成功救治左側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管致心包填塞一例

成功救治左側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管致心包填塞一例CompanyLogo引言血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管在20世紀(jì)80年代后期開(kāi)始應(yīng)用于臨床，由于其具備置管方式簡(jiǎn)單，術(shù)后可立即應(yīng)用于血液透析、皮下滌綸套形成抗感染屏障、無(wú)需血管穿刺及不干擾血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，成為在制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺困難情況下一種常用的血管通路方式，并已在很多醫(yī)院普遍采用。

但是

引言隨著應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，隨之而來(lái)的是越來(lái)越多各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中心包填塞是長(zhǎng)期透析導(dǎo)管留置過(guò)程中一種急性危重的并發(fā)癥，發(fā)生率低，但病情非常兇險(xiǎn)，死亡率很高，一旦出現(xiàn)成功救治的難度非常大?，F(xiàn)將我院收治的1例左側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管手術(shù)導(dǎo)致心包填塞的病例報(bào)告如下。CompanyLogo病例報(bào)告患者女性，63歲，主因：血肌酐升高11年，導(dǎo)管口局部疼痛，紅腫2周入院。入院診斷：1.慢性腎功能不全CKD5期2.2型糖尿病3.高血壓病2級(jí)，極高危組4.右乳腺癌術(shù)后。CompanyLogo病例報(bào)告入院后檢查：導(dǎo)管卡夫部分外露脫出，導(dǎo)管出口部位局部皮膚存在紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)但無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常。綜合考慮為導(dǎo)管口局部皮下組織炎癥。決定給予拔除右側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管，更換為左側(cè)長(zhǎng)期導(dǎo)管。CompanyLogo病例匯報(bào)操作過(guò)程：先給予患者行左側(cè)透析長(zhǎng)期導(dǎo)管置入，再拔除右側(cè)透析長(zhǎng)期導(dǎo)管。遂于導(dǎo)管室在超聲定位下行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺順利，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲順利，置入深度40cm以上。在左胸壁適當(dāng)位置行皮下隧道至穿刺點(diǎn)，引導(dǎo)導(dǎo)管從皮下至穿刺點(diǎn)。破皮沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，稍有阻力后置入。拔出擴(kuò)張器，放入撕脫殼，拔出管芯，將導(dǎo)管頭端置入撕脫殼，把撕脫殼撕脫。整個(gè)過(guò)程順利，患者未訴不適。CompanyLogo病例匯報(bào)行X線(xiàn)透視檢查了解導(dǎo)管位置CompanyLogo病例匯報(bào)分析原因：1.左上腔永存2.置入左側(cè)縱膈3.置入心臟CompanyLogo病例匯報(bào)術(shù)后1分鐘之后，患者突然四肢癱軟，呼之不應(yīng)。急測(cè)血壓，測(cè)不出。測(cè)心率從入室時(shí)的70次/分上升至120次/分。什么原因？

瞬間蒙了。。。。CompanyLogo病例匯報(bào)馬上行CT檢查：CompanyLogo病例匯報(bào)結(jié)論：導(dǎo)管置入心包出現(xiàn)

急性心包填塞！！

CompanyLogo病例匯報(bào)處理：利用導(dǎo)管馬上反復(fù)抽取心包積血建立液路，補(bǔ)液同時(shí)反復(fù)壺入多巴胺，急約血請(qǐng)心內(nèi)科、心外科、血管外科、急診科、超聲科急會(huì)診?。?！CompanyLogo病例匯報(bào)經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，患者血壓上升，意識(shí)逐漸恢復(fù)超聲檢查提示：大量心包積液CompanyLogo病例匯報(bào)間斷抽取心包積血，同時(shí)補(bǔ)液，生命體征逐漸平穩(wěn)

但是下一步怎么辦？CompanyLogo病例匯報(bào)股靜脈穿刺，行左頭臂靜脈造影：CompanyLogo病例匯報(bào)從造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，交換置入一枚25mm-40mm球囊導(dǎo)管，將球囊導(dǎo)管定位于左頭臂靜脈處，打起球囊壓迫左頭臂靜脈壁CompanyLogo病例匯報(bào)同時(shí)在超聲監(jiān)視下用透析管抽出心包積血150ml待心包積血明顯較少后拔出導(dǎo)管。CompanyLogo病例匯報(bào)繼續(xù)球囊壓迫左頭臂靜脈約1小時(shí)期間超聲多次監(jiān)測(cè)心包積血無(wú)明顯增加。CompanyLogo討論復(fù)查CT：CompanyLogo討論放松球囊再次行左頭臂靜脈造影無(wú)造影劑外滲CompanyLogo總結(jié)1.心包填塞的出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：由于大量的心包積液或迅速增長(zhǎng)的少量積液，使心室舒張受阻，心排血量降低，臨床表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗、頸靜脈怒張等。

CompanyLogo總結(jié)2.心包填塞的處理：應(yīng)緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時(shí)改善血液動(dòng)力學(xué)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，并補(bǔ)液、應(yīng)用升壓藥及輸血，維持循環(huán)糾正失血性休克必要時(shí)準(zhǔn)備緊急開(kāi)胸手術(shù)探查

CompanyLogo總結(jié)破損血管壁的處理：1.球囊貼壁壓迫2.覆膜支架3.局部凝血酶注入

CompanyLogo總結(jié)預(yù)防：1.避免暴力操作，必要時(shí)可用加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)2.一定要在介入下完成