神經(jīng)科人工氣道的開放與管理

神經(jīng)科人工氣道的開放與管理第一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第一講概述第二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道開放與管理的基本意義使阻塞的氣道解除阻塞使功能衰竭的呼吸系統(tǒng)建立機械通氣使機體從缺氧的狀態(tài)解救出來保證病人安全和進行后期治療的先決條件第三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日建立人工氣道的目的糾正患者的缺氧狀態(tài),改善通氣功能有效地清除呼吸道分泌物解除呼吸道梗阻,保證氣道通暢保護氣道,防止誤吸進行機械通氣第四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日意識、神經(jīng)功能與氣道阻塞意識障礙→吞咽困難或者吞咽反射消失延髓麻痹→吞咽困難、飲水嗆咳中樞性呼吸麻痹呼吸肌及其支配神經(jīng)麻痹第五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)科可能出現(xiàn)的緊急情況誤吸以及吸入性肺炎（食物、嘔吐物和異物）舌根后墜呼吸道感染——氣道分泌物（痰液或痰塊）過多呼吸衰竭（呼吸肌麻痹、中樞性呼吸衰竭、氣道阻塞、過度通氣、ARDS等）喉頭水腫第六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日建立人工氣道的途徑

途徑簡易人工氣道氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開造口第七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日人工氣道對患者的不利影響干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語言交流，導致溝通障礙病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制第八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道的結(jié)構(gòu)第九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻nose功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻力平靜呼吸占氣道總阻力的2/3，是經(jīng)口呼吸的兩倍易出血區(qū)鼻中隔前上區(qū)的粘膜，具有上頜動脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)氣道的結(jié)構(gòu)第十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道的結(jié)構(gòu)咽pharynx以軟腭和會厭上緣為界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻因素鼻咽部扁桃體腫大口咽部舌后墜第十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道的結(jié)構(gòu)喉larynx第3至第6頸椎之間第十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道的結(jié)構(gòu)喉larynx第十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道的結(jié)構(gòu)氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個，多為15～16個起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）長10～15cm，平均10.5cm

內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cm

神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等

第十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

氣道的變異Mallampati分級第十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

Ⅰ級能看到聲帶Ⅱ級僅能看到部分聲帶Ⅲ級：僅能看到會厭Ⅳ級看不到會厭直接喉鏡（DL）評價第十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第二講人工氣道的建立第十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第一節(jié)氣管插管術第十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管術的目的保護氣道：是建立人工氣道、進行人工通氣的最常用方法。防止誤吸：便于清除呼吸道分泌物。正壓通氣：維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。第十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質(zhì)或有出血向者相對禁忌證第二十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導氣管內(nèi)插管法氣管插管的各種常用方法√第二十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日插管用具及準備

第二十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日物品準備

氣管導管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強，無毒、無刺激。導管的規(guī)格現(xiàn)在用導管內(nèi)徑（ID）標號，從2.5mm－11.0mm，每一號相差0.5mm。導管的選擇應根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。（緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm）第二十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日選擇導管男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm經(jīng)鼻插管小0.5～1mm置管深度自門齒起：男性22～24cm

女性20～22cm經(jīng)鼻插管：增加2～3cm經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術第二十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日“三軸線”的變化

第二十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日“嗅花位”第二十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日步驟第二十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第二十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第三十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日注意：避免撬動牙齒管芯輔助成形輕柔旋轉(zhuǎn)置管刻度提示深度確認插管位置防止導管過深第三十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日確認導管位置1、直視下導管進入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導管氣囊充氣后壓胸部時，導管口有氣流3、給導管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。第三十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日固定導管放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導管固定于面頰。第三十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管插管X線確認正確第三十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日不正確第三十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日注意事項插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病人缺氧時間。插管前檢查用物是否齊全？選擇適當?shù)膶Ч?？插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。插入長度插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。吸痰時，每次不應超過15秒。吸入氣體應濕化，以防分泌物粘稠。插管時間不宜過長，超過72小時病情無改善應氣管切開。氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。第三十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)氣管切開術第三十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管切開的特點易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流第三十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日切開用具及準備第三十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第四十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日體位

一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。第四十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第四十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第四十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日麻醉

一般采用局部浸潤麻醉。對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時起止血作用。第四十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第四十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日切口

有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。第四十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日縱切口第四十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日橫切口第四十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日縱切口第四十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日分離氣管前組織

用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第五十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日頸白線第五十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日切開氣管

確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。第五十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第五十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日插入、固定氣管套管

以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號、6.5號帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。第六十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第六十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第六十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)口處理

切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。第六十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日注意事項術前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開前最好請麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。第六十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)其它氣道開放術第六十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射通氣置入氣管食管聯(lián)合導管纖支鏡引導插管逆行引導插管困難氣道的開放第六十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日硅膠制成可反復使用50次以上隔柵狀設計充氣套囊30度夾角設計喉罩第六十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日◆是處理困難氣道的推薦方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困難氣道作用更佳◆安全時限2小時即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果置入喉罩通氣第六十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日◆經(jīng)鼻或口置管保留自主呼吸易成功◆需要特殊的技術和設備◆損傷較小◆反復操作易致?lián)p傷纖支鏡引導插管第七十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日◆食管封閉式導管和常規(guī)氣管導管功能◆端孔與側(cè)孔均可分別通氣置入食管或氣管均可通氣咽氣囊側(cè)孔端孔置入氣管食管聯(lián)合導管第七十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日逆行引導插管第七十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺術第七十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日經(jīng)環(huán)甲膜穿刺噴射通氣第七十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日面罩通氣◆優(yōu)點：操作及所需設備簡單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長時間進行第七十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日面罩通氣適應癥◆無胃內(nèi)容物返流誤吸風險的短小全麻手術◆氣管插管前進行預充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸第七十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日面罩通氣物品的準備第七十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日面罩通氣面罩的放置單手法第七十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日面罩通氣面罩的放置雙手托下頜法①第七十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日面罩通氣面罩的放置雙手托下頜法②第八十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第四節(jié)舌根后墜的處理第八十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日舌后墜仰臥位時，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見第八十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理方法：單手抬頦法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴禁頭后仰必要時放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除舌后墜第八十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日單手抬頦法舌后墜第八十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日雙手托下頜法“地包天”舌后墜第八十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日口咽通氣道鼻咽通氣道舌根后墜的人工氣道第八十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日口咽通氣道第八十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鼻咽通氣道第八十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第三講人工氣道的管理第八十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日人工氣道管理的主要內(nèi)容監(jiān)測固定濕化氣囊管理吸痰第九十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第一節(jié)人工氣道的監(jiān)測第九十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日人工氣道建立后的監(jiān)測問題病人的監(jiān)測呼吸機的監(jiān)測第九十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日病人的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測胸部體征的監(jiān)測呼吸頻率、VT、VE的監(jiān)測血氣分析第九十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日呼吸機的監(jiān)測檢查呼吸機故障查看氣囊有無漏氣氣道壓力的觀察通氣量的監(jiān)測氧濃度的監(jiān)測第九十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日檢查呼吸機的故障有報警按報警系統(tǒng)提示進行檢查無報警查電源查氣源查看管路各連接部分是否緊密管道本身有無打折、扭曲、受壓積水杯內(nèi)的積水有無及時清除注意呼吸機管道的水平應低于病人的呼吸道第九十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日查看氣囊有無漏氣聽：口、鼻、造口處有無氣體溢出試：氣囊的放氣量與充氣量是否相等查：導管的位置有無改變第九十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道壓力的觀察高壓報警的原因氣道原因病人原因操作者原因低壓報警的原因管道連接不緊密濕化罐未密封氣囊漏氣或充氣量不足第九十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日通氣量的監(jiān)測通氣量=潮氣量x通氣頻率第九十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氧濃度的監(jiān)測吸入氣的氧濃度應根據(jù)病人的病情和血氣分析結(jié)果來調(diào)節(jié)第九十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)氣管開放后日常護理與管道固定第一百頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管切開術后的處理室內(nèi)保溫及保濕：室溫應保持在21℃，濕度應超過50％。專人護理：同時，應教其家屬學會簡單的護理知識。床邊設備：應備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導尿管及急救藥品，以及另一付同號氣管套管。保持氣管套管通暢：應隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時一次。第一百零一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日手術后呼吸困難：針對病因積極治療：⑴氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；⑵套管脫離氣管切口；⑶氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；⑷合并縱隔氣腫或氣胸；⑸心肺功能衰弱。更換氣管套管：術后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大危險性，應作與氣管相同準備。體位：保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手術及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯，要經(jīng)常叩背。第一百零二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管插管和切開患者口腔護理口腔護理目的清潔口腔舒適減少細菌定植，延遲&降低VAP發(fā)生第一百零三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日口腔護理操作口腔護理前必須檢查氣囊充氣情況定時評估口腔情況至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當增加次數(shù)口腔護理液的選擇能配合病人建議使用牙刷清潔口腔口腔護理用具棉球牙刷口腔護理液洗必泰生理鹽水過氧化氫稀釋碘伏第一百零四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)套管的消毒

清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時1次。分泌物稠厚又多時，可隨時清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時用蒸餾水，不可用自來水或生理鹽水。臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴格遵循雙消毒原則，有效預防病毒細菌的傳播，加強對護理人員的自身保護。內(nèi)管取出刷洗時間不宜過長，每次不超過30min，否則外管分泌物干結(jié)。第一百零五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日喂養(yǎng)及胃管最好在入院48小時內(nèi)開始在喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充氣情況使用小號胃管避免胃內(nèi)容積的過量胃管最好安置到幽門以下（鼻空腸管的應用）小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好胃管留置時間14天第一百零六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日胸部扣擊目的：是利用機械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除方法：雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，在吸氣和呼氣時輕柔地沿著支氣管的大致走向從上往下雙手有節(jié)奏的拍扣擊胸壁?？蹞纛l率大約5次/秒，扣拍時間1-5分鐘，可用毛巾蓋在扣拍的部位以保護皮膚。不在脊柱、胸骨、腎臟上軟組織或其它重要器官區(qū)扣拍。第一百零七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管切開的固定固定方法

固定帶應系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜每日要檢查固定帶的松緊度 固定帶切忌用繃帶第一百零八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日脫管

原因：因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。

處理：先試行將套管順其竇道送回，若有阻力時，應將套管拔掉，予呼吸囊面罩輔助通氣。迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。重新插管失敗，應用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。第一百零九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)人工氣道的濕化第一百一十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日濕化的選擇濕化器（加熱、非加熱）熱濕交換器（HUM）（人工鼻）氣管內(nèi)直接滴注濕化液氣道沖洗霧化加濕第一百一十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日加溫濕化器加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機械通氣時輸出氣體的濕度至少達到30mg/L（相當于30℃時100%的相對濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認為，機械通氣時到達肺內(nèi)的氣流應為44mg/L（37℃RH100%）第一百一十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第一百一十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日MR730非加熱濕化器(鼓泡式)第一百一十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日熱濕交換器熱濕交換器（heatandmoistureexchanger，HME）又稱“人工鼻”。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫熱和濕化吸入的氣體。主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應用HME。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第一百一十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)直接滴注濕化液方法（持續(xù)、間斷）濕化液的選擇（0.45％NS、2％NaHCO3、適量抗生素等）第一百一十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日充分濕化：保持呼吸道有效濕化有間歇濕化和持續(xù)濕化兩種方式，根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度決定濕化液的種類和使用次數(shù)。間歇濕化：為每次吸痰前用注射器往氣管內(nèi)注入2～5ml生理鹽水，要注意注射器乳頭及針栓應緊密連接，緩慢滴藥，嚴防針頭脫落入氣管。持續(xù)濕化：以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4～6滴／分鐘，每天不少于200ml。也可用超聲霧化吸入與氣道濕化相結(jié)合。濕化液應現(xiàn)用現(xiàn)配，合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時排出，并發(fā)揮消炎、抗菌作用，能有效地預防肺部感染的發(fā)生。第一百一十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣道沖洗應用2％NaHCO3或0.45％NS，每次吸痰前抽吸3-5ml于病人吸氣時注入氣道。注入沖洗液后可予鼓肺、拍背、吸痰。使沖洗液和粘稠的痰液混合、震動后脫落利于吸出。對于痰液粘稠的患者，可以間斷、反復、多次沖洗。第一百一十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。第一百一十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日霧化加濕的特點可加藥無加溫作用不如加熱濕化及時吸出氣道分泌物第一百二十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日判斷人工氣道濕化的標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重第一百二十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第四節(jié)氣囊管理第一百二十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣囊的作用充氣后防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管機械通氣時不漏氣

第一百二十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注臨床上應選擇“最小封閉容積”和“最小封閉壓力”可使用氣囊壓力計或其它方法測量氣囊壓力，最高不超18mmHg(25cmH2O)第一百二十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起VAP的重要途徑注：VAP(Ventilator-associatedpneumonia)呼吸機相關性肺炎第一百二十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

氣囊管理氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相）壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值第一百二十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日氣囊上分泌物的清除目的：清除氣管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染方法一：口腔護理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，更換吸痰管，從氣管切開內(nèi)吸干凈氣管內(nèi)分泌物后，把吸痰管插入超過氣管切開長度2cm，一邊放氣囊一邊吸痰，從而把積聚在氣囊上間隙的分泌物徹底清除，然后把氣囊充氣。*操作時必須由兩人操作，一人放氣囊，一人吸痰方法二：口腔護理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，將呼吸囊與氣管導管連接，輕輕的擠壓呼吸囊，以充分換氣。在病人開始吸氣時，用力擠壓呼吸囊，使肺充分膨脹，同時氣囊放氣，等分泌物沖到氣囊