內(nèi)科學(xué)第十四章肝硬化

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十四章

肝硬化

（Cirrhosis）

學(xué)時數(shù)：2-3學(xué)時2023/2/151講授主要內(nèi)容定義

病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療

2023/2/152腹水2023/2/153腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足2023/2/154定義是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進行性慢性肝病。多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細胞增生2023/2/155病因和發(fā)病機制

病毒性肝炎酒精中毒：80g/d,10年血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營養(yǎng)障礙

代謝障礙血色?。ㄨF沉積）肝豆狀核變性（銅沉積，又稱Wilson?。?/p>

a-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂自身免疫性肝炎、風(fēng)濕免疫性疾病原因不明非酒精性脂肪性肝炎2023/2/156肝硬化發(fā)展的基本特征是：肝細胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的演變發(fā)展過程2023/2/157各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

2023/2/158病理

小結(jié)節(jié)性肝硬化：酒精性肝硬化直徑多在3～5mm，不超過1cm，最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化：病毒性肝炎肝硬化直徑10～30mm,最大達50mm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化（病毒性肝炎肝硬化+酒精性肝硬化）大小結(jié)節(jié)混合血吸蟲病性肝纖維化（再生結(jié)節(jié)不明顯性）形態(tài)學(xué)分類2023/2/159肝硬化的器官病理改變肝硬化門脈高壓和側(cè)枝循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮2023/2/1510門脈高壓的病理基礎(chǔ)肝纖維化發(fā)展的同時，伴有顯著的、非正常的血管增殖，使肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支，這不僅是形成門脈高壓的病理基礎(chǔ)，也是加重肝細胞的營養(yǎng)、促進肝硬化發(fā)展的重要機制。2023/2/1511臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期

2023/2/1512代償期

癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常2023/2/1513失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)2023/2/1514肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進

c.毛細血管脆性增加2023/2/1515內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進作用甲狀腺激素：血清總T3、游離T3降低，游離T4正常或偏高低蛋白血癥2023/2/1516門脈高壓癥發(fā)生機制：門脈阻力增加、門脈血流量增多臨床表現(xiàn)：脾腫大：脾功能亢進側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O

食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V

腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V

痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V

腹膜后吻合支曲張脾腎分流腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)2023/2/1517腹水2023/2/1518圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放2023/2/1519腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足2023/2/1520肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等體征2023/2/1521圖示肝掌和蜘蛛痣2023/2/1522圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張2023/2/1523并發(fā)癥上消化道出血：最常見，原因：食管、胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎

2023/2/1524膽石癥肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，也是最常見的死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎：即因非腹內(nèi)臟器感染引起的急性細菌性腹膜炎。致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等

2023/2/1525肝腎綜合征(HRS)：指腎臟無實質(zhì)性病變，由于嚴重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少，體循環(huán)血管床擴張，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌流不足，而出現(xiàn)腎衰竭，臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯病理改變

機理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低●交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多●內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力●白細胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮2023/2/1526肝肺綜合征:指在排除原發(fā)心肺疾患后，具有基礎(chǔ)肝病、肺內(nèi)血管擴張和動脈血氧合功能障礙。主要為肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指(趾),預(yù)后差。原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒2023/2/1527診斷標準

病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成是診斷肝硬化的金標準B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張2023/2/1528實驗室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常免疫學(xué)檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標記（+）2023/2/1529腹水常規(guī)：漏出液

SBP：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細胞為主

PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray:食道靜脈曲張為蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈為菊花瓣樣充盈缺損B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水2023/2/1530內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療；門脈高壓性胃病的胃鏡表現(xiàn)為：馬賽克、蛇皮樣改變。腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷2023/2/1531鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死2023/2/1532治療無特效治療，不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的肝硬化針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療2023/2/1533一保護和改善肝功能1.去除或減輕病因（1）抗HBV治療：阿德福韋、恩替卡韋、拉米夫定（2）HCV治療：干擾素聯(lián)合利巴韋林2慎用損傷肝臟的藥物3維護腸內(nèi)營養(yǎng)4保護肝細胞：熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨等。2023/2/1534一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時應(yīng)少鹽或無鹽禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療：保護或改善肝功能：1抗HBV治療2抗HCV治療3慎用損傷肝臟藥物4維護腸內(nèi)營養(yǎng)5保護肝細胞目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等2023/2/1535三、腹水治療：1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天2023/2/15363.放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法。難治性腹水：指使用最大劑量（螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退，在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速再發(fā)。5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等2023/2/15376.腹腔-頸靜脈引流TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病2023/2/1538四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）脾栓塞術(shù)

TIPSS2023/2/15393.內(nèi)鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者2023/2/1540內(nèi)鏡下套扎治療2023/2/15411.上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護補充血容量、糾正休克止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物手術(shù)治療五、并發(fā)癥的治療2023/2/15422.自發(fā)性腹膜炎：早