2021年二季度院感會議記錄

成都市青江區(qū)婦幼保院（2021.03.07醫(yī)院感染管理手冊科室：婦產(chǎn)科2016年目錄、填表說明、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理小組成員及職責(zé)分工、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理小組職責(zé)、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理組長職責(zé)、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理工作計劃、婦產(chǎn)醫(yī)院感管理工作總結(jié)10、1-12月科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄11份婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)評價標(biāo)準(zhǔn)評分12、季科室醫(yī)院感染管理小組會議記13婦產(chǎn)婦科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總表14婦產(chǎn)科科職業(yè)暴露登記表填表說明1本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染理工作質(zhì)量考核依據(jù)，須按時

如實記錄和填寫。、有關(guān)數(shù)據(jù)要原始資料妥善保存，以備查驗。3本手冊按年度編制，每年一冊已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?。、如遇醫(yī)院感管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出結(jié)，并提出整改措施。、科室組織的關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。、科室組織的試要有試卷和成績登記。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)分工

姓

職

職

主職分

婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)（賴世碧、何謳鷗、何亞瓊）1負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理的各工作，根據(jù)婦產(chǎn)科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并織實施。2定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效施，減少會陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院染趨勢時，積極協(xié)助調(diào)查。、組織婦產(chǎn)科防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。4督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌操作術(shù)、消毒、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)

療廢物管理等各項規(guī)章制。5診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防則，做好病人醫(yī)院感染的預(yù)防和自身防護(hù)。、做好對保潔、陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生學(xué)管理。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組組長職責(zé)：（賴世）、在院感科的導(dǎo)下負(fù)責(zé)指導(dǎo)產(chǎn)房醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作、督促組織婦科醫(yī)院感染管理制度的落實。、負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科護(hù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作。4定期與婦產(chǎn)科溝通，采取有效施，減少會陰切口感染及愈合不良的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院染趨勢時，積極協(xié)助調(diào)查。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組副組長職責(zé)（何謳）1督促檢查婦產(chǎn)科消毒隔離、一性使用物品的管理；對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測不合格情況進(jìn)行分析、查找原因、進(jìn)行整改。、督促婦產(chǎn)科員正確、合理使用消毒劑、消毒滅菌器械。、協(xié)助組長對陰傷口愈合不良進(jìn)行登記，分析及整改。4督促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌技術(shù)作、消毒隔離的各項制度和醫(yī)療廢物分類、交接管理。查統(tǒng)計本科室死胎、胎盤處理情況。、督促衛(wèi)生員陪產(chǎn)家屬的衛(wèi)生管理。6、督查婦產(chǎn)科護(hù)士院管理措施落實和職業(yè)防護(hù)知識的培訓(xùn)情況。7每季度組織婦產(chǎn)科院感小組會，對存在問題進(jìn)行分析并整改

落實。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理小組感控護(hù)士職責(zé)（何亞瓊）1督促檢查婦產(chǎn)科一次性使用物、無菌物品的管理；醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、交接管理；確使用消毒劑、消毒器械。、協(xié)助院感科好病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果的監(jiān)測。3、促婦產(chǎn)科人員執(zhí)行無菌技術(shù)作、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生。、做好對陪產(chǎn)屬的衛(wèi)生學(xué)管理。、對婦產(chǎn)科護(hù)（含新上崗）、保潔員進(jìn)行院感相關(guān)知識培訓(xùn)產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價項目感染管理10分環(huán)境管理40分

評價標(biāo)準(zhǔn)1.院感制小組成每月對本室院感質(zhì)量控制進(jìn)行自查，有院感管理質(zhì)量分及持續(xù)改進(jìn)措施，記完整。院小組會議季度至少一次，重點討論科室院感控及整改施的落實情況，錄完整。2.醫(yī)院染管理知學(xué)習(xí)，每一次，培訓(xùn)合格率達(dá)95%以上，課件，簽到，醫(yī)務(wù)人員知曉院感關(guān)知識。3.醫(yī)院染管理工手冊項目寫規(guī)范、齊全。4監(jiān)測果超標(biāo)有因分析及改措施；確診醫(yī)院感染病例應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)告，并落實相關(guān)的防措施。5.進(jìn)入房區(qū)域必更鞋、更褲，帶好口罩、帽子，清潔手。6.產(chǎn)房域布局合、分區(qū)明、標(biāo)識清楚，設(shè)有工作人員、患者及污物通道物流做到潔污分開，合功能流和潔污區(qū)分開的基本原則。7.區(qū)域部設(shè)施、控、濕控合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和院感染控制的基本要求，防產(chǎn)婦在分娩過程中生低體溫。8.制區(qū)內(nèi)不固定垃圾，24H清潔毒一次；臺分娩之、分娩全部完畢后，對分娩間物表產(chǎn)床、地等及時進(jìn)清潔消毒；未經(jīng)清潔、消毒的分娩不得連續(xù)用。9.操作、治療車用前后清干凈；治療車擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層污染區(qū)。10.所布類、品不得放在地下，不得房區(qū)域清布類及其用后物品。11.三區(qū)用（抹布、拖帕、浸泡池）分開固，標(biāo)識清；嘔吐物垃圾、污染敷料及時清理及毒。12.待產(chǎn)床式清掃，病床下無便器其他物品隔離室安傳染性疾產(chǎn)婦，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措。13.產(chǎn)房區(qū)物品原則上不外借，有潔措施，期進(jìn)行監(jiān)，各項指達(dá)標(biāo)：外科手、物表≤5cfu/cm2；空氣≤4cfu/15min·9cm平皿；使用中的消毒液≤10cfu/ml或50cfu/ml。

標(biāo)準(zhǔn)4222462633646

扣分原因

得分無菌15.遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則、操作程。技術(shù)16.各種藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用，注明開日期及時；靜脈留針注明穿刺時間。及手17.實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有防護(hù)設(shè)及措施（子、口罩手套、隔衣、護(hù)目鏡等）；發(fā)生衛(wèi)生意外業(yè)暴露，程序處理并上報院感科。管理18.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)六項洗手征，手衛(wèi)依從性≥95%，洗手正確≥95%

6446

20分

外科洗手規(guī)100%。19.無菌用一人一用一滅菌，無菌品按滅菌期順序排，每日檢，無過期包，嚴(yán)格按照先近后遠(yuǎn)期原取放無菌品。無菌物品及無菌物品柜存放、識清楚；一次性醫(yī)療用品去除外包放入無菌

66無菌物品

柜，不得重使用。無物品存放地高于20厘米、離墻過5厘米。存放定期清潔消毒。管理21.消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注開啟時間瓶蓋嚴(yán)密20分無菌包外有毒指示標(biāo)，包內(nèi)有滅菌指示卡；各種無菌包超過30×30×50厘米，重量：料包不超5kg，械包不過。23.干無菌持鉗一人一更換，碘伏、伏瓶每周換2次，每天測使用中消毒溶液的濃度；體計用后消，干燥保。24.用的復(fù)用療器械做到濕式保存,消毒供室統(tǒng)一收清洗、消、滅菌；種導(dǎo)管、濕化瓶吸引瓶等后消毒、燥保存。25.用醫(yī)療物不得返回治療室，注射頭用后立放入利器。用后26.醫(yī)用垃圾和生活垃圾分別裝入用垃圾袋專用容，標(biāo)識清楚無混裝，接登記信

424421物品

息完整，加、密閉運；垃圾桶蓋，每日清潔消毒。管理27.醫(yī)療廢棄物有專門地點分類存，專人負(fù)清點、登并簽名，護(hù)士長定期檢查并簽

110分

名。28.傳性疾病婦用后物品裝入雙層黃垃圾袋，緊袋口，明傳染類型及物品種類，先消毒清洗再消。29.接產(chǎn)婦的車上物品保持整潔，定消毒；隔病人用后即嚴(yán)格消毒處理。備注：一次未執(zhí)行或一項合格扣分檢查者：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理年度工作計劃科室醫(yī)院感染管理自查持續(xù)改進(jìn)記錄

11科：評價者：

年月項目

內(nèi)

容存問原分

整措跟評備注

、此表為科室統(tǒng)一使用。、每月質(zhì)控存在或待解決的問題在此體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)最后歸入院感手冊存檔。2017年二季度婦產(chǎn)科醫(yī)院染管理會議記錄時

間

地

點主持參人主內(nèi)自存的題

記錄者針二度感作行結(jié)整措1清工布分使2治室醫(yī)垃處不時3個工人進(jìn)治室戴罩4心監(jiān)儀完未毒拭5二治車，已封大簽寫封間整措：1加清工管。2要做治后及處醫(yī)垃，持療整。3對護(hù)提批，解治室口的要。4用心監(jiān)后時精拭毒按定置用5、增加查督力，求天用開并有期的棉簽在理后當(dāng)開未完棉放檢室避免期多耐菌理

2017年我有2多耐菌為大埃菌2例患在驗告具前院未起感行發(fā)存的題同一度整措：623號全科護(hù)學(xué)多耐菌染防控，求務(wù)員衛(wèi)規(guī)，好準(zhǔn)預(yù)，境清消，房終消處及菌物的理職暴管：二度業(yè)露人存的題操技不練經(jīng)不、意力集致刺。改施提操技和練度處針時精集，強我護(hù)識手生理要護(hù)人手生從≥95%我二度衛(wèi)依率：79.17%，91.67%手劑耗達(dá)，在問：養(yǎng)良的衛(wèi)習(xí)，作未時手缺手生相制與范缺手生風(fēng)意，