急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)演示文稿

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)演示文稿第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。（優(yōu)選）急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。專用術(shù)語(yǔ)與定義（1）肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，最常見(jiàn)的肺栓塞類型。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。專用術(shù)語(yǔ)與定義（2）肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后小肺動(dòng)脈梗阻，伴隨相鄰氣道和支氣管動(dòng)脈痙攣使其支配區(qū)域肺組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死的病理學(xué)概念。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過(guò)40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。專用術(shù)語(yǔ)與定義（3）深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性,盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期等危險(xiǎn)因素;但是對(duì)于多重危險(xiǎn)因素，多渠道疾病靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，也可發(fā)生于上肢深靜脈，肝靜脈，腦竇靜脈，腸系膜靜脈。發(fā)生率為1-3/1000人/年20%患者靜脈血栓形成后可以發(fā)生靜脈血栓后綜合癥（post-thromboticsyndrome）DVT的死亡率：年輕人1%，老年人10%，腫瘤患者更高首次靜脈血栓發(fā)生后30天死亡率為6.4%，1年死亡率為21.6%第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。VTE相關(guān)的易栓傾向

FVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏

異常纖維蛋白原血癥纖維蛋白原（G）10034T

因子X(jué)III34val第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。高齡骨髓增生性疾病肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定抗磷脂抗體綜合癥近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行惡性腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

第八頁(yè)，共五十一頁(yè)?；旌闲?未知因素？高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子X(jué)I高水平纖維蛋白原高水平TAFI（凝血酶激活性溶纖作用抑制蛋白）無(wú)V因子突變的阿司匹林抵抗高半胱氨酸血癥第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變肺血流受損25%-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30%-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40%-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50%-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴(yán)重影響左心回血流，導(dǎo)致梗阻性休克。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈收縮期供血減少或者停止，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。通氣血流比值下降嚴(yán)重，范圍大的死腔通氣可引起頑固呼吸衰竭第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)-癥狀80%以上肺栓塞患者無(wú)任何明顯癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”少見(jiàn)：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)心率加快(超過(guò)90次/分)血壓下降發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑及高度懷疑患者不建議此檢查。另外價(jià)值在于判斷溶栓療效。心電圖：對(duì)PE的診斷無(wú)特異性。早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTIII。肢導(dǎo)I的S波的變化可提示肺栓塞出現(xiàn)或者栓塞加重第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。溶栓后例1例2上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線平片：可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。栓塞部位肺血減少（Westermark征），未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。左上葉紋理稀疏第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損。第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)?，斮惛裾飨蟮诙豁?yè)，共五十一頁(yè)。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。肺通氣肺灌注兩者匹配不提示肺栓塞例1臨床高度可疑肺栓塞第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。雖然肺通氣灌注匹配，但肺增強(qiáng)CT提示多發(fā)肺栓塞第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料腫瘤第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過(guò)下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體靜脈造影等手段診斷。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽(yáng)性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2008第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。基于危險(xiǎn)度分層制定

急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療Braunwald.HeartDiseases,2008第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。第三十二?yè)，共五十一頁(yè)。呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)/4小時(shí)。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療溶栓治療靜脈濾器外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)?？鼓委?華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓;(16)年齡〉75歲。第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。rt-PA國(guó)內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，文獻(xiàn)表明，rt-PA50－100mg序貫靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91％，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。

1.荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.2.

鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。溶栓療效觀察指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)胸部X線平片顯示肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。大塊肺栓塞溶栓治療策略一旦懷疑，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素，以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體入量；避