中低位直腸癌患者82例臨床手術(shù)治療效果分析

中低位直腸癌患者82例臨床手術(shù)治療效果分析[摘要]目的探討分析中低位直腸癌手術(shù)臨床治療的方法與治療效果。方法對于該院從2010年6月―2011年5月實(shí)施手術(shù)治療的82例中低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果全部中低位直腸癌患者中，臨床治愈的患者共75例，占91.5%，手術(shù)后發(fā)生切口感染的患者共9例（11%），吻合口狹窄的患者共5例（6.1%），吻合口漏的患者共3例（3.7%）；局部復(fù)發(fā)的患者共7例（8.5%），都分別是在手術(shù)以后的第3～12月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)治療后，共有3例患者（3.7%）出現(xiàn)排尿功能障礙現(xiàn)象，共兩例（2.4%）患者出現(xiàn)障礙，沒有手術(shù)死亡病例發(fā)生。結(jié)論對于中低位的直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的病理分期與類型來選擇最佳的手術(shù)方式，保肛術(shù)是中低位直腸癌患者治療的主要手術(shù)方式。[關(guān)鍵詞]直腸腫瘤；中低位；術(shù)式選擇[中圖分類號]R4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-0742（2014）03（b）-0019-02[Abstract]ObjectiveToinvestigateandanalyzethemethodoftheclinicaltreatmentofmidorlowrectalcanceroperationandtreatmenteffect.MethodsTheclinicaldataof82patientswithmidorlowrectalcancerpatientsunderwentoperationinourhospitalfromJune，2010toMay，2011wereanalyzedretrospectively.ResultsOfallthepatientswithmidorlowrectalcancer，atotalof75caseswerecuredinclinicalpractice，accountingfor91.5%，woundinfectionoccurredin9cases（11%）aftertheoperation，anastomoticstenosisoccurredin5cases（6.1%），anastomoticleakageoccurredin3patients（3.7%）；localrecurrenceoccurredin7patients（8.5%）duringthethirdmonthtothetwelfthmonthaftertheoperation.Afterthetreatment，atotalof3patients（3.7%）appearedthephenomenonofurinarydysfunction，2casesofpatients（2.4%）hadsexualdysfunction，nooperationdeathcase.ConclusionForpatientswithmidorlowrectalcancer，optimaloperationmodeshouldbechosenaccordingtothepathologicalstageandtypeofthepatients，andanuspreservingoperationisthemainmodeofoperationforthetreatmentofpatients.[Keywords]Rectaltumor；Midorlow；Choiceofoperation直腸癌在我國屬于比較常見的消化道惡性腫瘤，該病的發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。中低位直腸癌的主要特點(diǎn)是距離齒狀線位置在10cm以內(nèi)、且腹膜返折下癌高達(dá)70%～75%[1]。在臨床上，通過外科手術(shù)治療，仍然是直腸癌治療的主要方式，而對于患者采用不同的手術(shù)技術(shù)與處理，能夠明顯地影響到中低位直腸癌患者的預(yù)后。常規(guī)的中低位直腸癌手術(shù)方式是采用Miles手術(shù)，但是由于該術(shù)式的創(chuàng)傷面較大，并且還需要完成腹壁永久性的人工，這就會(huì)給患者帶來很多痛苦和生活不便[2]。為探討分析中低位直腸癌手術(shù)臨床治療的方法與治療效果，自2010年6月―2013年5月，該院通過科學(xué)手術(shù)方式治療中低位直腸癌患者共57例，取得了較好的臨床治療效果，得到了患者及其家屬的認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料病例選取該院收治的中低位直腸癌患者共82例，其中，女性患者共37例，男性患者共55例，年齡在32～80歲之間，平均的年齡是52.5歲。所有患者的病例都在手術(shù)前經(jīng)過全面病理檢查而確診。臨床表現(xiàn)上，患腫瘤下緣距齒狀線8cm的患者共16例。按照患者的Dukes分期，屬于A期的患者共12例，B期的患者共36例，C期的患者共29例，D期的患者共5例。按照患者的病理類型將患者進(jìn)行分類，低分化腺癌的患者共30例，中分化腺癌的患者共41例，高分化腺癌的患者共7例，屬于黏液腺癌的患者共有4例。1.2手術(shù)方式在全部中低位直腸癌患者當(dāng)中，實(shí)施Miles手術(shù)的患者共12例，占14.6%；實(shí)施Dixon手術(shù)和乙狀結(jié)腸以及直腸吻合手術(shù)（以下簡稱保肛術(shù)）的患者共64例，占76.8%，其中，使用結(jié)腸肛管超低位吻合手術(shù)的患者共4例（4.9%），共有兩例患者（2.4%）分別實(shí)施了預(yù)防性的回腸造口與橫結(jié)腸造口手術(shù)。2結(jié)果全部中低位直腸癌患者中，臨床治愈的患者共75例，占91.5%，手術(shù)后發(fā)生切口感染的患者共9例（11%），吻合口狹窄的患者共5例（6.1%），吻合口漏的患者共3例（3.7%）；局部復(fù)發(fā)的患者共7例（8.5%），都分別是在手術(shù)以后的第3～12月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)治療后，共有3例患者（3.7%）出現(xiàn)排尿功能障礙現(xiàn)象，共兩例（2.4%）患者出現(xiàn)障礙，沒有手術(shù)死亡病例發(fā)生。3討論近幾年來的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸帶的浸潤范圍>2cm的不超過3%，所以對于直腸癌的遠(yuǎn)端腸段的切除，只需要>3cm即可。在距離癌灶下方2～3cm位置切斷直腸，應(yīng)當(dāng)屬于最為合理與安全的科學(xué)手術(shù)方法[3]。另一方面，由于直腸并不是在盆腔內(nèi)直行，在其下方大約1/3位置，緊貼骶前凹陷而呈弧形狀走行，當(dāng)充分的游離直腸并且切斷雙側(cè)直腸側(cè)的韌帶以后，就可以使其延長3cm以上，這就為實(shí)施保肛手術(shù)而創(chuàng)造了非常有利條件基礎(chǔ)。目前所使用的中低位直腸癌手術(shù)法，能夠完全保留患者的功能，還能保留盆腔的自主神經(jīng)功能，尤其是伴隨著雙吻合器的不斷改進(jìn)，就可以更有效地幫助完成結(jié)直腸中低位的吻合手術(shù)，從而有效回避了不合理的患者切除術(shù)方式。也正因?yàn)槿绱耍８匦g(shù)己經(jīng)成為目前中低位直腸癌患者最主要手術(shù)方式[3]。該研究組患者中，使用保肛手術(shù)的占76.8%。均取得了較好的效果。該研究認(rèn)為：在直腸癌腫切除以后，最少應(yīng)當(dāng)要保留齒狀線上方1.5～2.0cm的直腸黏膜，不然就很難吻合，并且會(huì)導(dǎo)致患者大小便控制能力下降；癌侵入腸的周徑不能大于半圈；同時(shí)病理分化比較好。在實(shí)施保肛手術(shù)過程中雖然可以采用雙吻合器，但一定要考慮到癌腫的根治性，并要保證排便的功能，而不能一味地追求保肛而忽視根治的最重要原則，因?yàn)槿绻鸹颊叱霈F(xiàn)局部的復(fù)發(fā)，將使治療毫無意義[4]。所以，針對于患中低位高度惡性腫瘤，如果分化較差或者分期比較晚，并且伴有肛管括約肌嚴(yán)重浸潤的患者，則只能選擇使用Miles手術(shù)方式進(jìn)行治療。在臨床上中低位直腸癌常見的手術(shù)方法有以下幾種：一是全直腸系膜切除手術(shù)，該方法在直視下，對骶前間隙以及盆筋膜臟層和壁層之間完成銳性分離；在分離的時(shí)候，要確保不能進(jìn)入到直腸系膜以內(nèi)；切除腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜時(shí)，距離不能2cm。該手術(shù)方式針對上段直腸癌的患者卻不能使用。第二是能夠保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)即直腸癌根治術(shù)（PANP）。TopalB等[5]認(rèn)為使用PANP的手術(shù)方式，比較適合于在DukesC期前期的患者，由于此時(shí)盆神經(jīng)叢的分支很小很細(xì)，一般都走行在“直腸側(cè)韌帶”的范圍之內(nèi)，在手術(shù)過程中，很難做到明確地解剖處理，所以在手術(shù)時(shí)，必須注意辨認(rèn)清楚，并且只能夠剪斷走向腸壁方向的那段神經(jīng)纖維，以盡最大可能地來保留住患者盆腔的自主神經(jīng)，從而有效降低手術(shù)以后的并發(fā)癥。從該組研究中，有3例患者排尿功能出現(xiàn)障礙，并有兩例患者出現(xiàn)障礙，這些癥狀的發(fā)生和手術(shù)過程中不慎損傷有密切關(guān)聯(lián)。第三是對患者使用保肛手術(shù)，必要時(shí)在手術(shù)中使用腸道灌洗與預(yù)防性橫結(jié)腸以及回腸造口等方式。廖健等[6]有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道在臨床上采用雙吻合器進(jìn)行保肛手術(shù)后，吻合口漏的發(fā)生率是2.9%。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手工吻合的發(fā)生率（10%）；該組研究的64例患者都是采用雙吻合器來實(shí)施保肛手術(shù)，都是經(jīng)過使用保守的治療方法以后順利治愈出院。此外，手術(shù)過程中，如果吻合口的張力偏大，也是引起手術(shù)以后的吻合口漏的重要的影響因素。Sugihara等[7]認(rèn)為，在臨床上，要想降低吻合口的張力，行之有效的方法就是要充分地游離降結(jié)腸與結(jié)腸脾曲。通常情況下，針對中低位結(jié)直腸吻合的患者，在采用近側(cè)結(jié)腸游離處理以后，在其下端超出恥骨聯(lián)合位置的5～8cm的長度最為合適。此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用和結(jié)腸直徑很匹配的吻合器，原則上只能偏大，卻不能偏小。這是因?yàn)椋枨槐緛砭秃塥M小，必須在充分?jǐn)U肛以后，才能夠放置吻合器，從而做到一次性地完成吻合器的擊發(fā)[8]。在吻合完畢退出的時(shí)侯，一定要小心緩慢，并要對吻合圈進(jìn)行常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)有破裂缺損情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)地進(jìn)行吻合口的修補(bǔ)。綜上，在針對中低位直腸癌患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的具體臨床病理分期與類型，來選擇科學(xué)合理的手術(shù)方式，要嚴(yán)格執(zhí)行臨床直腸癌外科手術(shù)的治療基本原則，既要保證癌腫的根治性切除，而且還必須保證手術(shù)的質(zhì)量，從而有效預(yù)防或者減小并發(fā)癥現(xiàn)象的發(fā)生率。[參考文獻(xiàn)][1]宋新明，陳志輝，陳仕才，等.低位直腸癌兩種不同根治方式的療效分析[J].消化腫瘤雜志.2010，11（2）：307.[2]張彥，胡凱，周文，等.雙吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].腹部外科，2008，21（1）：48-49.[3]李世擁，于波，駱成玉，等.經(jīng)腹經(jīng)切除低位直腸癌經(jīng)行結(jié)腸直腸粘膜吻合術(shù)32例報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2010，15（4）：229-231[4]汪建平.中低位直腸癌診治現(xiàn)狀及展望[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：287-288.[5]TopalB，PenninckxF，KaufmanL，etal.Outcomeaftercurativesurgeryforcarcinomaofthelowerthirdoftherectum[J].BritishJournalofSurgery，2008，11（3）：716-718.[6]廖健，唐悅峰，余梟.保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)對中、低位直腸癌患者術(shù)后排尿和影響的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志