精神分裂癥診斷與鑒別診斷的臨床思路

精神分裂癥診斷與鑒別診斷的臨床思路第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日病例討論(重點(diǎn)在診斷與鑒別診斷)門(mén)診病歷摘要(一)男，22歲，已婚，漢族，中專(zhuān)文化，技術(shù)工人，信奉佛教。由母親陪伴來(lái)診。[問(wèn)題]如何理解和分析上述信息？思路1：具有臨床意義的資料絕對(duì)不只是現(xiàn)病史，一些最基本的個(gè)人資料往往也是臨床問(wèn)題的重要線索。本例是一位結(jié)婚較早的青年男性，中等文化程度的技術(shù)工人，應(yīng)注意收集學(xué)業(yè)和婚戀方面的資料。陪伴者是母親而不是妻子，應(yīng)考慮家庭關(guān)系方面的因素，還要明確是否自愿就診，因?yàn)榭赡苌婕胺珊蛡惱韱?wèn)題。*22/18/2023第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日思路2：男性22歲即已婚，在農(nóng)村并非少見(jiàn)，在城市則不多見(jiàn)，提示可能有婚戀方面的特殊情況。思路3：本例的陪伴者是母親而不是妻子，醫(yī)生應(yīng)敏感地考慮是否存在家庭矛盾，或者家屬意見(jiàn)不一致等問(wèn)題。為了避免主觀臆斷，應(yīng)在隨后的晤談中選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。思路4：宗教信仰可能成為影響溝通的因素，也可能與精神癥狀有密切聯(lián)系。22歲的男性技術(shù)工人信奉佛教，在當(dāng)前中國(guó)文化背景下不是常見(jiàn)現(xiàn)象，應(yīng)考慮這個(gè)信息的背后可能存在需要關(guān)注的問(wèn)題。門(mén)診病歷摘要(二)患者表示是在家人勸說(shuō)下來(lái)診的，自己愿意和醫(yī)生交談，也不反對(duì)母親在場(chǎng)。自訴1年來(lái)心情差、悲觀厭世，經(jīng)常失眠，白天工作效率差，經(jīng)常走神，對(duì)事情不感興趣。*32/18/2023第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題]對(duì)于以上資料，可做哪些思考和判斷？思路1：應(yīng)考慮心境低落、興趣喪失、睡眠障礙、自殺觀念及行為等心境障礙癥狀以及是否構(gòu)成抑郁狀態(tài)的癥狀學(xué)診斷。首先澄清最主要的抑郁癥狀，再澄清其他抑郁癥狀，判斷全部癥狀是否滿足抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。思路2：抑郁癥狀的特異性不高，與生活事件以及其他精神癥狀都可能有關(guān)，因此要注意發(fā)現(xiàn)其他癥狀線索，避免“先入為主”，只考慮抑郁障礙。通常的情況下，先有不合理的信念或想法，后有不正常的情緒、心境或行為反應(yīng)。在澄清主訴的抑郁癥狀之后，還要詢(xún)問(wèn)可能的原因，明確抑郁癥狀是原發(fā)還是繼發(fā)。具體到本例，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)“有什么原因或者事情導(dǎo)致你睡不著覺(jué)嗎？”“白天不能工作是因?yàn)樾那椴缓眠€是有其他原因？”等問(wèn)題。*42/18/2023第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)診病歷摘要(三)患者1年前“發(fā)現(xiàn)”妻子和父親表兄、舅舅以友其他男性等有不正當(dāng)關(guān)系。夫妻爭(zhēng)吵不斷，由此心情郁悶煩惱、憤怒，經(jīng)常失眠。不久又發(fā)現(xiàn)單位所有人都在議論他戴了“綠帽”，兒子不是他的。上班時(shí)由于“走神”出了大事故而被解聘。在重新找工作時(shí)，他發(fā)現(xiàn)自己的隱私已被招聘單位知曉，每次應(yīng)聘都有人話里話外地暗示、諷刺他，心情更加郁悶，追查妻子的言行到了茶飯不思、工作不干的地步，多次揚(yáng)言殺了妻兒之后自殺。

1個(gè)月前毆打妻子，妻兄帶人打了他一頓。父親和妻子都堅(jiān)決否認(rèn)他的“發(fā)現(xiàn)”，說(shuō)他有“神經(jīng)病”。他認(rèn)為自己可能有抑郁癥，這才同意來(lái)診。*52/18/2023第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題1]目前應(yīng)考慮可能存在哪些癥狀？如何開(kāi)始診斷思路？思路1：資料收集是不斷補(bǔ)充和積累的漸進(jìn)過(guò)程，應(yīng)當(dāng)善于發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，實(shí)事求是地記錄和分析。具體到本例，最初主訴為抑郁障礙的癥狀，新的資料則提示思維障礙(可能是嫉妒妄想和關(guān)系妄想)最先出現(xiàn)，應(yīng)考慮心境障礙很可能不是原發(fā)，而是繼發(fā)于妄想。在精神狀態(tài)檢查時(shí)要重點(diǎn)鑒別和確認(rèn)妄想癥狀，同時(shí)還要考慮是否存在其他精神病性癥狀。思路2：要培養(yǎng)“邊收集、邊分析”的臨床思維方法，對(duì)最初獲得的信息進(jìn)行深入思考和分析，推測(cè)各種可能的癥狀和診斷，以引導(dǎo)后續(xù)資料收集的重點(diǎn)和方向。資料不斷積累的過(guò)程同時(shí)是診斷和鑒別診斷的過(guò)程，也就是“假設(shè)診斷由少變多，又由多變少，最終剩下最可能的診斷”的分析過(guò)程。*62/18/2023第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日目前本例信息提示可能有兩類(lèi)癥狀：最先出現(xiàn)的思維障礙(妄想)和隨后出現(xiàn)的心境障礙(抑郁)，因此癥狀學(xué)診斷考慮“妄想、抑郁狀態(tài)”，疾病分類(lèi)學(xué)診斷首先考慮“伴有抑郁癥狀的精神病性障礙”，但需進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和澄清其他癥狀以進(jìn)行鑒別和排除診斷。排除診斷重點(diǎn)考慮腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；鑒別診斷重點(diǎn)考慮分裂情感性障礙、伴有精神病性癥狀的抑郁障礙。門(mén)診病歷摘要(四)患者的舅表姐曾患“精神病”住院治療，3年前自殺死亡?；颊呤仟?dú)子，母孕期及生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)異常。7歲上學(xué)，成績(jī)一般。母管教嚴(yán)厲，干涉較多，和父母關(guān)系一直緊張。結(jié)婚2年，兒子1歲半，目前夫妻關(guān)系瀕臨破裂。性格外向、敏感、固執(zhí)。既往體健，無(wú)違禁藥品使用史，近1年常醉酒。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腦外傷和重大軀體疾病史。*72/18/2023第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題]如何理解和評(píng)價(jià)家族史、既往史、個(gè)人史等資料？思路：家族史、既往史、個(gè)人史是精神障礙診斷分析過(guò)程中“縱向分析”的重要資料。家族史和個(gè)人史不能作為診斷的決定因素，但對(duì)治療方案制訂、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后估計(jì)有重要價(jià)值，同時(shí)對(duì)于全面理解患者也是非常重要的信息。既往史有可能成為排除和鑒別診斷的決定因素，如明確存在腦外傷史、嚴(yán)重軀體疾病史(尤其是幼年或者當(dāng)前的大腦疾病)、精神活性物質(zhì)使用史等。本例有精神疾病陽(yáng)性家族史及自殺家族史，還存在幼年養(yǎng)育方式、親子關(guān)系、婚姻關(guān)系等多方面的問(wèn)題以及某些性格缺陷。無(wú)器質(zhì)性疾病和精神活性物質(zhì)使用史。*82/18/2023第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日門(mén)診病歷摘要(五)精神狀況檢查：意識(shí)清楚，自主講述病史及內(nèi)心體驗(yàn)，情感反應(yīng)協(xié)調(diào),有明確的抑郁體驗(yàn)、嫉妒妄想、關(guān)系妄想，但是只承認(rèn)有抑郁癥，表示愿意住院治療心情不好的癥狀。診斷：妄想狀態(tài)。處理：住院治療。[問(wèn)題1]如何評(píng)價(jià)該患者的門(mén)診記錄？思路：該門(mén)診記錄項(xiàng)目全面，病史內(nèi)容比較詳細(xì)，但精神狀態(tài)檢查記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有詢(xún)問(wèn)幻覺(jué)，也沒(méi)有落實(shí)是否存在“抑郁狀態(tài)”，還忽略了危險(xiǎn)性評(píng)估。患者住院后應(yīng)補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。*92/18/2023第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題2]如何接診入院患者及其家屬？思路：通過(guò)閱讀和分析門(mén)診記錄，梳理出在病房接診患者及家屬的注意事項(xiàng)和檢查重點(diǎn)，做到準(zhǔn)備充分、心中有數(shù)。(1)該患者自愿住院治療，可以同時(shí)進(jìn)行精神狀態(tài)檢查和病史采集，但為了更詳細(xì)地了解病史，需要家屬補(bǔ)充病史、溝通知情同意等有關(guān)事項(xiàng)。(2)精神狀態(tài)檢查除確認(rèn)門(mén)診病歷記載的抑郁癥狀、嫉妒妄想、關(guān)系妄想之外，還應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)其他癥狀(尤其是幻覺(jué))，更詳細(xì)地評(píng)估暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)。(3)病史采集應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注親子關(guān)系、婚戀過(guò)程及婚姻關(guān)系、宗教信仰、個(gè)性特點(diǎn)等。(4)要進(jìn)行規(guī)范的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、必要的臨床量化評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查。*102/18/2023第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題3]如果要確定診斷，還需要從哪些方面重點(diǎn)收集資料？還需要補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行全面的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神狀況檢查、常規(guī)的以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查。精神狀況檢查是重中之重。思路1：全面、深入的精神狀況檢查是建立精神障礙診斷的基礎(chǔ)。這需要多年的歷練和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)才能達(dá)到純熟。醫(yī)師要學(xué)會(huì)抓住兩個(gè)重點(diǎn)：一是直接從病史提供的異常表現(xiàn)入手，鍛煉“深入檢查”的能力。要仔細(xì)澄清異常表現(xiàn)的性質(zhì)、頻度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、可能的原因、患者的看法和反應(yīng)等。二是從日常生活狀態(tài)入手，鍛煉“全面檢查”的能力，探索患者在睡眠、飲食、工作、學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能方面的問(wèn)題，勾畫(huà)患者病前和病后的整體精神狀態(tài)，比較其變化，分析其問(wèn)題，再逐步深入到患者的內(nèi)心世界。*112/18/2023第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日思路2：縱向了解整體的人。橫斷面的精神狀況檢查是了解目前患者疾病狀況的基礎(chǔ)，縱向了解患者的既往情況是建立正確診斷的重要補(bǔ)充。從整體的“人”的概念來(lái)分析患者的情況，對(duì)確立診斷和制訂治療方案都有重要意義。因此需要仔細(xì)了解既往史、個(gè)人史、家族史、婚姻生育史、月經(jīng)史等資料。思路3：軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及常規(guī)的和有針對(duì)性的輔助檢查(包括實(shí)驗(yàn)室檢查、物理檢查、量表評(píng)定等)是鑒別診斷和制訂治療方案的重要依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、調(diào)整治療方案所必需的信息。*122/18/2023第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日住院病歷摘要(一)入院后精神狀態(tài)檢查(完整記錄)。1.一般情況：青年男性，體型瘦高，年貌相稱(chēng)。自行步入病房，意識(shí)清楚，衣著整潔，態(tài)度禮貌，配合更衣及檢查。正常進(jìn)食，大小便正常，入睡困難，凌晨2點(diǎn)要求服安眠藥，次日晨查房時(shí)仍在睡覺(jué)。否認(rèn)經(jīng)常早醒，無(wú)明顯食欲減退和體重變化。2.認(rèn)知活動(dòng)(1)感知覺(jué)及思維活動(dòng)：主動(dòng)接觸，問(wèn)少答多，語(yǔ)速、語(yǔ)量適中?；貞?年前在兒子的滿月宴上，一位陌生男賓客打了個(gè)響指，他突然意識(shí)到兒子和這個(gè)人有血緣關(guān)系，隨后發(fā)現(xiàn)妻子的眼神和舉止十分尷尬，周?chē)渌硕济媛冻爸S表情。*132/18/2023第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日仔細(xì)觀察又發(fā)現(xiàn)男賓客中和妻子可能有染的不止一人，氣得大碗喝酒，酩酊大醉。后來(lái)又發(fā)現(xiàn)妻子和包括父親在內(nèi)的許多男性有不正當(dāng)關(guān)系，她見(jiàn)了男人不分親疏長(zhǎng)幼都暗送秋波，說(shuō)話聲音變了，臉紅氣促，不自然的舉止特別多。下班回家經(jīng)常發(fā)現(xiàn)床上特別亂，妻子不愿意和他同床。周?chē)硕荚谧h論他“戴綠帽”，陌生路人也帶著蔑視嘲笑的表情看他，招聘單位互相傳遞他因差錯(cuò)而被解雇的信息，因此都不錄用他。認(rèn)為奸情發(fā)展到謀殺是遲早的事情。患者自發(fā)現(xiàn)妻子不忠以后，逐漸沉湎于兩件事：一是信奉佛教，每天打坐半小時(shí)。最近1個(gè)月好像開(kāi)了“天眼”，有時(shí)能看到金光和佛像，幾秒即逝；偶爾能聽(tīng)到聲音叫他的名字，說(shuō)“你是好人”，他認(rèn)為是菩薩的聲音。后來(lái)經(jīng)常憑空聽(tīng)到單位同事的聲音說(shuō)他是“王八”等，每次幾句話到連續(xù)幾分鐘。*142/18/2023第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日二是經(jīng)常酗酒，每次與妻子吵架后都喝醉，心情不好或者睡不著時(shí)也喝幾兩，很少超過(guò)半斤，酒后容易發(fā)脾氣打人。強(qiáng)調(diào)沒(méi)有“酒癮”而是“買(mǎi)醉”。(2)注意力、記憶力、智能：交談中注意力集中，記憶力和智能粗測(cè)正常。(3)自知力：不認(rèn)為上述體驗(yàn)和想法是病態(tài)，但承認(rèn)自己有抑郁癥和失眠癥，并要求治療。3.情感活動(dòng)：講述時(shí)伴隨相應(yīng)的表情和情緒波動(dòng)，有時(shí)流淚。自從發(fā)現(xiàn)妻子不忠之后經(jīng)常整夜不能入睡，電視劇和報(bào)刊上任何“出軌”情節(jié)都引發(fā)他的聯(lián)想，對(duì)其他事情不感興趣，經(jīng)常情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，認(rèn)為自己是“窩囊廢”。對(duì)前途感到無(wú)望，常有悲觀厭世的想法，但是“死也要拉個(gè)墊背的”。*152/18/2023第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)心很愛(ài)妻子，又痛恨她不忠(哽咽、流淚)，心情完全被妻子的言行左右，她表現(xiàn)出對(duì)自己好一點(diǎn)或者她周?chē)鷽](méi)有男人時(shí)，自己的心情就好很多。否認(rèn)有持續(xù)心情很好的階段。4.意志與行為：入院后多獨(dú)處，少與其他患者交往，但主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病房規(guī)章。多在安靜角落看書(shū)、讀報(bào)、看電視，不時(shí)起身來(lái)回走動(dòng)，顯得坐立不安。頻繁給母親打電話，表情激動(dòng)地爭(zhēng)吵。對(duì)醫(yī)護(hù)人員保持禮貌。否認(rèn)有明顯體力疲乏感，未見(jiàn)自傷及怪異行為。凌晨2點(diǎn)找值班醫(yī)生要安眠藥，服用后很快入睡。[問(wèn)題1]如何記錄精神狀態(tài)檢查？思路：應(yīng)如實(shí)、全面地記錄，重點(diǎn)內(nèi)容要詳細(xì)記錄(如該患者的妄想產(chǎn)生過(guò)程)。記錄方式一般為綜述式，重點(diǎn)或者疑難癥狀可采取對(duì)話式；具體癥狀的描述要體現(xiàn)癥狀的三要素(性質(zhì)、頻度與強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間)。行文要簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出，并非越長(zhǎng)越好。*162/18/2023第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題2]如何分析精神狀態(tài)檢查的結(jié)果？思路1：精神狀態(tài)檢查的結(jié)果是診斷精神障礙的最重要依據(jù)，應(yīng)遵循S-S-D思路，首先分析精神癥狀，確定癥狀學(xué)診斷，然后分析癥狀群對(duì)于疾病分類(lèi)學(xué)診斷、治療方案制訂、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理等方面的臨床意義。思路2：本例患者有妄想知覺(jué)和嫉妒妄想(原發(fā))、關(guān)系妄想(繼發(fā))、言語(yǔ)性幻聽(tīng)(持久)、幻視(片段)、心境低落、興趣下降、睡眠障礙、自殺觀念、自我評(píng)價(jià)低、無(wú)望感。這些癥狀構(gòu)成“幻覺(jué)妄想狀態(tài)”和“抑郁狀態(tài)”兩組臨床綜合征。思路3：患者的精神癥狀以妄想為主，繼發(fā)心境障礙和幻覺(jué)，藥物治療應(yīng)以抗精神病藥物為主，必要時(shí)輔助以抗抑郁劑。思路4：精神癥狀和沖動(dòng)行為均主要指向家人，還有自殺觀念。對(duì)醫(yī)護(hù)人員尚保持禮貌。要制訂針對(duì)性的心理干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)管理措施。*172/18/2023第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日住院病歷摘要(二)征得患者同意后，其母親補(bǔ)充病史：自幼聰明、調(diào)皮、學(xué)習(xí)不努力，父母既溺愛(ài)又管教很?chē)?yán)，初中開(kāi)始非常逆反，經(jīng)常與父母爭(zhēng)吵、砸東西，和父親硬碰硬地打架，偷偷往父親的茶杯里吐唾液，放安眠藥。在學(xué)校里表現(xiàn)尚可，成績(jī)一般。讀中專(zhuān)時(shí)依然貪玩，俠義外向，朋友多。20歲畢業(yè)后進(jìn)工廠，人際關(guān)系好。把女友帶回家過(guò)夜，父母強(qiáng)烈反對(duì)，父子互毆，他租房和女友同居。妻子是農(nóng)村多子女家庭中的老小，漂亮活潑但要強(qiáng)不服輸，夫妻經(jīng)常吵架，打得四舍不寧。他懷疑妻子和父親有染，兒子不是親生的，多次說(shuō)要掐死孩子，動(dòng)輒打罵父親，導(dǎo)致父親離家租房單住。母親疼愛(ài)孫子并嚴(yán)加看護(hù)，不再管他，母子關(guān)系反倒融洽許多。1個(gè)多月前妻子被他打得跑回娘家，他被妻兄帶人打傷。近一年來(lái)吵架后就酗酒，曾喝得胃出血而送醫(yī)院搶救，2個(gè)月前曾診斷為“胃十二指腸炎”。*182/18/2023第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題1]如何理解和分析上述病史資料？思路：患者性格外向，社會(huì)交往和工作能力正常。少兒期有“局限于家庭內(nèi)的品行障礙”表現(xiàn)，親子關(guān)系問(wèn)題突出。近年來(lái)針對(duì)父母的暴力行為與親子關(guān)系和婚戀問(wèn)題之間有心理學(xué)上可理解的聯(lián)系；針對(duì)妻子和父親的暴力行為與嫉妒妄想有密切關(guān)系?？紤]到人格特點(diǎn)和精神癥狀的雙重因素，要提高其針對(duì)父親和妻兒的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，還要考慮不恰當(dāng)?shù)娘嬀品绞綄?dǎo)致的軀體損害。[問(wèn)題2]該患者還需要進(jìn)行哪些輔助檢查？思路：還需要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，心、腦電圖檢查，血尿便常規(guī)、血生化及電解質(zhì)檢測(cè)，以及必要的量化評(píng)估，如焦慮和抑郁量表、陽(yáng)性與陰性癥狀評(píng)定量表、人格量表、暴力和自殺量表等。*192/18/2023第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日住院病歷摘要(三)入院前3周在某綜合醫(yī)院的胃鏡和B超檢查報(bào)告單：胃炎、十二指腸炎；腦MRI檢查報(bào)告單：未見(jiàn)明顯異常。入院軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)明顯異常。心電圖(ECG)、腦電圖(EEG)、胸部X線片等檢查結(jié)果均正常。血常規(guī)：PLT110×109/L(125-350/L)，余正常。血電解質(zhì)：K+3.4mmol/L(3.5-5.3mmol/L)，余正常。血生化：ALT60U/L(9-50U/L)，AST80U/L(15-40U/L)，余正常。[問(wèn)題1]該患者的軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義是什么？思路：以上檢查結(jié)果是精神科鑒別診斷和排除診斷的重要依據(jù)。該患者有胃腸道炎癥檢查結(jié)果，但沒(méi)有相應(yīng)主訴和自覺(jué)癥狀；肝功能、血常規(guī)、電解質(zhì)的輕度異常，結(jié)合其大量飲酒史，考慮是飲酒導(dǎo)致的軀體損害。*202/18/2023第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日[問(wèn)題2]精神科量化評(píng)估的臨床意義是什么？思路：精神科量化評(píng)估結(jié)果是重要的臨床資料。它是臨床診斷的參考、臨床療效評(píng)估的主要依據(jù)、臨床科研的重要工具。[問(wèn)題3]根據(jù)目前全部資料，如何進(jìn)行診斷分析？思路1：診斷分析要把握癥狀學(xué)診斷原則和等級(jí)診斷原則，按照S-S-D思路進(jìn)行分析，同時(shí)要體現(xiàn)對(duì)患者的全面理解。要綜合判斷資料的可信度。(1)患者的各項(xiàng)檢查(包括精神狀態(tài)檢查)結(jié)果是最主要的診斷依據(jù)。(2)精神狀態(tài)檢查與病史一致的癥狀是最可信的；病史中沒(méi)有而精神狀態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)的癥狀，如果能確認(rèn)亦屬于比較可信；精神狀態(tài)檢查和病史矛盾的癥狀，應(yīng)留待進(jìn)一步觀察確認(rèn)，暫時(shí)不作為診斷依據(jù)。*212/18/2023第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日思路2：以本患者為例的S-S-D診斷思路如下：(1)癥狀分析：該患者存在“知、情、意”三方面的癥狀。1)認(rèn)知癥狀：①幻視。片段，與佛教信仰及相關(guān)行為有關(guān)，可見(jiàn)于同樣信仰的其他人，臨床意義不大。②言語(yǔ)性幻聽(tīng)。開(kāi)始與佛教有關(guān)，后來(lái)的內(nèi)容脫離信仰背景，符合具有臨床意義的幻覺(jué)的“三要素”。③妄想知覺(jué)。看見(jiàn)(聽(tīng)到)某人打響指，突然認(rèn)為該人和自己兒子有血緣關(guān)系，隨后出現(xiàn)內(nèi)容荒謬的嫉妒妄想。④關(guān)系妄想。繼發(fā)于妄想知覺(jué)和嫉妒妄想，具有心理學(xué)上的可理解性。⑤自知力明顯受損。對(duì)主要癥狀沒(méi)有自知力，對(duì)情感癥狀有部分自知力。*222/18/2023第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日2)情感癥狀：多數(shù)繼發(fā)于感知覺(jué)和思維障礙。①心境低落；②興趣下降但并非喪失，保留對(duì)日常活動(dòng)的關(guān)注；③以入睡困難為主的睡眠障礙；④有自殺觀念、自我評(píng)價(jià)低、無(wú)望感等；⑤受妄想影響的易激惹。3)意志與行為癥狀：與妄想有關(guān)的意志增強(qiáng)，同時(shí)有日常生活和工作的意志減退，以及暴力行為和有害的飲酒行為。4)其他表現(xiàn)：①一般情況。意識(shí)清楚，飲食、大小便正常，沒(méi)有明顯的活動(dòng)減少和食欲減退。②軀體健康狀況。體瘦，有胃腸道炎癥和肝功能異常。*232/18/2023第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日(2)構(gòu)筑臨床綜合征并分析其特點(diǎn)1)幻覺(jué)、妄想狀態(tài)：患者的幻覺(jué)和妄想并非緊密聯(lián)系的原發(fā)-繼發(fā)關(guān)系，此與典型的幻覺(jué)-妄想綜合征有區(qū)別，但是妄想是診斷特異性較高的原發(fā)性妄想(妄想知覺(jué)和嫉妒妄想)。2)抑郁狀態(tài)：有兩個(gè)抑郁的典型癥狀(心境低落、興趣下降)，并至少有四個(gè)其他癥狀(對(duì)前途無(wú)望、自我評(píng)價(jià)低、自殺觀念、睡眠障礙)，因此達(dá)到中度抑郁狀態(tài)的癥狀條目數(shù)。抑郁狀態(tài)是繼發(fā)于思維障礙的，且沒(méi)有構(gòu)成“軀體綜合征”。3)酒的有害性使用造成的軀體癥狀：肝功能異?？赡芘c酗酒有關(guān)，飲酒和抑郁之間也存在的關(guān)系，目前未發(fā)現(xiàn)依賴(lài)綜合征的癥狀。*242/18/2023第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日(3)提出假設(shè)診斷：基于癥狀和臨床綜合征，依照“馬和斑馬”原則依次提出假設(shè)診斷。1)精神分裂癥(伴抑郁癥狀)。2)分裂情感性障礙。3)抑郁發(fā)作(伴精神病性癥狀)。4)使用酒精所致的精神和行為障礙(精神病性障礙？)。5)軀體疾病所致的精神障礙(器質(zhì)性幻覺(jué)癥、器質(zhì)性妄想性障礙、器質(zhì)性心境障礙)。(4)鑒別與排除診斷分析：按照“選言推理”(逐一排除法)和等級(jí)診斷原則，縱橫交叉地分析資料以進(jìn)行鑒別與排除診斷。1)器質(zhì)性和癥狀性精神障礙：患者意