鹽敏感與高血壓修

鹽敏感與高血壓修第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日2014ACC

視頻鏈接：第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感高血壓中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點適合中國高血壓患者的治療策略第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一來自動物試驗、流行病學、臨床試驗和遺傳學的研究結果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關.膳食高鹽攝入是導致血壓升高的原因之一人口遷移研究動物試驗干預試驗臨床治療試驗遺傳學流行病學HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2007,22:298–305.第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感與高血壓

☆

鹽敏感性（Saltsensitivity）指相對高鹽攝入導致的血壓升高,是存在于部分個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性：

SaltsensitivityHypertensionSalt鹽敏感被認為是由于腎小球過濾能力減低和/或腎小管鈉再吸收比率增加所導致第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性的檢測

如何確定鹽敏感性？目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的測定方法和判定標準。

急性鹽負荷試驗

短時間內(nèi)靜脈輸入NS，再用利尿劑，觀察血壓的反應。

慢性鹽負荷試驗

經(jīng)典的即為Sullivan采用的平衡飲食期——高鹽期——低鹽期的干預順序，以高鹽飲食期平均動脈壓較平衡飲食期血壓增幅≥5mmHg或與低鹽飲食期平均動脈減幅之和≥10mmHg為鹽敏感性（saltsensitivity）,余為鹽不敏感性（non-saltsensitivityorsaltresistance）。第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性高血壓的分型

可根據(jù)鈉負荷后對血管緊張素的反應分為調節(jié)型及非調節(jié)型。1.調節(jié)型鹽敏感性高血壓血腎素-血管緊張素活性減低，鈉的攝入對腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放有抑制作用。2.非調節(jié)型鹽敏感性高血壓血腎素活性正?；蛟黾?，鈉的攝入對腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放無影響。

第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性高血壓的流行病學

調查發(fā)現(xiàn)，不同國家、不同種族人群中鹽敏感者檢出率不一。在血壓正常人群中的檢出率從15%到42%不等，高血壓人群為28%-74%。老年人、黑人中鹽敏感者比例較大。歐美：一般人群25.0%高血壓患者50.0%我國：正常血壓者28.0%高血壓患者60.0%家族史陽性青少年42.0%

第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日不同國家的鹽攝入量及百分比

-

INTERMAP

研究

-其他醬，調味包醬，調料，香料乳制品加工蔬菜，素食饅頭豬肉調味品（味精）

面條食品添加劑（小蘇打，碳酸鈉）甘藍菜魚（新鮮，烤魚）大醬湯醬菜醬油加工紅肉，雞肉，雞蛋面包，谷物

鹽9.575.873.776.429.034.619.520.412.020.06.49.95.59.89.79.53.67.03.08.27.88.25.07.225.912.614.90102030405060708090100(%)日本(n=1,145)中國(n=839)中國南方(n=278)中國北方(n=561)英國(n=501)美國(n=2,195)Subjects:4,680menandwomenaged40-59yearsfrom17groupsin4countries(Japan:4groups,China:3groups,UK:2groups,USA:8groups)Studyperiod:1996-1999Methods:Nutrientintakewasinvestigatedusingthe24-hourrecallmethodfor4days,andanalysisof24-hoururinecollectionfor2days.China:Guangxi;NorthernChina:BeijingandShanxiModifiedfromAndersonCAetal.JAmDietAssoc2010;110:736-745第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性高血壓的流行病學

北方:

每人每天約12-18g 南方:

每人每天約7-8g[1]WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國高血壓指南2005》僅供內(nèi)部學習使用第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日陜西鹽敏感兒童隨訪18年血壓變化78115/75135/85155/95175/105507090110130鹽不敏感鹽不敏感鹽敏感鹽敏感基線收縮壓隨訪收縮壓鹽敏感者遠期隨訪高血壓（≥140/90mmHg）相對危險RR=2.46(95%CI0.99~6.64)SBPmmHg第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性高血壓的流行病學每日鉀攝入量由55增加至70mmol鈉/鉀比值由3.09降至1.00平均收縮壓降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究來自32個國家52個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日

兩項分別長達27年、18年隨訪調查結果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。MorimotoA.etal.Lancet1997;350:1734WeinbergerMH,etal.Hypertens2001;37(2):429-432鹽敏感性是心血管事件獨立危險因子

第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性高血壓的臨床特點

鹽負荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺血壓的應激反應增強（交感神經(jīng)活性增強）靶器官損害出現(xiàn)早血管內(nèi)皮功能受損胰島素抵抗表現(xiàn)多數(shù)病人血腎素水平降低第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感性高血壓的治療

1.限鹽，補鉀，降低血尿酸；2.調節(jié)型鹽敏感性高血壓利尿劑和CCB是治療這型高血壓的首選藥物3.非調節(jié)型鹽敏感性高血壓RAS抑制劑如ACEI和ARB

第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感高血壓中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點適合中國高血壓患者的治療策略第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床醫(yī)生過度樂觀估計血壓達標率96%的醫(yī)生了解血壓達標值1實際調查僅有30%~50%高患者血壓達標10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計有70%的患者血壓已經(jīng)達標1我國高血壓患者血壓達標率?2006年世界高血壓聯(lián)盟(WHL)血壓調查2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查

第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國高血壓流行病學現(xiàn)狀我國高血壓的控制率僅為6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比

(%)!中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局2004年10月12日第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*單因素Logistic回歸分析結果，P<0.05與1級高血壓患者相比我國三甲醫(yī)院門診高血壓總達標率低

0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達標率1級高血壓2級高血壓3級高血壓第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國高血壓治療利尿劑使用嚴重不足中華心血管病雜志.2010;38:230-38.(1554／5086)北京、上海、廣州等22個城市，92家三甲醫(yī)院第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日高血壓發(fā)病機制的異質性SeverP.JCardiovascPharmacol.1998;31(suppl2):S1-S4.血管腦腎臟骨骼肌高血壓鹽敏感G1P1神經(jīng)性高反應性G3P3胰島素抵抗G2P2血管結構

P4G4應激鹽食物第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日中國人均食鹽攝入量高達12g我國居民膳食結構不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g/d推薦*第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽攝入增加，血壓升高ModifiedfromINTERSALTCooperativeResearchGroup.BMJ.297:319-328,1988DBP（根據(jù)年齡校正）

2.9

5.84

8.76

11.68

14.61001502002505000.70.60.50.40.30.20.10.0-0.1*p<0.00152

groups:

b=0.0034(SE0.0003)mmHg/year/mmolsodium*52

groups:

b=0.0021(SE0.0006)mmHg/year/mmolsodium*Urinarysalt（converted）2.95.848.7611.68

14.6

（g/day）SBP（根據(jù)年齡校正）24小時尿鹽排泄量與血壓升高之間的關系(INTERSALTStudy)50100150200250

1.41.21.00.40.20.0-0.2*p<0.0010.80.6鹽排泄量(mmol/24h)Subjects:10,079patientsfrom32countries(52groups)Methods:BP,24-hoururinecollection,heartrate,exercisestatus,alcoholdrinking,smoking,drugcompliance,age,bodyheightandweightwereinvestigatedusingstandardizedmethods.SBPDBP鹽排泄量(mmol/24h)(mmHg/year)第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日我國高血壓患者多為鹽敏感型8JournalofHypertension2008,26:381–391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量我國鹽敏型高血壓占高血壓總人群的50%-60%[7]7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-253鹽敏感：在正常血壓個體接受限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少有3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增

加(或減少)有顯著的增加(或減少)[8，9]9.Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血壓正常的個體血壓隨鹽攝入量增加顯著升高第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日中國人群高血壓流行特點鈉鹽攝入量高鉀鹽攝入不足鹽敏感性高血壓居多針對性干預減少鈉的攝入增加鉀的攝入第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日研究表明:45%中國高血壓患者為低腎素型低腎素型：ATII<4ng/ml正腎素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高腎素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107低腎素型正常腎素型高腎素型入選原發(fā)性高血壓病122例，基礎狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎值和激發(fā)值和各項臨床資料分析比較探討各型分布及其特點。第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日另一項研究表明:50%中國高血壓患者為低腎素型原發(fā)性高血壓病100例，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅰ的生成速率，可以間接反映血漿腎素的活性。探討原發(fā)性高血壓腎素分型的特點及其在臨床上應用的價值低腎素型正常腎素型高腎素型20.李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁根據(jù)血管緊張素Ⅰ的生成速率進行的分類基礎狀態(tài)血漿腎素活性：高腎素型>2.37ng/ml/h正常腎素型低腎素型<0.31ng/ml/h第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日研究顯示：高鹽抑制腎素活性血壓正常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性P＜0.01低鹽攝入高鹽攝入17.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入選35例正常血壓受試者，19例高血壓(BP>145/95mmHg）受試者。受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物，第七天開始收集24h尿液以測量鈉、鉀、血管舒緩素、BK-15，繼之測量血漿腎素活性。之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天，重復之前的方案。腎素活性測定：受試者臥位休息1小時之后，注入對氨基馬尿酸鹽，再過1小時之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測定血漿血管緊張素Ⅰ的濃度(37°C,pH6.0)，即得到血漿腎素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血壓或高血壓患者中，高鹽攝入均可顯著降低腎素活性第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日INTERMAP研究顯示：

中國人群高尿鈉、低尿鉀

尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中國英國美國男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一項入組中、日、英、美四國共4680例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習慣與心血管疾病差異的關系。尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計算方法：兩次定時24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測出其中鈉（或鉀）的質量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量g/日第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日研究引發(fā)的思考：美國中國尿Na+/K+卒中6.83.1230/10萬42/10萬高尿Na+/K+比值與卒中高發(fā)有無關聯(lián)？第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日一項前瞻性研究的薈萃分析：鹽攝入量與卒中、心血管疾病的關系研究目的評估鹽習慣攝入水平與總的心血管或卒中之間的關系高鹽(鈉)和低鹽鈉)的界定：高鹽>6g/日(尿鈉>100mmol)低鹽<6g/日(尿鈉<100mmol)14.MitsumasaUmesawaetal.AmJClinNutr2008;88:195–202來自13項研究的19個獨立的隊列樣本，177025名受試者，隨訪3.5-19年，超過11萬例血管事件第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日0.1110更好更差高鹽攝入薈萃分析顯示：高鹽攝入顯著增加卒中發(fā)生風險14.MitsumasaUmesawaetal.AmJClinNutr2008;88:195–202第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日0.1110更好更差高鹽攝入薈萃分析顯示：高鹽攝入顯著增加心血管事件發(fā)生風險14.MitsumasaUmesawaetal.AmJClinNutr2008;88:195–202第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日INTERSALT研究顯示：增加飲食鉀的攝入可降低血壓每日鉀攝入量由55增加至70mmol鈉/鉀比值由3.09降至1.00平均收縮壓降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究來自32個國家52個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日夜間血壓波動的類型夜間血壓升高(夜間血壓升高)0120100(Clocktime)101220226101401621848睡覺夜間血壓過低(夜間血壓降低:≥20%)杓型（夜間血壓降低:10～20%)非杓型(夜間血壓降低:<10%)SBP(mmHg)～～140160ModifiedfromKarioK,EarlyMorningRiskManagementinHypertension2004；1-68第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日心血管死亡的風險與血壓之間的關系

～PAMELA

Study～SBP(mmHg)800100140180220204060動態(tài)血壓家庭血壓日間血壓夜間血壓120160200240(%)8024小時血壓SegaRetal.Circulation2005;111:1777-83.心血管死亡的風險Subjects:2,051residentsofItalyaged25-74yearsMethods:ThestatusofBPcontrolwasinvestigatedusing24-hourBP,homeBPandambulatoryBPasindicators.第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽攝入量與卒中的關系Developedusingdata

fromNagataCetal.Stroke2004;35:1543-1547卒中死亡的風險#Subjects/Methods:29,079residents(13,355menand15,724women)ofTakayamaCity,GifuPrefectureinJapanwerefollowedfor7yearstoinvestigatetherelationshipbetweensaltintakeandCVeventsusingthequestioningmethod男性女性NaCl

(g/day)10.413.216.89.712.215.12.50.5011.522.50.5011.52P=0.009fortrendP=0.07fortrend1.01.62.331.01.331.7#Coxproportionalhazardsmodel第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日這是最好的時代?這是最壞的時代?美國[3]中國[2]經(jīng)年齡調整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國心血管病報告2005》第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日中國卒中發(fā)病率高于西方國家

男性卒中男性冠心病該圖對比了1994-1998年中、日、英、美四國，年齡35-74歲男性患者年齡標化后的冠心病和卒中死亡率13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日中國高血壓患者三大主要差異臨床表現(xiàn)：鹽敏感高血壓及腎素不敏感高血壓比例高7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-25319.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-10720.李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第4期，第4-9頁46.StaessenJAetal.JHypertens1994;12:S1-S1247.LiY,etal.Hypertension2007;50:333-33922.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-3434.《2007年全國死因監(jiān)測報告》35.《中國慢性病報告》23.JoséBoggiaetal.Lancet2007;370:1219–29臨床表現(xiàn)：血壓波動性大晨峰高血壓夜間高血壓臨床表現(xiàn)：腦卒中高發(fā)冠心病增加CV死亡持續(xù)增加高鈉低鉀低腎素血壓變異性大卒中高發(fā)第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日鹽敏感高血壓中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點適合中國高血壓患者的治療策略第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日利尿劑（D）鈣拮抗劑(C)鹽敏感性高血壓的藥物治療

首選

“V”類藥第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日利尿劑的作用機制噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管內(nèi)，增加Na+

、水分、K+及Ca2+的排出保鉀利尿劑作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿劑作用于loopofHenle(亨利氏環(huán))，增加Na+、水分及K+的排出血液第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日N-型Ca2+通道：

同時分布于出/入球小動脈阻斷N-型Ca2+通道同時擴張出/入球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓L-型Ca2+通道：

僅分布于入球小動脈阻斷L-型Ca2+通道主要擴張入球小動脈，升高腎小球囊內(nèi)壓KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.鹽敏感性高血壓的治療第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日目前對噻嗪類利尿劑降壓機制新認識

1.縮容排鈉作用，減低血管收縮反應

2.部分開放血管平滑肌細胞鉀通道，使細胞膜超極化

3.具有部分阻滯電壓依賴性鈣通道作用

4.下調血管緊張素II受體（AT1）第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日24個臨床試驗薈萃分析顯示

小劑量噻嗪類利尿劑降壓和保護效果卓越安全TheCochraneLibrary2009,Issue4第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群容量增加循環(huán)RAAS激活組織RAAS激活低腎素型高血壓高腎素型高血壓高鹽攝入應激ARB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效42.MichihiroYoshimura,etal.,JournaloftheRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem2010;11:124-126.第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日對鹽敏感高血壓患者，ARB+利尿劑可實現(xiàn)倍增性的降壓效果血壓降幅ARBARB/CCBARB/利尿劑CCBARBARB增強HCTZARB相加效果相乘效果8.UedaT,KaiH,ImaizumiT.HypertensRes.2012Jul;35(7):708-714.第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日蛋白尿氯沙坦聯(lián)合利尿劑顯著降低血壓，療效與嚴格限鹽相當VogtLetal.JAmSocNephrol2008;19:999-1007.012345（g/day）尿蛋白量*#?#??0110120130140150安慰劑

氯沙坦

氯沙坦/HCTZ（mmHg）SBP*#?#??鹽攝入12g/日鹽攝入3g/日Mean±S.E.

Tukeytest*：p＜0.05vs.overallperiod、#：p＜0.05vs.highsodium、?：p＜0.05vs.losartan、?：p＜0.05vs.placebo???患者： 有蛋白尿但不合并糖尿病腎病的患者(n=34)方案： 高鹽攝入患者（200mmolNa/日：相當于鹽12g/日）或低鹽攝入患者（50mmolNa/日：相當于鹽3g/日

）隨機交叉接受①安慰劑、②氯沙坦100mg、③氯沙坦100mg/HCTZ25mg治療.SBP安慰劑

氯沙坦

氯沙坦/HCTZ第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日杓型

(n=10)非杓型

(n=11)日間夜間12011010090800平均動脈壓(mmHg)利尿劑治療改善血壓晝夜節(jié)律變異

UzuTetal.Circulation1999；100（15）：1635-1638.利尿劑治療基線12011010090800

Mean(95%CI)平均動脈壓(mmHg)日間夜間第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日51利尿劑小劑量長期使用是安全的觀察12,550例患者6年顯示不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-121.4*p<0.0500.20.40.60.811.2未用藥ACEICCBβ-阻滯劑噻嗪類利尿劑相對危險性第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日4060801001201401600M1M3M6MSBPDBP血壓的改變

～JOINT研究～*******:p<0.001byANOVA（ｍｍHg)Subjects:228patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensivetreatmentMethods:Hypertensivepatientsuncontrolledbytreatmentwith1-3antihypertensiveagentswereswitchedtoreceivelosartan/HCZT,andfollowedfor6months.Hosoya

Tetal.

ClinExpHypertens2012;16(2):269-278第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日CCB→LOS/HCTZ（ｍｍHg)ARB+CCB→LOS/HCTZ*:p<0.001byANOVAARB→LOS/HCTZ**4060801001201401600M6MSBPDBP4060801001201401600M6MSBPDBP4060801001201401600M6MSBPDBP****（ｍｍHg)（ｍｍHg)Subjects:228patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensivetreatmentMethods:Hypertensivepatientsuncontro