防治惡性高熱

治高常染色體顯性遺傳應(yīng)用揮性吸入麻醉和(或)去極神經(jīng)肌肉阻滯藥琥珀酰膽堿之后高強度訓(xùn)練非藥物因素,流行病學(xué)

全麻醉下兒童高于成人(男性多女性多發(fā)生于合先天性疾病,發(fā)病制

骨骼肌細(xì)胞的鈣離子調(diào)節(jié)障礙細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平異常升高骨骼肌強直收、產(chǎn)熱增加高謝表現(xiàn)多器官功能障礙甚至衰竭骨骼細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)膜的RYR1存在異常結(jié)果核心溫急劇增加呼吸性酸中缺氧代性酸中毒高血鉀心律失常腎功能損嚴(yán)重炎癥反應(yīng)彌散性血管內(nèi)凝血，多器官能衰竭。遺傳學(xué)特

常染色顯性傳病RYR1異常是大部分發(fā)生的分生物基礎(chǔ)19ql2-

17qll.2-q24

lq32

臨床表現(xiàn)爆發(fā)型MH具有典型的床表現(xiàn)，是臨床通常所指的爆型多以高碳酸血癥為首發(fā)癥狀，特點是在通氣量正?；蛘吒哂谡５那闆r下呼氣末CO2分壓仍然持續(xù)升高，核心體溫急劇升高（可能是早期，也可能是晚期體征，高可達(dá)40℃以上）可同時合并呼吸性和代謝性酸中毒、高鉀血癥、心動過速、肌肉僵硬。如治療措施不及時，多數(shù)患者在數(shù)小時內(nèi)死于嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥、頑固性心律失常和循環(huán)衰竭。在發(fā)病24~36h內(nèi)上述癥可能再次發(fā)作。爆發(fā)型MH

至少包括以下癥狀體征中的3種：臟相關(guān)狀毒、高碳酸血、體溫和肌肉直。

咬肌痙攣型使用琥珀膽堿后患出現(xiàn)咬肌僵硬,可能是MH的早期癥狀。肌激酶（CK可發(fā)化。延遲發(fā)作型不常見。可能在全身麻醉結(jié)束后才出現(xiàn)，通在術(shù)1h之內(nèi)開始。單純橫紋肌溶解型一般術(shù)后內(nèi)現(xiàn)，紋肌溶解的嚴(yán)重程度不能由合并疾病和手術(shù)因素來解釋。MH

患者的體溫調(diào)中樞常診

斷1.臨床診斷

臨床評分量表（CGS）表1,2為幾乎肯定”可以臨床診斷MH表

MHS的CGS評分標(biāo)準(zhǔn)表

MHS的CGS評分結(jié)果與發(fā)生MHS可能性2.診斷方法咖啡-烷骨肌收縮試年齡超過8歲、體重kg上患者,

歐洲氟烷及啡因試驗為陽才診斷為MH易感者北美氟烷及咖啡因試驗中任試驗陽性就診斷為易感者試驗多用于易感的篩査和確診3.基因檢測目前尚不能接通過基因測的方法確診鑒別診斷

抗精神病藥惡性綜合征NMSNMS是一種與使用抗精神病藥相關(guān)的危及生命的代謝紊亂，相關(guān)代表藥物包括氟哌啶醇和氟哌利多床表現(xiàn)包括肌肉強直核心體溫升＞38℃）、血壓不穩(wěn)、心動過速、呼吸急促和多汗等。NMS患者在發(fā)病后也有肌肉強直收縮,其臨床表現(xiàn)與MH非常相似，但種疾病發(fā)病原因與機(jī)制完全不同，NMS患的肌肉強直是中樞性因致的。術(shù)詳細(xì)了解抗精神藥的用有助于別。肌營養(yǎng)不良癥是一組以行性重肌力和支配動的肉變?yōu)樘卣鞯倪z傳性疾病患者有骨骼肌損害的相關(guān)臨床指標(biāo)變化因其有家族史往，故可與MH區(qū)分。中央軸空肌病CCD散發(fā)性，患者出生后即起病，多表現(xiàn)為“軟嬰兒”，此后運動發(fā)育遲緩，可伴有脊柱側(cè)彎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、四肢關(guān)節(jié)攣縮等，肌張力低下，腱反射正常或減弱、消失，智力正常。重癥患兒不能站立,

坐立不穩(wěn)，

多數(shù)病例進(jìn)展緩慢重者常因呼吸困難和肺部感染而死亡血清多正?；蜉p微高，肌正常或肌源性損害。橫紋肌溶解癥圍術(shù)期引起橫紋肌損害和溶解的因素很多。MH與非麻醉用藥所引起的橫紋肌損害的區(qū)別在于：?

MH易感者骨骼肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿膜在先天陷，平常雖無異常表現(xiàn)，但在誘發(fā)藥物的作用下可出現(xiàn)骨骼肌強直收縮，從而出現(xiàn)橫紋肌溶解的表現(xiàn)；?

其他非麻醉用藥誘發(fā)橫紋肌溶解的可能機(jī)制多為藥物對骨骼肌細(xì)胞膜的直接損害（如降脂藥）神經(jīng)遞質(zhì)異常如NMS）等，骼肌本身并不存先天異。預(yù)

防對于易感者，關(guān)鍵是預(yù)為主，避免MH發(fā)作，應(yīng)做到以下幾點。1.

麻醉前仔細(xì)詢問家族史,

2.

評估患者對MH的易感性3.

避免使用誘發(fā)的麻醉藥物表表

MH易感者禁用及可安全使用的藥物4.

備用和/快速采購注用丹曲林鈉???

1

5.

全身麻醉常規(guī)監(jiān)呼氣末CO2分壓體溫、ECG、BP和SpO2。6.

應(yīng)具備快速進(jìn)行血氣、電解質(zhì)、肌紅蛋白、心肌酶譜等檢測儀器的綜合服務(wù)能7.

麻醉面罩和呼吸路8.

成立以麻醉科為核的多學(xué)科搶小組9.

在征象終消失后的h應(yīng)密觀察患者病情化。10.

建議者及屬進(jìn)行驗室篩查及因檢測。11.

隨訪治

療

治療MH的針性藥物目前治療MH的針對性藥物是丹曲林鈉其機(jī)制是通過抑制骨骼肌肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用,使骨骼肌松弛。因此丹曲林鈉應(yīng)盡早使盡量取在骨骼發(fā)生溶解損害之使。丹曲林鈉不影響神經(jīng)肌肉接頭功能,該藥在體內(nèi)通過肝微粒體酶降解,代謝物經(jīng)尿和膽汁排出，另有部分以原形從尿中排出。不良反包括肌無力、高血、消化亂及血性靜脈炎等。值得強調(diào)的是，丹曲只是搶救MH措施一，無論是否應(yīng)用丹曲林鈉,均應(yīng)根據(jù)患者具體情況及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，積極進(jìn)行物理降溫，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保護(hù)重要器官功能等對癥處理措施。的搶救處理1.即刻措施如出現(xiàn)MH的典型臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即求、終止使用入麻醉藥并應(yīng)用琥珀膽堿等盡快經(jīng)大孔靜脈管通注丹曲林。產(chǎn)注射用丹曲林鈉說明書推薦首次劑量為1，每追mg/kg，直至癥狀消或達(dá)到耐受劑7mg/kg。注意更換鈉石灰和呼吸管路,并用高流量氧進(jìn)行過度通氣，以洗脫揮發(fā)性麻醉藥物并降低呼氣末CO2分壓，有條件者可更換1臺未使用過揮發(fā)

性吸入麻醉藥的麻醉機(jī)吸環(huán)路吸入和呼出兩側(cè)加用活性炭過濾至少每1h更換）；通知外科醫(yī)師盡快結(jié)束手術(shù)，如不能短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)，應(yīng)更換為使用不誘發(fā)MH的藥物維持麻醉。2.對癥在MH發(fā)作急性期迅速開展以下治療措施：核心體溫＞39立開始降（包括戴冰帽及酒精擦浴、靜脈輸注冷生理鹽水、胃管和尿管內(nèi)冷生理鹽水灌洗、體腔內(nèi)冰鹽水灌洗、甚至體外循環(huán)降溫等措施）；心體溫到38℃停止降溫,防止體溫過低；糾正酸中毒（pH值＜7.2時靜脈輸注碳酸氫鈉）;糾正解質(zhì)亂，主要治療高鉀血癥（過度通氣、碳酸氫鈉、葡萄糖、胰島素和鈣劑等，難以糾正時及早考慮血液凈化治療）監(jiān)測血糖；正律失常（糾正酸中毒和高鉀血癥后通常有效）；適應(yīng)用血活性藥物，以穩(wěn)定血流動力學(xué)；持續(xù)測末CO2分壓、鐘通氣量電質(zhì)、血氣、CK、核心體溫尿量和、凝血能等，監(jiān)測尿量，如果CK和（或）鉀離子短時間迅速升高或者尿量降至0.5ml/kg/h

以下，應(yīng)用利尿藥物以維持尿量＞1ml/kg/h并用碳酸堿化尿液，防止肌紅蛋白尿?qū)е履I功能衰竭。MH患者尤其是發(fā)現(xiàn)較晚的患者，表現(xiàn)為核心體溫已經(jīng)嚴(yán)重升高,橫紋肌已經(jīng)發(fā)生溶解，這類患者可能需要使用小劑量素預(yù)防發(fā)生，但需要進(jìn)一步的臨床證據(jù)支持。3.其他措施除了以上處理，如條件允許,通過相?？乒婪e極進(jìn)行化治療，主要考慮治療酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、紅蛋白尿、高體溫等問題。注意以下的相關(guān)內(nèi)容（1）液凈治療包括腎臟替代治療、血液灌流及血漿置換等。續(xù)腎臟替代療CRRT有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治腎功能衰竭。血液灌流是將患者血液引到體外，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代

謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化療法。血漿置換是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的方法，將患者血液引出體外，通過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性去除血漿中的某些致病因子。（2）MH發(fā)病早期，尚無肌紅蛋白尿表現(xiàn)時，如果出現(xiàn)難以糾正的高鉀血癥和酸中毒時，以選擇血液透析或血液析濾過，針對性地清除酸性代謝產(chǎn)物和鉀離子，對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起到積極作用。（3）隨著MH病程的發(fā)展，肌細(xì)胞損害加重，肌紅蛋白入血可能造成急性腎功能衰竭。應(yīng)監(jiān)測血肌紅蛋白變化情況和尿量，必要時選擇血液濾過聯(lián)合血置換，重點清除肌紅蛋白等較大分子物質(zhì)，以防止腎小管肌紅蛋白管型的形成。血漿置換清除肌紅蛋白不可避免地?fù)p失凝血因子和蛋白質(zhì)等物質(zhì)，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能，及時補充凝血因子和蛋白質(zhì)等。（4）與傳統(tǒng)的冰敷、洗、擦拭等方法相比，CRRT效果更確，同時具備心體溫監(jiān)測、度可控性強的特點。相較于體外循環(huán)，持續(xù)血液過損傷，實施更方便。（5）MH患者搶救過程中的血液凈化措施，可請相關(guān)專科醫(yī)師會診，協(xié)助選擇具體的血液凈化方式、濾過膜孔徑大小、抗凝方式（根據(jù)出血傾向，選擇肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉或不進(jìn)行抗凝）等?；謴?fù)期的監(jiān)測及處理

1.

加強監(jiān)測和治療以確保患者安全度過圍術(shù)期。25%的MH患者可能在發(fā)病24-48h內(nèi)復(fù)發(fā)加強監(jiān)測及時處理體征失后續(xù)測。2.

如出現(xiàn)無寒顫時肌肉僵硬逐漸加重、異常高碳酸血癥伴呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒不能用其它原因解釋時、核心體溫異常升高等則