冠脈穿孔的處理和預(yù)防

冠脈穿孔冠脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔（coronaryperforation）是指造影劑或者血液經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂口處流至血管外，是PCI中少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率并不高，僅為0.2%～0.6%，但穿孔后心包填塞發(fā)生率達(dá)17%～42%，死亡率高達(dá)9%～11.1%。冠狀動(dòng)脈穿孔可發(fā)生在不同大小的血管，多見(jiàn)于分支及末梢血管。具體表現(xiàn)形式包括冠脈－心室瘺、心包填塞、冠狀動(dòng)靜脈瘺等。2023/2/152

冠脈穿孔分型

Ellis分型:三型I型造影時(shí)僅見(jiàn)到局灶性潰瘍性龕影或蘑菇狀影向管腔外突出，受損限于管壁中層或外膜，未穿破到血管外，沒(méi)有造影劑外漏的證據(jù)Ⅱ型屬于限制性外漏，造影時(shí)可見(jiàn)到造影劑漏出血管，漏入到心肌或心包，但沒(méi)有造影劑噴射狀外漏Ⅲa型造影劑從≥1mm的孔道向心包側(cè)噴射狀外漏Ⅲb型造影劑直接漏入冠狀靜脈竇、左心室或其它解剖腔室2023/2/153冠脈穿孔分型2023/2/154危險(xiǎn)因素臨床危險(xiǎn)因素：高齡、女性、慢性閉塞病變、分叉、成角、迂曲、鈣化及小血管病變是其高危因素。2023/2/155危險(xiǎn)因素器械危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈穿孔多由球囊、支架、導(dǎo)絲、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、經(jīng)皮血管內(nèi)超聲導(dǎo)管及其他切削斑塊裝置引起，其中I穿孔多由導(dǎo)絲引起，III型和II型穿孔多由支架和球囊等器械使用不當(dāng)所致。2023/2/156危險(xiǎn)因素-器械1、導(dǎo)絲：是冠狀動(dòng)脈內(nèi)非消斑器械中最常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的器械，主要原因是導(dǎo)絲在通過(guò)閉塞病變時(shí)進(jìn)入夾層，如未及時(shí)識(shí)別，繼續(xù)前行進(jìn)入心包或心腔，更為嚴(yán)重的是導(dǎo)絲進(jìn)入夾層后又用球囊擴(kuò)張。導(dǎo)絲所致的冠狀動(dòng)脈穿孔可以在導(dǎo)絲嘗試通過(guò)冠狀動(dòng)脈病變時(shí)發(fā)生，也可因?yàn)橹糜谘苓h(yuǎn)端的導(dǎo)絲所致，導(dǎo)絲斷裂后導(dǎo)致血管穿孔也不少見(jiàn)。2023/2/157危險(xiǎn)因素-器械2、球囊：在未經(jīng)證實(shí)導(dǎo)絲在真腔內(nèi)即盲目使用球囊擴(kuò)張極易造成穿孔；使用尺寸過(guò)大球囊擴(kuò)張血管（球囊/血管＞1.2）或半順應(yīng)性球囊持續(xù)高壓擴(kuò)張病變血管也可造成血管夾層的擴(kuò)張甚至導(dǎo)致全層破裂；球囊自身破裂特別是針孔樣破裂可能導(dǎo)致造影劑高壓噴射從而增加夾層或穿孔的機(jī)會(huì)；切割球囊成型術(shù)發(fā)生冠脈穿孔的比例高于應(yīng)用普通球囊的手術(shù)。2023/2/158危險(xiǎn)因素-器械3、支架，置入過(guò)大尺寸的支架或過(guò)高壓力擴(kuò)張、使用高壓后擴(kuò)張球囊或在有嚴(yán)重夾層病變時(shí)誤在血管內(nèi)膜下送入支架，均可導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。血管內(nèi)超聲研究發(fā)現(xiàn)，偏心的點(diǎn)狀鈣化病變，支架釋放或球囊后擴(kuò)張時(shí)的壓力對(duì)于斑塊和血管壁不均勻，支架相對(duì)鈣化處的反作用力作用于較薄的血管壁，導(dǎo)致血管壁穿孔。2023/2/159危險(xiǎn)因素-器械4、在應(yīng)用旋磨、旋切、激光消融等技術(shù)的過(guò)程中，由于各種能量性質(zhì)不同，穿孔的比例較高。尤其對(duì)于偏心、迂曲、長(zhǎng)病變旋磨和旋切出現(xiàn)穿孔比例更高。2023/2/1510危險(xiǎn)因素-器械5、臨時(shí)起搏電極：在PCI過(guò)程中置放臨時(shí)心臟起搏器，有起搏器電極頭穿破右心室的報(bào)道。2023/2/1511冠脈穿孔診斷當(dāng)發(fā)現(xiàn)造影劑在血管外滯留、局部心肌染色或溢出后迅速消散，應(yīng)迅速診斷冠脈穿孔。此外，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、極度煩躁、全身冷汗、面色蒼白或青紫，或出現(xiàn)血壓低、心率快或慢、難以糾正的“迷走反射”等血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，都需要警惕冠脈穿孔及心包壓塞。當(dāng)心包積液量較大時(shí)，術(shù)中透視下可見(jiàn)心影增大，心臟收縮減弱，心影外緣透亮帶等。術(shù)中及術(shù)后的超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包內(nèi)液性暗區(qū)即可確診心包壓塞。2023/2/1512冠狀動(dòng)脈穿孔臨床表現(xiàn)血管穿孔的臨床癥狀依其出血量的多少和速度而定，輕者可無(wú)明顯異常癥狀，重者則表現(xiàn)為急性心包填塞。此外，出血可影響病變遠(yuǎn)端及側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心肌酶增高。值得注意的是，一些出血速度較慢的患者，持續(xù)性低血壓及大汗是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，且補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥療效不明顯。由于患者常有術(shù)前禁食、術(shù)中出血及術(shù)后迷走神經(jīng)反射等情況，均與上述表現(xiàn)有相似之處，應(yīng)注意鑒別。2023/2/1513冠狀動(dòng)脈穿孔的處理冠狀動(dòng)脈穿孔的處理包括非外科手術(shù)處理與外科手術(shù)處理,處理原則為封閉穿孔和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先考慮解除心臟壓塞，必要時(shí)手術(shù)治療。2023/2/1514冠狀動(dòng)脈穿孔的處理1、非外科處理方式：首要處理：持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張:迅速的球囊封堵是首要、核心的處理措施，不僅減少了心包積液量，同時(shí)為進(jìn)一步心包穿刺、封堵破口爭(zhēng)取時(shí)間。球囊封堵需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：①要選擇直徑與血管直徑相當(dāng)?shù)那蚰?，球?血管比＝0.9～1.0，位置選擇在破口近端；②以2－6個(gè)壓力至少充盈10－15分鐘，若穿孔未閉合，可再次低壓擴(kuò)張持續(xù)擴(kuò)張15～45min分鐘。若破口持續(xù)存在，盡早考慮帶膜支架或栓塞；③期間患者若不能耐受持續(xù)胸痛，可選擇灌注球囊；④禁忌在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)減壓球囊復(fù)查造影。2023/2/1515冠狀動(dòng)脈穿孔的處理有爭(zhēng)議的處理：

逆轉(zhuǎn)抗抗栓藥物應(yīng)用：肝素和血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑顯著增加球囊封堵穿孔的難度，逆轉(zhuǎn)抗栓劑的益處顯而易見(jiàn)。去肝素化時(shí)，一般用量為1mg魚(yú)精蛋白:100U肝素，值得強(qiáng)調(diào)的是，去肝素化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓特別是支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)激增，因此是否值得使用，學(xué)界爭(zhēng)議頗大。替羅非班的半衰期較短，常無(wú)需應(yīng)用拮抗藥物，在停用后其作用可迅速消失。2023/2/1516冠狀動(dòng)脈穿孔的處理

關(guān)鍵性處理：帶膜支架或栓塞：對(duì)球囊封堵后心包持續(xù)滲出或不能耐受球囊封堵治療的患者，若穿孔位于冠狀動(dòng)脈近中段，可行帶膜支架置入治療；若穿孔位于血管遠(yuǎn)端，可行栓塞治療。2023/2/1517冠狀動(dòng)脈穿孔的處理帶膜支架：持續(xù)低壓球囊仍不能封閉破口，應(yīng)立即在破口處植入PTFE帶膜支架。植入時(shí)要求支架準(zhǔn)確定位，避免過(guò)度用力推送支架引起脫落，帶膜支架往往需要高壓擴(kuò)張方能完全展開(kāi)。

自體血管移植物覆蓋支架：一般取自體橈動(dòng)脈、肘前靜脈、頭靜脈或手靜脈，縫合固定在管狀支架上，然后通過(guò)經(jīng)皮方法釋放在穿孔部位，從而達(dá)到類(lèi)似帶膜支架的效果。優(yōu)點(diǎn)：生物相容性好和內(nèi)皮化迅速；缺點(diǎn)：操作費(fèi)時(shí)、手術(shù)創(chuàng)傷較大、需要大腔指引導(dǎo)管等。2023/2/1518冠狀動(dòng)脈穿孔的處理1）帶膜支架的柔順性和通過(guò)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通支架，常常難以到達(dá)嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重扭曲部位，支架“卡殼”成為帶膜支架的致命傷。雙指引導(dǎo)管輔助下帶膜支架植入技術(shù)、Gardzilla導(dǎo)管有助于支架到位，。2）帶膜支架由于內(nèi)皮化延遲和致栓作用，亞急性血栓形成高于傳統(tǒng)支架。IVUS指導(dǎo)下充分后擴(kuò)張和長(zhǎng)程充分抗血小板治療有助于降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為帶膜支架后雙聯(lián)抗血小板時(shí)程應(yīng)該長(zhǎng)于普通支架，小樣本量研究建議2年雙聯(lián)抗血小板治療。3）長(zhǎng)期再狹窄比例很高，甚至高達(dá)50%。4）造成分支閉塞。2023/2/1519冠狀動(dòng)脈穿孔的處理2）栓塞治療對(duì)于外科手術(shù)修補(bǔ)困難的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌損害及以往慢性閉塞）可采用纏繞栓塞出血口。栓塞物包括彈簧圈、明膠海綿、三丙烯基凝膠、自體組織、無(wú)水酒精或凝血酶等。2023/2/1520冠狀動(dòng)脈穿孔的處理3）心包穿刺引流：冠狀動(dòng)脈穿孔常引起急性心包填塞，冠狀動(dòng)脈穿孔后一旦出現(xiàn)低血壓，補(bǔ)充膠體或晶體液體血壓仍不能維持時(shí)應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)。引流出的血液可經(jīng)動(dòng)脈鞘注入以維持血容量,同時(shí)可置入豬尾導(dǎo)管進(jìn)行心包引流以減輕心臟壓迫。若仍出血不止，需緊急手術(shù)治療。2023/2/1521冠狀動(dòng)脈穿孔的處理外科處理：

對(duì)于穿孔比較大、伴有嚴(yán)重的心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)非外科手術(shù)方式處理后病情仍控制不佳者需緊急進(jìn)行外科手術(shù)治療，如有可能，應(yīng)使用球囊低壓擴(kuò)張穿孔部位的同時(shí)急診轉(zhuǎn)往外科手術(shù)室

外科手術(shù)的目的是控制出血、修復(fù)穿孔或結(jié)扎血管，同時(shí)行CABG術(shù)。2023/2/1522冠狀動(dòng)脈穿孔的處理手術(shù)指征：1.冠脈大穿孔,導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血;2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;3.非手術(shù)方法治療冠脈穿孔無(wú)效,出血持續(xù)。2023/2/1523冠脈穿孔處理流程2023/2/1524冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防:一、手術(shù)中，識(shí)別通過(guò)閉塞病變部位的導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)尤為重要。判斷導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)的方法主要有以下幾種：（1）導(dǎo)絲通過(guò)病變后，其尖端運(yùn)轉(zhuǎn)靈活，導(dǎo)絲塑形存在，且可進(jìn)入相應(yīng)的分支，說(shuō)明導(dǎo)絲在真腔內(nèi)，反之，導(dǎo)絲尖端塑形消失或變形，操縱失靈，推送困難提示導(dǎo)絲則進(jìn)入夾層，此時(shí)應(yīng)回撤導(dǎo)絲，重新定位。（2）導(dǎo)絲進(jìn)入血管遠(yuǎn)端后，退回導(dǎo)絲至閉塞段遠(yuǎn)端附近，重新推送導(dǎo)絲至血管遠(yuǎn)端，如仍沿原路徑前進(jìn)，可以證實(shí)未刺破血管進(jìn)入心包腔。（3）多體位投照，觀察導(dǎo)絲走向是否與血管走向的方向一致。

（4）在對(duì)側(cè)動(dòng)脈造影，觀察逆灌顯影確定導(dǎo)絲的位置

2023/2/1525冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防:二、手術(shù)中應(yīng)