(jù)北京、上海、武漢及福建4組250例DIC的統(tǒng)計(jì)，感染性疾病占44。6%,急性白血病為13.8%,產(chǎn)科意外13.4%,肝病7.7%,手術(shù)和創(chuàng)傷7。4%,惡性腫瘤6.9%,其他6.2%。宮內(nèi)新生兒感染，新生兒敗血癥、嚴(yán)重肺炎、重癥新生兒寒冷損傷綜合征、胎盤早剝新生兒、急性血管內(nèi)溶血新生兒暴發(fā)性紫瘢重癥病毒感染、白血病、急性壞死性肝炎術(shù)后并發(fā)癥、腦組織損傷、不可逆休克等均可引起本病，常是疾病晚期表現(xiàn)。2病因新生兒DIC比較常見，這與新生兒某些生理特點(diǎn)有關(guān)：1。免疫力低下易患重癥感染。2.凝血因子下降各種凝血因子生理性下降，如纖維蛋白原和VII因子不能通過胎盤；由于肝臟合成功能不成熟，維生素K依賴因子普遍水平偏低尤以凝血酶原為明顯。(完整word版)新生兒彌散性血管內(nèi)凝血新生兒彌散性血管內(nèi)凝血3.反應(yīng)性低下，調(diào)節(jié)功能差易出現(xiàn)低體溫、呼吸及循環(huán)衰竭缺氧、酸中毒等，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除能力低。4。血液黏稠，呈高凝狀態(tài)血液黏稠，呈高凝狀態(tài)，纖溶活動較強(qiáng).5。某些產(chǎn)科因素的影響(1)感染：嚴(yán)重感染是導(dǎo)致新生兒DIC的主要原因.(2)缺氧：缺氧導(dǎo)致酸中毒、血黏度增高。⑶寒冷損傷：由于寒冷及皮下脂肪變硬微循環(huán)灌流不足，毛細(xì)血管損傷。(4)溶血：由于紅細(xì)胞破壞，釋放大量磷脂類凝血活酶物質(zhì)，促發(fā)DIC.(5)其他：早產(chǎn)兒因易發(fā)生各種疾病及凝血機(jī)制不完善，DIC發(fā)生率較高。某些產(chǎn)科因素，如胎盤早期剝離、前置胎盤、嚴(yán)重妊娠高血壓等由于胎盤損傷釋放組織凝血活酶進(jìn)入胎兒循環(huán)，促發(fā)DIC。發(fā)病機(jī)制DIC是許多疾病并發(fā)的一種病理過程，DIC的發(fā)生、實(shí)質(zhì)上是凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)發(fā)生病理性激活.1)凝血系統(tǒng)被激活致病因素如內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物等可使廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板膜缺損，血小板因子(PF3)及TXA2被釋放，血液與暴露的血管壁膠原組織接觸，刈因子立即被激活并經(jīng)“瀑布”式系列反應(yīng)形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(內(nèi)凝)系統(tǒng)。致病因素如缺氧、酸中毒產(chǎn)科因素等使組織或血管壁損傷，釋出組織凝血活酶，經(jīng)一系列激活過程最后（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血形成組織活性凝血活酶此即激活了組織（外凝）系統(tǒng).活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纖維蛋白原分解為纖維蛋白單體凝血酶又能激活刈因子，使纖維蛋白單體合成纖維蛋白凝塊，完成血管內(nèi)凝血。此外致病因素尚可通過以下兩種途徑激活凝血系統(tǒng)，一是血小板及（或）紅細(xì)胞大量破壞，釋放出凝血物質(zhì)加速凝血過程；二是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙（如嚴(yán)重肝臟疾患），不能清除血液中過多的促凝血物質(zhì)，均可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。2）纖維蛋白溶解系統(tǒng)（簡稱纖溶系統(tǒng)）被激活在凝血系統(tǒng)被激活過程中，纖溶系統(tǒng)同時被激活，主要有以下4種途徑：（1）形成的凝血酶直接激活纖溶酶原成為纖溶酶，使纖維蛋白溶解.（2）被激活的刈因子使血管舒緩素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠苁婢徦?，后者可使纖溶酶原.p-1 5重在叩竄也凝皿酶凝血酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。（3）某些臟器如肺脾、腎、子宮等含有纖溶酶原激活物DIC時，這些器官常受累纖溶酶原激活物釋入血循環(huán)，使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。（4）缺氧、酸中毒、失血、創(chuàng)傷、手術(shù)等均能激活纖溶活動。纖溶酶形成后，作用于纖維蛋白及纖維蛋白原，使之分解為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）FDP有很強(qiáng)的抗凝作用，加重了出血.3癥狀1）出血因凝血因子大量被消耗、血小板減少及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，發(fā)生出血。常見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑臍部滲血穿刺點(diǎn)滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道、泌尿道、肺出血等全身廣泛出血。2）休克由于微循環(huán)廣泛血栓形成，通路受阻，發(fā)生循環(huán)障礙，出現(xiàn)休克。（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血3）栓塞由于微循環(huán)廣泛血栓形成，受累臟器發(fā)生缺氧缺血損傷，出現(xiàn)多臟器功能衰竭.4）溶血因紅細(xì)胞變形受損發(fā)生微血管病性溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸、發(fā)熱。1）病史觀察原發(fā)病的發(fā)展變化，觀察出血傾向的變化。2）DIC的主要指標(biāo)監(jiān)測D—二聚體、血小板、凝血時間、凝血酶原時間、3P試驗(yàn)等項(xiàng)目的動態(tài)變化。3）原發(fā)疾病存在易引起DIC的有關(guān)疾病精心照顧4）出血傾向臨床多發(fā)性出血傾向.5）微循環(huán)衰竭或休克不易用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。6）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征如皮膚、皮下黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、腦、肺等臟器功能不全。7）血小板下降血小板＜100*109/1_（10萬/mm3）,嚴(yán)重時少于50*109/1_（5萬/mm3）,或呈進(jìn)行性減低（肝病時血小板＜50*1094）。8）纖維蛋白原纖維蛋白原＜1。5g/L或進(jìn)行性減少或高于4g/L（肝病時＜1g/L）。9）3P試驗(yàn)3P試驗(yàn)陽性或FDP0。2g/L（肝病時0.6g/L）10）血漿凝血酶原時間縮短或延長）3s或呈動態(tài)性變化；或白陶土部分凝血活酶時間縮短或延長＞10s。11）優(yōu)球蛋白溶解時間優(yōu)球蛋白溶解時間縮短＜70min或纖溶酶原減少（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血12）其他加：。減少，丫洶13：48增高，VIII：C/VW：Ag降低?？鼓竘ll（ATIII）含量及活性降低;血漿B—血小板球蛋白（B—TG）或血栓氧丙烷A2（TXA2）增高；血漿纖維蛋白肽A（FPA）增高或纖維蛋白轉(zhuǎn)換率增速；血栓試驗(yàn)陽性。1987年首屆中華血液學(xué)會全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議，對DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案）如下：①存在易于引起口感的基礎(chǔ)疾病。②有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：A.多發(fā)性出血性傾向.B。不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。C.多發(fā)性微血管的癥狀和體征、如皮膚、皮下黏膜栓塞、壞死及早期出現(xiàn)的腎、膽、肝等臟器功能不全。D.抗凝治療有效.③實(shí)驗(yàn)室檢查有以下3項(xiàng)以上異常：A。血小板低于100X109/LG0萬/mm3）或呈進(jìn)行性下降［肝病DIC低于50X1新生兒彌散性血管內(nèi)凝血09/L（5萬/mm3）。B.纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性下降，或高于4.0g/L（肝病DIC低于1。0g/L）。C.3P試驗(yàn)陽性或FDP高于20mg/L（肝病DIC高于60mg/L）D。凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性變化，或APTT縮短或延長10s以上.E。優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血F。疑難,特殊應(yīng)有下列1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：因子VIII：C降低,丫川1Z：48升高，VIII：C/vwF：Ag比值降低;AT—III含量及活性減低，血漿B—TG或TXB2升高，血漿纖維蛋白肽人下「人）升高或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速,血栓試驗(yàn)陽性。4診斷1）新生兒出血癥首先應(yīng)與維生素K缺乏所致新生兒出血癥鑒別，嬰兒一般情況好，血小板計(jì)數(shù)PT、PTT、纖維蛋白原正常，血中FDP正常維生素K治療很快顯效2）嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病時常有出、凝血檢查異常，因有多發(fā)性出血、黃疸、意識障礙、腎功能衰竭、血小板和纖維蛋白原下降，凝血酶原時間延長,易與口感混淆。應(yīng)結(jié)合臨床分析電解質(zhì)分析儀，肝病無血栓表現(xiàn)、3P試驗(yàn)陰性、FDP和優(yōu)球蛋白溶解時間正常肝素治療無效果等.3）血栓性血小板減少性紫瘢本病是在毛細(xì)血管廣泛形成微血栓：具有微血管病性溶血血小板減少性紫瘢、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害，極似口。。但本病具有特征性透明血栓血栓中無紅、白細(xì)胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原時間及纖維蛋白原一般正常，有時亦可異常，病理活檢可以確診健康搜索。4）其他此外，血友病先天性纖維蛋白原缺乏癥等亦應(yīng)排除原發(fā)性纖溶亢進(jìn)極罕見，鏈激酶和尿激酶治療是典型實(shí)例。本病和DIC極難鑒別，因?yàn)閮烧呖捎赏徊∫蛲瑫r誘發(fā)，兩者均有纖溶特點(diǎn)如出血、FDP升高兩者區(qū)別主要是纖溶部位，。感繼發(fā)纖溶是對血栓形成生理性反應(yīng)，典型部位局限于微循環(huán)；原發(fā)纖溶是在大血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放致活因子。（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血5檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1血常規(guī)（1）血片檢查：可見紅細(xì)胞呈盔形、三角形、扭曲形及紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多.⑵血小板計(jì)數(shù)：約93%出現(xiàn)血小板減少，呈進(jìn)行性下降少于100*109/1_（10萬/mm3）,嚴(yán)重時少于50*109/1_（5萬/mm3）,常較早出現(xiàn)。周圍血可見較多新生的、體積較大的血小板.血小板W30X109/L時，有顱內(nèi)出血的可能。2凝血檢查（1）凝血時間（試管法）：正常為7?12分，在DIC高凝期縮短（W6分），但高凝期歷時很短，進(jìn)入消耗性低凝期則明顯延長。（2）凝血酶原時間（PT）：DIC時90%可延長。新生兒PT正常值與日齡有關(guān)，有人認(rèn)為生后4天內(nèi)為12?20s（平均16s）.DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：日齡4天以內(nèi)者220$,日齡在5天以上者215$。⑶白陶土部分凝血活酶時間（炸仃）：國內(nèi)正常新生兒臍血測定結(jié)果基本與年長兒相仿（37?45$）。一般認(rèn)為〉45$可作為DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）纖維蛋白原測定：新生兒正常值為1.17?2.25g/L（117?225mg/dl）年長兒為2?2。5g/L（200?250mg/dl）,纖維蛋白原〈160mg,有參考價值［用半定量測定法，小于1：32相當(dāng)于小于1。6g/L（160mg/dl）］,小于1。17g/L（117mg/dl）為診斷標(biāo)準(zhǔn)。DIC時纖維蛋白原極度低下則提示預(yù)后不良。3纖溶檢查（1）血漿凝血酶時間（TT）：新生兒正常值為19?44s（年長兒16.3s）FDP有抗凝血酶作用，纖溶亢進(jìn)時FDP增多，使TT延長比對照組超過3s便有診斷意義但要注意，纖維蛋白原極度減少時亦可引起仃延長。（2）血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）：DIC時，因繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP與纖維蛋白單體形成的復(fù)合物增多，本實(shí)驗(yàn)為陽性要注意的是約65%嬰兒出生后24卜內(nèi)纖溶活力增加，可有FDP,但24h以后如果3P試驗(yàn)仍陽性則有病理意義另外在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血血酶作用，或因FDP已被單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，3P試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。故3P試驗(yàn)陰性不能排除D1C。（3）優(yōu)球蛋白溶解時間：是反映纖溶活力的一項(xiàng)指標(biāo)，DIC時由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖溶酶活性增強(qiáng)故優(yōu)球蛋白溶解時間縮短.正常新生兒生后3~7天內(nèi)生理性纖溶活力增加，優(yōu)球蛋白溶解時間為84min,后轉(zhuǎn)為正常，為2120minDIC時常〈90由5。本試驗(yàn)不十分敏感，一般不做此試驗(yàn)此外，近年來也用幾項(xiàng)新的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，如抗凝血酶118丁-11）、川及V因子、血小板8—血栓球蛋白（B-TG）等。綜合上述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，可分為兩類：①DIC篩選試驗(yàn):血小板減少；PT延長；KPTT延長；血漿纖維蛋白原減少.②有助于DIC確診的試驗(yàn)：FDP增多；VII及V因子減少，凝血酶時間延長（不為魚精蛋白糾正）其它輔助檢查：根據(jù)原發(fā)病因和病情選擇B超、CT、X線等各種影像學(xué)檢查，以明確診斷和鑒別診斷并指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。6治療1病因治療積極治療原發(fā)病，抗感染，清除病灶2改善微循環(huán)和糾正電解質(zhì)紊亂（1）低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量修復(fù)破損的血管內(nèi)皮，改善微循環(huán)10?15ml/kg靜滴，2?3次/d,但在DIC晚期心功能不良時慎用.（2）及時糾正酸中毒：對重?；純撼霈F(xiàn)的酸中毒應(yīng)及時予以糾正3抗凝療法（1）肝素：肝素首選最佳使用期為早期高凝狀態(tài)，在纖溶亢進(jìn)期應(yīng)與抗纖溶劑及補(bǔ)充凝血因子合用。推薦量為0.25?0.5mg/kg,溶于10%葡萄糖液10?15ml于1h內(nèi)靜脈滴入必要時每4?6小時重復(fù)1次。有效者漸減量.如用肝素后出血加重則停用，并用等量硫酸魚精蛋白中和。小劑量肝素法：0.05?0。5mg/kgo（完整word版）新生兒彌散性血管內(nèi)凝血法安明（達(dá)肝素鈉）半衰期長200U/kg皮下注射1次/d,或100U/kg,2次/d早期使用小劑量肝素，20U/kg皮下注射，2?3次/d。監(jiān)測凝血時間，維持20?30min（試管法）.（2）ATIII：加強(qiáng)肝素的作用，30U/（kg?d）,靜脈滴注（3）抗血小板凝聚藥：常用雙嘧達(dá)莫（潘生?。看??10mg/kg,1?2次/d。4纖溶抑制劑高凝期和消耗低凝期忌用繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是嚴(yán)重出血主要原因時，與肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。5補(bǔ)充療法