神經(jīng)病學(xué)課件-癡呆

癡呆（Dementia）醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癡呆的定義&常見(jiàn)病因（了解）Alzheimer病的病因及發(fā)病機(jī)制（熟悉）3.Alzheimer病的臨床表現(xiàn)及治療（掌握）4.Alzheimer病與其他癡呆的鑒別（了解）本章內(nèi)容22023/2/17癡呆(Dementia)——由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征(意識(shí)清楚）概念認(rèn)知域包括以下五個(gè)方面：語(yǔ)言、記憶力、視空間功能、智能（抽像思維、計(jì)算、判斷、執(zhí)行能力等）、情緒智能障礙必須有上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上認(rèn)知域受損，并導(dǎo)致日?；蛏鐣?huì)能力明顯減退癡呆發(fā)病率&患病率隨年齡增長(zhǎng)國(guó)外調(diào)查:癡呆患病率(60歲以上人群)1%85歲以上達(dá)40%以上癡呆的流行病學(xué)我國(guó)(60歲以上人群)癡呆患病率0.75%~4.69%老年化社會(huì)來(lái)臨,癡呆患病率將上升42023/2/17變性病

Alzheimer病(AD)

額顳葉癡呆

Pick病

路易體癡呆(LBD)癡呆的病因可治性病因

正常壓力腦積水\顱內(nèi)占位性病變\維生素B12缺乏\甲狀腺功能低下\神經(jīng)梅毒非變性病:血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病癡呆的病因多樣52023/2/17概念癡呆綜合征三大原因(疾?。〢lzheimer病(AD)路易體癡呆(LBD)血管性癡呆

62023/2/17癡呆的臨床表現(xiàn)記憶障礙（核心癥狀）語(yǔ)言障礙：語(yǔ)言?xún)?nèi)容空洞、重復(fù)、累贅視空間感知障礙\失認(rèn)\失用計(jì)算力障礙\定向障礙\執(zhí)行功能障礙精神行為異常：情感障礙、人格異常、行為異常、睡眠障礙病人日常生活、社交、工作能力明顯減退72023/2/1782023/2/17阿爾茨海默病(Alzheimerdisease，AD)

92023/2/17阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見(jiàn)的病因Alzheimer(1907)首先描述概念A(yù)loisAlzheimer(1864~1915)102023/2/17患病率隨年齡增高而增高

65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著男性與女性經(jīng)年齡校正的患病率相等AD的人口學(xué)特征AD通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史112023/2/17AD病因迄今不明,可能與遺傳&環(huán)境因素有關(guān):

病因&發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素:文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長(zhǎng)期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護(hù)作用遺傳因素:

FAD為常染色體顯性遺傳21,14,19,1號(hào)染色體某些基因突變與AD有關(guān)一級(jí)親屬患有人患Down綜合征122023/2/17b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認(rèn)知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質(zhì)病理改變生化改變癥狀病因&發(fā)病機(jī)制132023/2/17淀粉樣蛋白生成和沉積神經(jīng)炎性斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)興奮毒性氧化作用細(xì)胞死亡膽堿能缺失AD的發(fā)病機(jī)制142023/2/17病理大體病理特征：腦的體積縮小和重量減輕，腦溝加深、變寬，腦回萎縮，顳\頂葉&前額葉萎縮正常腦AD腦152023/2/17162023/2/17結(jié)構(gòu)與成分:含Ab等細(xì)胞外沉積物＋殘存神經(jīng)元突起組成50~200m球形結(jié)構(gòu)老年斑附近大量膠質(zhì)細(xì)胞增生等免疫炎性反應(yīng)老年斑（神經(jīng)炎性斑）(neuriticplaques,NP)

主要分布:新皮質(zhì)\海馬\丘腦\杏仁核Alzheimer病的老年斑(銀染)組織病理特征：172023/2/17神經(jīng)原纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles,NFTs)

NFTs可見(jiàn)于正常老年人顳葉\其他神經(jīng)變性病AD的NFTs遍及大腦,海馬\內(nèi)嗅皮質(zhì)大錐體細(xì)胞常見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)含過(guò)磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物神經(jīng)原纖維纏結(jié)(銀染)神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲\增厚\凝集呈線團(tuán)狀或袢形結(jié)構(gòu)182023/2/17起病隱匿，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床表現(xiàn)早期:以記憶障礙為主的全面認(rèn)知功能減退計(jì)算障礙時(shí)間&地點(diǎn)定向障礙:迷路語(yǔ)言&命名障礙社會(huì)能力下降,不能正常工作或家庭理財(cái)記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象近記憶\遠(yuǎn)記憶\語(yǔ)義記憶障礙192023/2/17晚期臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)認(rèn)知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會(huì)功能異常明顯202023/2/17ELISA檢測(cè):腦脊液tau蛋白升高、A?1-42降低輔助檢查神經(jīng)心理學(xué)檢查:認(rèn)知功能障礙明顯簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)CT&MRI:腦皮質(zhì)萎縮明顯基因檢測(cè):為診斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測(cè)可確診FADApoE4基因檢測(cè)可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)

212023/2/17222023/2/17Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)232023/2/17242023/2/17臨床診斷主要根據(jù):詳細(xì)病史臨床癥狀神經(jīng)心理學(xué)量表檢查神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)基因突變檢測(cè)等

診斷準(zhǔn)確性:85%~90%診斷252023/2/17AD診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINCDS-ADRDA的很可能標(biāo)準(zhǔn))發(fā)病年齡40~90歲,多在65歲以后臨床癥狀確認(rèn)癡呆,MMSE達(dá)到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識(shí)障礙,但可伴精神\行為異常排除可導(dǎo)致進(jìn)行性記憶&認(rèn)知功能障礙的腦病

診斷262023/2/17認(rèn)知障礙尚輕,不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)MMSE>24分多數(shù)僅有記憶障礙,無(wú)其他認(rèn)知障礙部分患者可能是AD的早期表現(xiàn)日常生活能力基本正常

1、輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)鑒別診斷272023/2/17顳葉內(nèi)側(cè)萎縮:MRI作為MCI的生物學(xué)指標(biāo)正常MCI282023/2/173、抑郁癥(Depression):又稱(chēng)假性癡呆主要表現(xiàn):抑郁心境,對(duì)各種事情缺乏興趣合并認(rèn)知損害:記憶障礙\注意障礙等伴睡眠障礙:失眠\(yùn)早醒等伴軀體化癥狀:易疲勞或無(wú)力2、血管性癡呆(VD)中風(fēng)病史+明顯局灶NS體征+CT證據(jù)多梗死性癡呆關(guān)鍵部位梗死性癡呆Bingswanger腦病292023/2/17

額顳癡呆(Pick病)行為障礙明顯＋癡呆＋局限腦萎縮4、其它神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆

路易體癡呆(LBD)波動(dòng)的認(rèn)知障礙＋幻覺(jué)＋PD綜合征

帕金森病癡呆運(yùn)動(dòng)遲緩\震顫\錐體外系強(qiáng)直＋癡呆(晚期)

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)垂直性眼肌麻痹＋軸性肌張力障礙＋癡呆302023/2/17高同型亮氨酸血癥糖尿病ApoE-4基因型高膽固醇血癥他汀類(lèi)非甾體類(lèi)抗炎藥抗氧化劑體力活動(dòng)AD致病因素保護(hù)因素認(rèn)知活動(dòng)AD型癡呆潛質(zhì)/儲(chǔ)備高血壓治療312023/2/17乙酰膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核中隔Meynert基底核海馬丘腦橋中腦背蓋治療322023/2/17(FundamentalNeuroscience,AcademicPress,1999)突觸前部膽堿運(yùn)載體囊泡運(yùn)載體突觸后受體突觸后神經(jīng)元膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酸膽堿神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞ACh:乙酰膽堿AChE:乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)的傳導(dǎo)332023/2/171.膽堿酯酶(AChE)抑制劑副作用:中樞癥狀:頭暈胃腸道癥狀:惡心\嘔吐&腹瀉等肝臟毒性

AD腦膽堿能神經(jīng)元通路變性&AChE耗損AChE抑制劑可輕微改善認(rèn)知功能治療一、改善認(rèn)知功能342023/2/17多奈哌齊(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):1.5~6mg,

bid加蘭他敏(Reminyl):4~12mg,bid毒扁豆堿(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)

1.膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療352023/2/17美金剛（易倍申，memantine)：

能拮抗N-甲基-D-門(mén)冬氨酸（NMDA）受體，用于中重度AD5~10mgBid2.興奮性氨基酸受體抑制劑治療362023/2/17適用:AD合并情緒&行為障礙注意:老年人用藥副作用抗精神病藥:如利培酮、喹硫平、奧氮平抗抑郁藥:如氟西汀，西酞普蘭抗焦慮藥:如丁螺環(huán)酮5mg,tid

治療二、控制精神癥狀372023/2/17盡量維持生活能力、積極參與社會(huì)活動(dòng)