步態(tài)中樞模式發(fā)生器對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力影響

目的：探討步態(tài)中樞模式發(fā)生器對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力的影響。方法：將80例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為治療組(觀察組)40例和對(duì)照組40例，兩組患者均采用常規(guī)康復(fù)方法進(jìn)行治療，觀察組還另外采用激活步態(tài)中樞模式發(fā)生器(CPG)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。兩組患者總療程均為1個(gè)月。分別在康復(fù)治療前后采用Fugl—M。vr下肢運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)、改良Ashworth量表(MAS)、Holden步行功能分級(jí)量表(FAC)進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)選用足印分析法測(cè)量并記錄步行時(shí)的時(shí)間距離參數(shù)的變化．分析步態(tài)的改善情況。結(jié)果：患者經(jīng)過(guò)激活步態(tài)CPG的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法訓(xùn)練后，其FMA、FAC評(píng)分與治療前相比差異有顯著性意義(P<0．05)，步行時(shí)間距離各參數(shù)也均有不同程度的改善(P<0．05)。結(jié)論：：澈活步態(tài)CPG的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法能提高腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和實(shí)際步行能力，改善步行的步態(tài)。摘要第1頁(yè)/共16頁(yè)關(guān)鍵詞中樞模式發(fā)生器橋網(wǎng)狀脊髓路姿勢(shì)控制翻正運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療第2頁(yè)/共16頁(yè)背景資料和方法結(jié)果討論臨床資料治療方法療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第3頁(yè)/共16頁(yè)背景知識(shí)人類(lèi)的正常步行主要有三個(gè)控制系統(tǒng)，分別是：中樞模式發(fā)生器(centralpatterngenerators，CPG)、下行性控制和周邊控制，但是如何科學(xué)地運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法將這三個(gè)控制系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從而進(jìn)一步提高偏癱患者的獨(dú)立步行功能，更好地改善其日常獨(dú)立生活能力仍然是目前康復(fù)治療中一項(xiàng)重要而艱巨的任務(wù)。Lynch—Ellerington在2000年解釋?zhuān)珻PG是由一定的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路組成，具有不受末梢信息影響也能產(chǎn)生一定運(yùn)動(dòng)模式的作用。同時(shí)下行性控制和周邊控制的作用是選擇適應(yīng)實(shí)際環(huán)境需要的CPG，所以在人類(lèi)的移動(dòng)動(dòng)作中CPG對(duì)四肢的律動(dòng)有調(diào)整作用。近年來(lái)對(duì)采用激活步態(tài)CPG的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法提高腦卒中偏癱患者步行能力進(jìn)行研究。第4頁(yè)/共16頁(yè)2005年Zehr等人研究證明，在人類(lèi)的移動(dòng)動(dòng)作中CPG對(duì)四肢的律動(dòng)有調(diào)整作用，通過(guò)姿勢(shì)淵整建立適當(dāng)?shù)那昂箨P(guān)系，同側(cè)上下肢CPG的關(guān)系弱，對(duì)角線上下肢CPG的關(guān)系強(qiáng)，腰腹部和骨盆是對(duì)角線上下肢連接的橋梁161，同時(shí)腰腹部持續(xù)性抗重力收縮能力與橋網(wǎng)狀脊髓的興奮有密切關(guān)系，因此調(diào)整步行模式和維持姿勢(shì)緊張基本是由橋網(wǎng)狀體脊髓路完成。如果沒(méi)有橋網(wǎng)狀脊髓路的激活，軀干屈曲虛脫，抗重力伸展方向的翻正運(yùn)動(dòng)低下，影響患者姿勢(shì)控制，CPG作用減弱，最后導(dǎo)致步行能力下降。第5頁(yè)/共16頁(yè)臨床資料2008年5月一20l0年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者80例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT及MRI確診的初次腦梗死或腦出血發(fā)病者；②均存在肢體功能障礙，在治療時(shí)能與治療師配合良好；③年齡40—65歲，無(wú)其他疾病并發(fā)癥；④發(fā)病在6個(gè)月以?xún)?nèi)，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒；⑤獨(dú)立或借助手杖可步行10m以上。入選患者男41例，女39例；腦出血32例，腦梗死35例，混合性卒中13例；左側(cè)偏癱45例，右側(cè)偏癱35例，總療程均為1個(gè)月。80例患者隨機(jī)分為觀察組(40例)、對(duì)照組(40例)，兩組患者在性別、年齡、卒中性質(zhì)、病程等方面差異均無(wú)顯著性(P>0．05)，具有可比性，見(jiàn)下表1。

兩組患者的一般資料比較第6頁(yè)/共16頁(yè)治療方法兩組患者在傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，觀察組同時(shí)給予激活步態(tài)CPG的運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練。兩組患者均每天治療1次，每次治療30min，每周治療6d。激活步態(tài)CPG的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法(左側(cè)偏癱為例)第一階段：提高腰腹部持續(xù)性抗重力收縮能力。患者選擇端坐位，治療師坐在患者面前，雙手放在患者腰腹部?jī)蛇?，引?dǎo)患者做以坐骨結(jié)節(jié)為主要支撐面的骨盆和腰腹部的翻正運(yùn)動(dòng)，同時(shí)雙側(cè)拇指要提醒患者收腹。此時(shí)患者需精神集中，不受外界干擾。隨著患者骨盆前后傾動(dòng)作的明顯和腰腹部肌群相反神經(jīng)控制改善，逐漸升高治療床，增強(qiáng)訓(xùn)練的難度，更大化激活周?chē)趸目怪亓∪?。如果剛開(kāi)始時(shí)，患者難于領(lǐng)會(huì)動(dòng)作要領(lǐng)，可以先采用Bobath中心關(guān)鍵點(diǎn)控制技術(shù)加于輔助治療。在訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)該注意防止患者整個(gè)軀體利用慣性在運(yùn)動(dòng)，影響治療的效果，同時(shí)防止過(guò)多努力引起患側(cè)上肢的聯(lián)合反應(yīng)。每日治療2次，每次10rain。第7頁(yè)/共16頁(yè)

第二階段：激活步行節(jié)奏CPGt4~。患者赤腳選擇站立位，先把治療床升到與患者髂前上棘同高，患者健側(cè)靠近治療床站立，并把健側(cè)手放在治療床上，提供安定的環(huán)境，注意防止訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)多代償。治療師先把患者患側(cè)腳后移到與健側(cè)足跟平行，然后半跪位雙手緊緊抓住患者的股四頭肌，并用肩靠近患側(cè)大腿的后側(cè)，用身體帶動(dòng)患側(cè)下肢反復(fù)完成屈伸運(yùn)動(dòng)，直到股四頭肌緊張，并激活CPG，此時(shí)患者無(wú)需集中精神，因?yàn)楣?jié)奏性的步行是隨意運(yùn)動(dòng)，注意動(dòng)作的節(jié)律性和代償動(dòng)作的出現(xiàn)。接著讓患者健側(cè)下肢反復(fù)屈膝抬高足跟，但足尖不能離地。最后患者健側(cè)腳側(cè)移到患側(cè)腳尖前面，再回移到原地，反復(fù)進(jìn)行激活臀中肌，此時(shí)治療師應(yīng)該站在患者身邊，防止患者軀體傾斜代償。每日治療次，每次10rain。

第三階段：踝關(guān)節(jié)誘導(dǎo)策略?；颊叱嗄_健側(cè)靠近治療床站立體位，治療師先把患者患側(cè)腳后移到與健側(cè)足跟平第8頁(yè)/共16頁(yè)與健側(cè)足跟平行，左手抓住患腳后跟，右手抓住股四頭肌，輔助患側(cè)腳完成踮高腳跟的動(dòng)作，如果踮腳跟動(dòng)作完成不理想，可以讓患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)臏沼?xùn)練，接著右手抓住患腳的第五趾關(guān)節(jié)，防止踝關(guān)節(jié)的內(nèi)酬和尖足，最后進(jìn)行正常步態(tài)擺動(dòng)期和支撐期的誘導(dǎo)：先誘導(dǎo)患者向前邁幾步，再進(jìn)行后退誘導(dǎo)，反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。注意控制輔助的量，防止下肢現(xiàn)過(guò)多的聯(lián)合反應(yīng)。每日治療2次，每次10min。第9頁(yè)/共16頁(yè)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)H0lden步行功能分級(jí)量表(FAC)。下肢肌張力變化：采用改良Ashworth(modi—fiedAshworthscaleMAS)評(píng)定，為了方便比較應(yīng)用時(shí)對(duì)其分級(jí)進(jìn)行量化：0級(jí)評(píng)為0分，1級(jí)評(píng)為1分，1級(jí)評(píng)為2分，2—4級(jí)分別評(píng)為3—5分。下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用改良的下肢Fugl—Meyer評(píng)定(FMA)。步態(tài)分析：采用臨床常用的足印分析法，測(cè)量并記錄步行進(jìn)程中的時(shí)間距離參數(shù)，要求患者徒步或借助手杖獨(dú)立走完10m長(zhǎng)的步道。測(cè)量并記錄患側(cè)平均步長(zhǎng)、步寬及步速，測(cè)3次，取平均值。第10頁(yè)/共16頁(yè)結(jié)果FMA評(píng)分治療前兩組下肢FMA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0．05)，治療后觀察組運(yùn)動(dòng)功能有明顯改善(P<0．05)，且優(yōu)于治療后對(duì)照組(P<0．05)，見(jiàn)表2。第11頁(yè)/共16頁(yè)MAS評(píng)分治療前兩組下肢MAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0．05)，治療后觀察組肌張力有明顯改善(P<0．05)，且優(yōu)于治療后對(duì)照組(P<0．05)。見(jiàn)表3第12頁(yè)/共16頁(yè)Holden步行功能分級(jí)量表治療前兩組Holden分級(jí)無(wú)顯著性差異(P>0．05)，治療1個(gè)月后，觀察組較治療前均有明顯改善(P<0．05)，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0．01)。見(jiàn)表4。第13頁(yè)/共16頁(yè)步態(tài)分析治療前兩組平均步長(zhǎng)、步寬及步速差異無(wú)顯著性(P>0．05)，治療后觀察組平均步長(zhǎng)、步寬及步速有明顯改善(P<0．051，優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)，見(jiàn)表5。第14頁(yè)/共16頁(yè)討論腦卒中偏癱康復(fù)的最基本內(nèi)容和目標(biāo)是恢復(fù)步行能力，這對(duì)患者日常生活能力的提高及社會(huì)交往能力的改善都有十分重要的意義。本研究顯示，觀察組采用激活步態(tài)CPG的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法訓(xùn)練后患者的下肢FMA、MAS和FAC評(píng)分與治療前比較有很大的提高，與常規(guī)康復(fù)干預(yù)的對(duì)照組比較，差異有顯著性意義