2022中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識(shí)(全文)

2022中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識(shí)（全文）中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter，CVC）是指經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入，且尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CVC為急診、危重癥及手術(shù)患者提供了血管通路，被廣泛應(yīng)用于靜脈治療、補(bǔ)液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療等目的[1]。然而，如果CVC維護(hù)不當(dāng)，那么會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等CVC相關(guān)并發(fā)癥[2]。其中，導(dǎo)管堵塞是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%~38%[3]。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則需要進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓甚至拔管或重新置管，不僅會(huì)導(dǎo)致治療中斷、增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者預(yù)后，甚至增加病死率[4]。CVC的日常管理中，要定期評(píng)估，盡早拔管。然而，為避免非計(jì)劃性拔管，在進(jìn)行CVC維護(hù)時(shí)，除嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則、按照操作規(guī)范操作以外，還應(yīng)進(jìn)行有效的沖管及封管。沖管及封管是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但在臨床實(shí)踐中如何選擇合適的沖管及封管液體、如何進(jìn)行有效的沖管及封管仍然存在諸多爭(zhēng)議。關(guān)于CVC的適應(yīng)癥、禁忌證、置管方式方法等內(nèi)容，在現(xiàn)行的規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)中雖有詳細(xì)的敘述，但沖管及封管的內(nèi)容卻較少且不夠詳細(xì)，可執(zhí)行性不佳，因此不能完全滿足臨床實(shí)踐的具體需要[5,6,7]。綜上，專家組在整理、分析國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)急診實(shí)踐編寫了本共識(shí)（國(guó)際實(shí)踐指南號(hào)：IPGRP-2021CN084,注冊(cè)日期：2021-04-08），以期為臨床工作中如何選擇合適的沖管、封管液以及如何進(jìn)行有效的沖管、封管操作提供科學(xué)而具體的參考。共識(shí)的制定方法共識(shí)的制訂方法采用共識(shí)會(huì)議法，由《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》組織急診重癥醫(yī)學(xué)專家及護(hù)理專家選定題目并成立編寫小組，圍繞臨床中CVC沖管及封管這一關(guān)鍵問題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展和相關(guān)指南及共識(shí)，通過函審、現(xiàn)場(chǎng)討論會(huì)等方式，反復(fù)討論、修改，最終定稿。參考數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Medline、Embase、Cochrancelibrary、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、清華同方數(shù)據(jù)庫(kù)等，英文檢索詞為"centralvenouscatheter/CVC/CVCs""flushing tube/tube-flushingfluids""sealingtube/tube-sealingfluids"，中文檢索詞為"中心靜脈導(dǎo)管/中心靜脈置管""沖管/沖管液""封管/封管液"，檢索篩檢日期截2021年12月31日。導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素有哪些？CVC堵塞分為部分堵管和完全堵管，其中部分堵管指導(dǎo)管雖不通暢但可完成導(dǎo)管沖管或輸注藥物、僅無(wú)法回抽血液；完全堵管指經(jīng)導(dǎo)管既無(wú)法沖管或輸注藥物、也無(wú)法回抽血液[8]。導(dǎo)致CVC堵塞的原因包括血栓性、機(jī)械性或非血栓性（藥物性）因素，其中血栓性因素是常見原因[9]，與血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[10]。CVC相關(guān)性血栓指由上述多種因素導(dǎo)致CVC管腔內(nèi)或頂端、導(dǎo)管周圍或中心靜脈血管壁、右心房壁等部位形成血栓，致使導(dǎo)管部分堵塞或完全堵塞。其中血液高凝狀態(tài)，如患者存在惡性腫瘤、近期外科手術(shù)、外傷、骨折、心功能衰竭、肥胖、高齡等，可導(dǎo)致血液黏稠度增高及血流速度減慢，使CVC血栓堵塞的發(fā)生概率進(jìn)一步提高[11,12]。CVC相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI）是CVC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素之一。隨著CVC留置時(shí)間延長(zhǎng)，因不恰當(dāng)操作導(dǎo)致CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加；與單腔導(dǎo)管相比，多腔導(dǎo)管在使用過程中更換接頭所銜接的管路頻率較高，因而增加CRBSI的機(jī)會(huì)；相對(duì)于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.44倍[13]。因此，導(dǎo)管留置時(shí)間、是否多腔導(dǎo)管、是否股靜脈置管均是導(dǎo)致CRBSI進(jìn)而誘發(fā)CVC堵塞的危險(xiǎn)因素。目前臨床上主要使用硅膠、聚氨酯、聚乙烯材料為材質(zhì)的導(dǎo)管，其中聚乙烯可能釋放促凝物質(zhì)。聚氨酯導(dǎo)管相對(duì)較硬，在置管時(shí)或置管后患者活動(dòng)時(shí)均可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣機(jī)械性損傷；與硅膠材質(zhì)相比，聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管堵塞、CRBSI、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等的機(jī)率更高[14]。另外，沖管液或封管液的成分、沖管頻率、沖管手法等也是影響導(dǎo)管通暢的因素[15]。推薦意見1:應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管血栓堵塞的危險(xiǎn)因素，包括血液的高凝狀態(tài)、導(dǎo)管的留置時(shí)長(zhǎng)、是否多腔導(dǎo)管、是否股靜脈置管、導(dǎo)管材質(zhì)、沖管液或封管液的成分以及沖管頻率。什么時(shí)候需要進(jìn)行沖管、封管？充分沖管和有效封管是預(yù)防CVC堵塞的重要手段[16,17]。在輸液或輸血前后對(duì)CVC進(jìn)行及時(shí)有效地沖管、封管，不僅可同時(shí)評(píng)估導(dǎo)管的功能，還可將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入血管內(nèi)，進(jìn)而減少導(dǎo)管內(nèi)壁的粗糙點(diǎn)、消除微血栓形成的基座，從而降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[18]。若患者輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥、抗生素等對(duì)血管刺激較大的藥物后，宜進(jìn)行沖管，一方面減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，另一方面避免藥物沉淀的產(chǎn)生，并降低藥品間相互反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。臨床上通常采用對(duì)血管刺激性小、無(wú)不良反應(yīng)且不受病種限制的生理鹽水作為沖管液，同時(shí)借以評(píng)估導(dǎo)管的通暢性[20]。另外，如果患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液沖洗導(dǎo)管后再使用生理鹽水封管。推薦意見2:CVC置管后，在輸液或輸血前后，需要進(jìn)行及時(shí)有效地沖管、封管。推薦意見3:在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進(jìn)行沖管。推薦意見4:推薦使用生理鹽水進(jìn)行沖管；若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。臨床常用的封管液有哪些？如何使用？理想的封管液應(yīng)具備以下條件：①可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；②血管刺激性小，不會(huì)導(dǎo)致蛋白變性；③短時(shí)間內(nèi)多次使用安全隱患??；④可預(yù)防CRBSI，且不會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；⑤與血漿滲透壓相當(dāng)。臨床上可作為CVC封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床具體情況合理選擇。4.1何時(shí)選擇生理鹽水作為封管液？生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應(yīng)用的封管液。因肝素可能導(dǎo)致全身抗凝，所以國(guó)內(nèi)外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1~10U/mL，低分子肝素鹽水的濃度多為1000~1250U/mL[21,22]。新生兒尤其早產(chǎn)兒的凝血功能尚未成熟，因此對(duì)其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mL[23,24]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，生理鹽水或肝素鹽水作為封管液預(yù)防CVC血栓堵塞的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，生理鹽水和肝素鹽水用于CVC封管的效果是相同的[26,27]，因此不建議常規(guī)使用抗凝藥物用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵塞。推薦意見5:推薦使用生理鹽水進(jìn)行封管，不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。4.2何時(shí)選擇肝素鹽水作為封管液？對(duì)于存在惡性腫瘤、需要制動(dòng)、易栓癥、近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷、高齡、心功能衰竭或呼吸衰竭、心肌梗死或腦梗死、急性感染、肥胖等可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的患者，其發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)增加[28]。因肝素具有抗凝作用，對(duì)血液高凝狀態(tài)的患者應(yīng)用肝素鹽水進(jìn)行封管，在一定程度上可以阻止CVC內(nèi)血液反流后血細(xì)胞的凝集，有利于保持導(dǎo)管的通暢性[29,30]。對(duì)于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者，可適當(dāng)加大肝素鹽水中的肝素濃度直至達(dá)到原液濃度以用于封管[31,32,33]。在應(yīng)用肝素鹽水封管前應(yīng)使用生理鹽水沖管，一方面可減少CVC內(nèi)殘留血液進(jìn)而減少血栓和細(xì)菌感染發(fā)生[34]，另一方面可避免因采用肝素鹽水沖管導(dǎo)致肝素進(jìn)入血管內(nèi)。同時(shí)，在下次使用CVC前，為避CVC中的肝素鹽水封管液進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)首先抽出封管液。推薦意見6:對(duì)于血液高凝狀態(tài)的患者，建議先使用生理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管；對(duì)于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的患者可適當(dāng)增加肝素濃度直至原液濃度以進(jìn)行封管；應(yīng)用肝素鹽水封管時(shí)需要密切關(guān)注患者的凝血情況。推薦意見7:針對(duì)采用肝素鹽水封管者，在下次使用CVC前應(yīng)抽出封管液。4.3何時(shí)應(yīng)用含抗生素封管液？含抗生素封管液多指含有高于100~1000倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液?？股匦枧c抗凝劑共同用于封管，一方面可預(yù)防導(dǎo)管感染，另一方面可防止導(dǎo)管堵塞、血栓形成[2,34,35,36]。在選擇抗生素和抗凝劑時(shí)需注意配伍禁忌，與肝素?zé)o配伍禁忌且能長(zhǎng)時(shí)間保持活性的常用抗生素包括頭孢唑林、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素等，其中常用頭孢類抗生素可與肝素共同用于封管[37,38,39,40]。推薦意見8:抗生素需與抗凝劑聯(lián)合用于封管，但應(yīng)注意配伍禁忌。連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，導(dǎo)管內(nèi)的抗生素難免進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而可能加快誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，且較高的藥物濃度也會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此在CVC維護(hù)中，不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防CRBSI。推薦意見9:不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防CRBSI。長(zhǎng)期使用CVC、有多次CRBSI病史的患者為再次發(fā)生CRBSI的高危人群，可預(yù)防性使用含抗生素封管液；對(duì)于已出現(xiàn)CRBSI的患者，首先選擇拔除該CVC并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在極特殊情況下，如確實(shí)無(wú)其他可替代的靜脈通路，可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)使用含敏感抗生素的封管液[26,41]。同時(shí)，若使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，在下次使用CVC時(shí)應(yīng)將管腔內(nèi)的所有含抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管[6]。推薦意見10:對(duì)于長(zhǎng)期使用CVC、有多次CRBSI病史的高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。推薦意見11:對(duì)于已出現(xiàn)CRBSI的患者，如無(wú)法使用其他靜脈通路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進(jìn)行封管。推薦意見12:下次使用或維護(hù)CVC時(shí)，應(yīng)將管腔內(nèi)含抗生素的封管液抽出。4.4如何應(yīng)用含尿激酶封管液？尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發(fā)揮促纖溶作用。發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，首先選擇拔除該CVC，在極特殊情況下，如高凝狀態(tài)無(wú)法糾正，可采用濃度為5000~20U/mL的含尿激酶封管液進(jìn)行封管，并需關(guān)注纖維蛋白原濃度[42]。推薦意見13:發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時(shí)，可采用含尿激酶封管液進(jìn)行封管。雖然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續(xù)形成，且可與肝素聯(lián)合作為封管液以保持導(dǎo)管通暢，但關(guān)于采用含尿激酶封管液用于預(yù)防CVC相關(guān)性血栓時(shí)尿激酶的適宜濃度及封管方法尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏療效及安全性研究[43,44,45,46,47,48,49]，因此不推薦常規(guī)使用。推薦意見14:不推薦常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。4.5是否可使用枸櫞酸鈉封管液或乙醇封管液？枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時(shí)具有一定的抗菌效果[50,51,52]。不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度<2%時(shí)無(wú)抗菌活性，濃度為2.2%~15%時(shí)具有抗革蘭氏陽(yáng)性菌活性，濃度>30%時(shí)具有廣譜抗菌活性（包括真菌）[38]。然而，雖然枸櫞酸鈉的濃度越高，其抗菌能力越強(qiáng)，但是高濃度的枸櫞酸鈉可能導(dǎo)致低鈣血癥、心律不齊甚至心搏驟停等不良反應(yīng)，因此其安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證[53]。目前臨床常采用的枸櫞酸鈉封管液濃度為4%[43]。高濃度乙醇可致蛋白變性進(jìn)而具有廣泛殺菌作用，長(zhǎng)期使用不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預(yù)防或治療CRBSI的封管液[54,55,56]。然而當(dāng)前相關(guān)的文獻(xiàn)少，質(zhì)量高低不一，使用乙醇用于封管的適宜濃度及對(duì)應(yīng)的有效性與安全性尚不明確。有效進(jìn)行沖管及封管5.1如何有效地沖管、封管？輸液結(jié)束后，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞[21]。脈沖式?jīng)_管，即采用"推-停-推"的方法沖管，與持續(xù)推注式?jīng)_管相比，脈沖式?jīng)_管可在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有助于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈[57]。由于采用10mL以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的壓力可致導(dǎo)管破裂，因此嚴(yán)禁使用10mL以下容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管[21]。建議使用10mL及以上容量的注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。見圖1。1沖管流程圖進(jìn)行封管時(shí)，在封管液剩余0.5~1mL時(shí)采用一邊推注一邊撤針的方式繼續(xù)封管，即正壓封管，可使CVC內(nèi)保持正壓進(jìn)而防止血液反流，從而避免管腔血流不暢或?qū)Ч芏氯鸞6]。推薦意見15:建議使用10mL及以上容量的注射器對(duì)CVC進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器是無(wú)針化、預(yù)充生理鹽水的導(dǎo)管沖洗裝置。與采用手工配置的生理鹽水進(jìn)行沖管、封管操作相比，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器作為一次性耗材，可避免手工配置過程中的污染，同時(shí)活塞縮止環(huán)防回血設(shè)計(jì)可避免導(dǎo)管腔內(nèi)回血，所以應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行沖管、封管有助于降低CRBSI的發(fā)生、減少導(dǎo)管堵塞[6,58]。推薦意見16:可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行CVC沖管、封管。若患者留置的CVC有多個(gè)管腔時(shí)，即使僅使用了一個(gè)管腔，但是在使用后也需要對(duì)每個(gè)管腔進(jìn)行沖管、封管，以防止導(dǎo)管堵塞。對(duì)于雙腔或多腔導(dǎo)管，宜單手同時(shí)對(duì)多個(gè)管腔同時(shí)進(jìn)行沖管及封管，以防因僅對(duì)單側(cè)管腔沖管而導(dǎo)致其他管腔回血[6,59]。推薦意見17:對(duì)于雙腔或多腔導(dǎo)管，每個(gè)管腔均需進(jìn)行沖管、封管，且需單手同時(shí)沖管、封管。5.2如何確定封管液的用量以及沖管、封管頻次?沖管液劑量的確定應(yīng)綜合考慮CVC類型及管腔容量、患者情況以及所輸注藥液的種類，建議沖管液最小劑量為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的2倍，若輸注較黏稠溶液時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加沖管液劑量