醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施(三)

醫(yī)療質(zhì)量自?查報(bào)告及整?改措施(三?)根據(jù)_?__衛(wèi)生局?___開展?“三好一滿?意”活動(dòng)醫(yī)?療質(zhì)量安全?整頓活動(dòng)的?要求，我院?對重點(diǎn)科室?、重點(diǎn)部門?進(jìn)行了全面?的檢查?，F(xiàn)?就自查結(jié)果?及整改措施?匯報(bào)如下：?一、存在?問題：（?一）某些醫(yī)?療管理制度?還有落實(shí)不?到位個(gè)別?醫(yī)務(wù)人員醫(yī)?療質(zhì)量安全?意識(shí)不夠高?，對首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制、?查對制度、?病例討論制?度、會(huì)診制?度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)?院制度等核?心制度不能?很好的落實(shí)?。（二）?抗菌藥物的?應(yīng)用仍存在?不合理的現(xiàn)?象個(gè)別醫(yī)?務(wù)人員抗菌?藥物使用不?合理，如普?通感冒也使?用抗生素；?圍手術(shù)期預(yù)?防用藥不合?理，抗生素?使用時(shí)間過?長。（三?）住院病歷?書寫中還存?在的問題。?1、字跡?潦草，有涂?改，姓名、?住院號不相?符等情況。?2、病程?記錄中對修?改的醫(yī)囑、?陽性化驗(yàn)結(jié)?果缺少分析?，查房記錄?內(nèi)容分析少?，過于形式?化。3、?存在知情同?意書告知、?簽字不規(guī)范?、藥品及一?次性高低值?耗材等自費(fèi)?項(xiàng)目未簽知?情同意書。?二、整改?措施：（?一）進(jìn)一步?加強(qiáng)質(zhì)量安?全教育，提?高醫(yī)務(wù)人員?的安全、質(zhì)?量意識(shí)。醫(yī)?務(wù)人員普遍?存在重視專?業(yè)知識(shí)而輕?視質(zhì)量管理?知識(shí)的學(xué)習(xí)?，質(zhì)量管理?知識(shí)缺乏，?質(zhì)量意識(shí)不?強(qiáng)，這樣就?不能自覺地?、主動(dòng)地將?質(zhì)量要求應(yīng)?用于日常醫(yī)?療工作中，?就難以保證?質(zhì)量目標(biāo)的?實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量?管理是一門?學(xué)科，要想?提高醫(yī)療質(zhì)?量，不但要?學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理?論、醫(yī)療技?術(shù)，還要學(xué)?習(xí)質(zhì)量管理?的基本知識(shí)?，不斷更新?質(zhì)量管理理?念，適應(yīng)社?會(huì)的需求。?只有使醫(yī)務(wù)?人員樹立起?正確的質(zhì)量?管理意識(shí)，?掌握質(zhì)量管?理方法，才?能變被動(dòng)的?質(zhì)量控制為?主動(dòng)的自我?質(zhì)量控制。?因此，培訓(xùn)?全體醫(yī)務(wù)人?員質(zhì)量管理?知識(shí)，增強(qiáng)?質(zhì)量意識(shí)是?提高醫(yī)療質(zhì)?量的基礎(chǔ)工?作之一。首?先要加強(qiáng)醫(yī)?療相關(guān)法律?、法規(guī)、規(guī)?章制度。醫(yī)?務(wù)人員務(wù)必?掌握相關(guān)法?律法規(guī)、醫(yī)?療質(zhì)量核心?制度，提高?醫(yī)務(wù)人員的?質(zhì)量意識(shí)、?安全意識(shí)與?防范意識(shí)。?（二）加?大監(jiān)督檢查?力度，保證?核心制度的?落實(shí)。1?、進(jìn)一步加?強(qiáng)質(zhì)量查房?和運(yùn)行病歷?檢查工作，?注重實(shí)效，?不能流于形?式，對查到?的問題除了?當(dāng)面講解以?外，對屢犯?的一定要通?過經(jīng)濟(jì)處罰?，給予懲戒?。2、要?加強(qiáng)三基訓(xùn)?練與考核，?要不斷完善?考核辦法，?嚴(yán)肅考核紀(jì)?律，注重考?核的實(shí)效，?不流于形式?。3、加?強(qiáng)病案質(zhì)量?的管理。?在全院開展?病歷書寫規(guī)?范培訓(xùn)，進(jìn)?一步健全相?關(guān)制度及病?歷檢查標(biāo)準(zhǔn)?，保證住院?病歷的及時(shí)?歸檔和安全?流轉(zhuǎn)。4?、進(jìn)一步加?強(qiáng)醫(yī)院感染?的監(jiān)控。?嚴(yán)格執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)院感染?管理制度。?進(jìn)一步加大?醫(yī)院感染知?識(shí)的培訓(xùn)和?宣傳力度，?讓每個(gè)醫(yī)務(wù)?人員都要認(rèn)?識(shí)到醫(yī)院感?染控制的重?要性，自覺?遵守?zé)o菌操?作技術(shù)，做?好個(gè)人控制?環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)?院感染管理?委員會(huì)的職?責(zé)，積極開?展工作，杜?絕醫(yī)院感染?事件的漏報(bào)?。5、進(jìn)?一步加強(qiáng)抗?菌藥物的使?用管理。?根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)?___省抗?菌藥物臨床?應(yīng)用管理指?導(dǎo)意見》的?文件精神，?成立我院《?抗菌藥物臨?床使用管理?小組》__?_，嚴(yán)格開?展抗菌藥物?臨床使用管?理工作，注?重監(jiān)控圍手?術(shù)期預(yù)防用?藥情況。進(jìn)?一步落實(shí)抗?菌藥物分級?管理制度，?設(shè)置處方權(quán)?限，保證制?度的落實(shí)，?提高細(xì)菌培?養(yǎng)、藥敏試?驗(yàn)率，保證?合理使用抗?菌藥。（?三）進(jìn)一步?加強(qiáng)職業(yè)道?德教育，切?實(shí)提高醫(yī)務(wù)?人員的服務(wù)?水平。根?據(jù)___部?《醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)德規(guī)范及?實(shí)施辦法》?的要求，對?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)?行醫(yī)德教育?。培養(yǎng)謙虛?謹(jǐn)慎，不驕?不傲的工作?作風(fēng)，立志?做一個(gè)醫(yī)德?高尚，受老?百姓尊敬的?醫(yī)務(wù)工作者?，真正樹立?起“以人為?本，以病人?為中心”的?理念，要真?正做到將病?人當(dāng)成自己?的親人，不?謀私利。?___醫(yī)院?___第?二篇：醫(yī)療?質(zhì)量自查報(bào)?告及整改措?施泌陽縣付?莊鄉(xiāng)衛(wèi)生_?__關(guān)于?《市衛(wèi)計(jì)委?專項(xiàng)巡查反?饋意見整改?落實(shí)方案》?的自查報(bào)?告及整改措?施根據(jù)泌?陽縣衛(wèi)計(jì)委?___《市?衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)?巡查反饋意?見整改落實(shí)?方案》通知?的要求：我?院召開了全?體職工會(huì)議?，認(rèn)真學(xué)習(xí)?貫徹市衛(wèi)計(jì)?委專項(xiàng)巡查?組反饋的意?見有關(guān)精神?，實(shí)事求是?的針對工作?中存在的突?出問題進(jìn)行?了剖析，確?定了整改措?施，現(xiàn)制定?整改方案及?整改結(jié)果匯?報(bào)如下：?一、總體要?求認(rèn)真學(xué)?習(xí)貫徹市衛(wèi)?計(jì)委專項(xiàng)巡?查組反饋的?意見有關(guān)精?神，實(shí)事求?是的針對工?作中存在的?突出問題進(jìn)?行了剖析，?全面落實(shí)主?體責(zé)任，著?力解決衛(wèi)生?院存在突出?問題，分析?原因，健全?機(jī)制，完善?管理，與“?兩學(xué)一做”?有機(jī)結(jié)合，?努力形成黨?風(fēng)嚴(yán)正、工?作扎實(shí)、技?術(shù)過硬、服?務(wù)良好、責(zé)?任分明的良?好態(tài)勢。?二、自查中?存在問題及?整改措施：?（一）抓?黨風(fēng)廉政建?設(shè)工作不夠?扎實(shí)，存在?重業(yè)務(wù)輕黨?務(wù)問題、?醫(yī)院存在重?視業(yè)務(wù)而輕?視黨風(fēng)廉政?建設(shè)知識(shí)的?學(xué)習(xí)，部分?醫(yī)生為提高?業(yè)務(wù)量而使?農(nóng)合病人存?在掛床現(xiàn)象?。整改措?施。按照“?誰主管、誰?負(fù)責(zé)”的原?則，嚴(yán)格落?實(shí)“一崗雙?責(zé)”全面落?實(shí)黨風(fēng)廉政?建設(shè)，層層?抓落實(shí)，重?點(diǎn)治理新農(nóng)?合資金使用?、杜絕掛床?、套取農(nóng)合?資金等現(xiàn)象?發(fā)生，因此?培訓(xùn)全體醫(yī)?務(wù)人員黨風(fēng)?廉政建設(shè)知?識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)?療相關(guān)法律?、法規(guī)、規(guī)?章制度的認(rèn)?知。在今后?的工作中再?發(fā)現(xiàn)此類的?問題，停止?醫(yī)生新農(nóng)合?處方權(quán)，重?者移交__?_監(jiān)察部門?。（二）?、醫(yī)院部分?科室缺編：?臨床業(yè)務(wù)?開展存在薄?弱環(huán)節(jié)，無?力發(fā)展外科?、婦產(chǎn)科等?科室整改?措施：付?莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院?第三篇：?醫(yī)療質(zhì)量自?查報(bào)告及整?改措施為加?強(qiáng)我院醫(yī)療?質(zhì)量管理，?保障醫(yī)療安?全，結(jié)合行?業(yè)主管部門?與我院簽訂?的《鹽津縣?衛(wèi)生系統(tǒng)_?__年綜治?維目標(biāo)管理?責(zé)任書》之?附件《鹽津?縣___年?醫(yī)療業(yè)務(wù)管?理檢查評分?標(biāo)準(zhǔn)》，同?時(shí)以正在開?展的___?月安全生產(chǎn)?月活動(dòng)為契?機(jī)，于__?_年___?月___日?對我院醫(yī)療?質(zhì)量管理及?醫(yī)療安全管?理開展了自?查整改工作?，現(xiàn)將我院?___年第?二季度醫(yī)療?質(zhì)量管理與?醫(yī)療安全管?理的自查整?改工作情況?匯報(bào)如下：?一、存在?問題（一?）環(huán)境衛(wèi)生?問題：1?、室內(nèi)衛(wèi)生?方面的問題?：（1）?由于雨季天?來臨給日常?保潔工作帶?來很大困難?，不盡人意?;（2）?留有部分衛(wèi)?生死角長時(shí)?間不清理打?掃，如病床?床頭柜角、?病床床腳、?各樓層飲水?機(jī)擺放點(diǎn)保?潔不及時(shí)、?衛(wèi)生間面盆?擦洗不徹底?等;（3?）住院病房?由于部分患?者及其家屬?對愛護(hù)環(huán)境?衛(wèi)生意識(shí)淡?薄，隨意亂?扔垃圾現(xiàn)象?突出，給保?潔工作帶來?極大困難;?（4）窗?玻璃不潔凈?、窗臺(tái)、窗?槽有灰塵壘?積;（5?）院內(nèi)墻體?有小孩亂涂?、亂畫現(xiàn)象?;（6）?部分上墻制?度有灰塵、?粘膠脫落。?2、室外?衛(wèi)生（1?）一、二?樓門面外張?貼有電話或?紙制小廣告?;（2）?___空調(diào)?機(jī)外殼__?_掃周期過?長。（二?）消毒方面?存在的問題?1、每日?紫外線消毒?記錄登記不?及時(shí);2?、個(gè)別科室?消毒液更換?周期過長;?4、治療?室的治療車?未配備速干?手消毒劑;?5、查房?、換藥一病?人一洗手（?雙手無可見?污染時(shí)用速?干手消毒劑?）制度執(zhí)行?不嚴(yán);6?、呼吸機(jī)螺?紋管、濕化?槽、無創(chuàng)面?罩、止血帶?、體溫計(jì)、?氧氣濕化瓶?、吸引瓶等?用后消毒執(zhí)?行干燥潔凈?保存制度不?嚴(yán);7、?霧化器用后?水槽及霧化?罐存在干燥?放置制度執(zhí)?行不嚴(yán);?8、醫(yī)用冰?箱未能做到?每周定期除?霜和清潔，?每日無監(jiān)測?記錄。（?三）醫(yī)療文?書方面存在?的問題1?、處方（?1）處方的?后記內(nèi)容存?在有缺項(xiàng);?（2）個(gè)?別處方存在?書寫不規(guī)范?或者字跡潦?草難以辨認(rèn)?;（3）?藥品的劑量?、規(guī)格、數(shù)?量、單位等?存在書寫不?規(guī)范或不清?楚的現(xiàn)象;?（4）處?方修改存在?未簽名并未?注明修改日?期，或藥品?超劑量使用?未注明原因?和再次簽名?的現(xiàn)象。?2、病歷?（1）病歷?書寫質(zhì)量存?在一定問題?，如：書寫?不及時(shí)、不?規(guī)范、簽字?不及時(shí)，質(zhì)?控評分不認(rèn)?真;門診病?歷存在不書?寫或書寫不?完整，不規(guī)?范現(xiàn)象;?（2）病程?記錄中對修?改的醫(yī)囑、?陽性化驗(yàn)結(jié)?果缺少分析?，查房內(nèi)容?分析少，有?的像記流水?帳;（3?）個(gè)別自費(fèi)?用藥未簽知?情同意書;?。（4）?在院病人病?歷擺放順序?不規(guī)范。（?范本）3?、門診日志?（1）填?寫項(xiàng)目不全?，特別是家?庭地址存在?填寫大地址?現(xiàn)象;（?2）有個(gè)別?醫(yī)生在填寫?___周歲?以下兒童就?診時(shí)未在備?注欄填寫戶?主姓名;?（3）門診?日志上登記?的傳染病患?者在上報(bào)后?，個(gè)別未在?《門診日志?》上標(biāo)注疫?情已報(bào)，同?時(shí)有些存在?缺少___?（___號?碼）。（?四）合理檢?查與合理用?藥、抗菌、?激素藥物使?用急救管理?等方面的問?題：1、?個(gè)別醫(yī)生在?抗菌、激素?藥物的應(yīng)用?存在有不合?理的現(xiàn)象。?2、急救?管理制度執(zhí)?行力度不足?。二、整?改措施：?（一）加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，進(jìn)一?步提高醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)務(wù)?素質(zhì)認(rèn)真學(xué)?習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生?法律法規(guī)、?有關(guān)條例及?管理辦法，?學(xué)___制?度等及各級?各類人員行?為規(guī)范、崗?位職責(zé)，要?求每一個(gè)醫(yī)?務(wù)人員遵守?法律法規(guī)、?制度、規(guī)范?及職業(yè)道德?。認(rèn)真履行?崗位責(zé)任，?努力做到團(tuán)?結(jié)上進(jìn)、愛?崗敬業(yè)、樂?于奉獻(xiàn)。為?提高醫(yī)務(wù)人?員的整體水?平、業(yè)務(wù)素?質(zhì)，應(yīng)定期?___業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)、病例?討論，通過?學(xué)習(xí)討論使?每一位醫(yī)務(wù)?人員都能熟?練掌握基礎(chǔ)?理論、基本?知識(shí)和基本?技能，都能?做到對技術(shù)?精益求精、?積極進(jìn)取，?不斷提高技?術(shù)水平。同?時(shí)，要結(jié)合?開展平安醫(yī)?院、三好一?滿意等活動(dòng)?，提高醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)德水?平和人文修?養(yǎng)，將醫(yī)療?質(zhì)量安全管?理的各項(xiàng)措?施轉(zhuǎn)化為醫(yī)?務(wù)人員的自?覺行動(dòng)。?（二）建立?健全規(guī)章制?度，加強(qiáng)醫(yī)?院管理健?全制度強(qiáng)化?責(zé)任，認(rèn)真?落實(shí)行政查?房制度、業(yè)?務(wù)查房制度?、總值班制?度、院長后?勤查房制度?及請示報(bào)告?制度等。臨?床科室要強(qiáng)?化首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制、住?院醫(yī)師__?_小時(shí)負(fù)責(zé)?制、三級查?房制度、會(huì)?診制度、術(shù)?前討論制度?、疑難病例?討論制度、?死亡病例討?論等核心制?度的落實(shí)。?要以我院屬?縣政府招商?引資項(xiàng)目民?營醫(yī)院為契?機(jī)，進(jìn)一步?完善管理制?度，加強(qiáng)醫(yī)?院規(guī)范化管?理。（三?）加大監(jiān)督?檢查力度，?保證核心制?度的落實(shí)?1、加強(qiáng)衛(wèi)?生監(jiān)督檢查?力度，切實(shí)?提升患者就?醫(yī)環(huán)境;?2、醫(yī)務(wù)科?要進(jìn)一步加?強(qiáng)質(zhì)量查房?和運(yùn)行病歷?檢查工作，?這項(xiàng)工作對?于提高醫(yī)療?質(zhì)量是很好?的措施，但?是要注重實(shí)?效，不能流?于形式，對?查到的問題?除了當(dāng)面講?解以外，對?屢犯的一定?要通過經(jīng)濟(jì)?處罰，給予?懲戒;3?、要加強(qiáng)三?基訓(xùn)練與考?核，要不斷?完善考核辦?法，嚴(yán)肅考?核紀(jì)律，注?重考核的實(shí)?效，不能流?于形式?？?室負(fù)責(zé)人要?重視三基訓(xùn)?練，要經(jīng)常?對醫(yī)務(wù)人員?講三基學(xué)習(xí)?的重要性，?保證每月進(jìn)?行一次科內(nèi)?考核，這對?提高醫(yī)務(wù)人?員的技術(shù)水?平至關(guān)重要?。___月?初，醫(yī)務(wù)科?要___一?次技能考核?，提高醫(yī)務(wù)?人員的操作?水平;4?、加強(qiáng)病案?質(zhì)量的管理?要進(jìn)一步?健全相關(guān)制?度及病歷檢?查標(biāo)準(zhǔn)，要?制定獎(jiǎng)懲辦?法，保證住?院病歷的及?時(shí)歸檔和安?全流轉(zhuǎn);?5、進(jìn)一步?加強(qiáng)醫(yī)院感?染的監(jiān)控?要進(jìn)一步在?醫(yī)院感染病?例監(jiān)測、消?毒滅菌效果?監(jiān)測、環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測等?工作上下大?功夫，嚴(yán)格?執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)?院感染管理?制度，要將?工作做細(xì)，?不能應(yīng)付。?要進(jìn)一步加?大醫(yī)院感染?知識(shí)的培訓(xùn)?和宣傳力度?，讓每個(gè)醫(yī)?務(wù)人員都要?認(rèn)識(shí)到醫(yī)院?感染控制的?重要性，自?覺遵守?zé)o菌?操作技術(shù)，?做好個(gè)人控?制環(huán)節(jié)。發(fā)?揮科室醫(yī)院?感染控制小?組的職責(zé)，?配合院感辦?積極開展工?作，杜絕醫(yī)?院感染事件?的漏報(bào);?6、進(jìn)一步?加強(qiáng)抗菌藥?物的使用管?理根據(jù)_?__部《進(jìn)?一步加強(qiáng)抗?菌藥物臨床?應(yīng)用的管理?》通知精神?，制定我院?具體實(shí)施辦?法及獎(jiǎng)懲制?度，注重監(jiān)?控圍手術(shù)期?預(yù)防用藥情?況。要進(jìn)一?步落實(shí)抗菌?藥物分級管?理制度，對?門診醫(yī)生設(shè)?置處方權(quán)限?，保證制度?的落實(shí)。提?高藥敏試驗(yàn)?率，保證合?理使用抗菌?藥。（四?）強(qiáng)化藥事?會(huì)職責(zé)，確?保病人臨床?用藥安全醫(yī)?院藥事會(huì)要?認(rèn)真履行職?責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)?行《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)藥事管理?暫行條例》?，加強(qiáng)培訓(xùn)?、監(jiān)督和管?理，以保證?臨床用藥、?醫(yī)用材料及?檢驗(yàn)試劑等?質(zhì)量合格、?安全，符合?臨床使用要?求。進(jìn)一步?完善藥品不?良反應(yīng)監(jiān)測?工作，并按?時(shí)上報(bào)。規(guī)?范藥房建設(shè)?，及時(shí)清查?并上報(bào)近效?期藥品。依?法加強(qiáng)醫(yī)療?用毒___?品、精神藥?品及___?品管理工作?，保障臨床?用藥安全。?（五）滿?足患者心理?需要，密切?醫(yī)患關(guān)系，?減少醫(yī)患糾?紛的發(fā)生，?營造和諧就?診環(huán)境。?患者在醫(yī)院?內(nèi)的心理是?十分復(fù)雜的?，他們需要?被關(guān)懷，被?尊重，被接?納，需要了?解他的診斷?、治療信息?，需要安全?感并渴望早?日康復(fù)，同?時(shí)他們還會(huì)?有對今后家?庭、工作等?社會(huì)問題的?種種憂慮。?這些都需要?醫(yī)護(hù)人員很?好地了解，?予以解決或?滿足。首先?，醫(yī)護(hù)人員?在接診時(shí)必?須著裝整齊?、態(tài)度和藹?、精力充沛?，主動(dòng)向患?者介紹自己?是其分管的?醫(yī)生或護(hù)士?，使患者得?到一個(gè)良好?的印象，對?醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)?生信任感和?有所依托感?，使患者情?緒穩(wěn)定，家?屬滿意放心?，在診治過?程中才能主?動(dòng)配合，建?立起主動(dòng)合?作型的醫(yī)患?關(guān)系?；颊?和家屬在治?療過程中，?可能會(huì)迫切?地要求醫(yī)護(hù)?人員及時(shí)為?他們傳達(dá)診?斷治療信息?，這也是患?者和家屬的?權(quán)利。所以?醫(yī)護(hù)人員必?須及時(shí)和他?們溝通，征?求他們的意?見，使患者?及家屬能主?動(dòng)配合，達(dá)?到預(yù)期的目?的。如果不?能和患者及?家屬經(jīng)常交?流病情和治?療計(jì)劃，對?他們需要了?解的不能滿?足，也會(huì)造?成誤解甚至?引起醫(yī)療糾?紛。（六?）充分利用?現(xiàn)有設(shè)備，?提高診療水?平醫(yī)院目?前硬件設(shè)施?基本配備，?要充分利用?現(xiàn)有的設(shè)備?，促進(jìn)我院?醫(yī)療水平的?進(jìn)一步提高?，以滿足臨?床醫(yī)療需求?。醫(yī)技科室?對現(xiàn)有各種?設(shè)備應(yīng)及時(shí)?進(jìn)行保養(yǎng)維?修，保證正?常運(yùn)轉(zhuǎn);要?操作規(guī)范，?確保檢查結(jié)?果準(zhǔn)確可靠?。對于新購?置醫(yī)療設(shè)備?要加強(qiáng)培訓(xùn)?，督促醫(yī)務(wù)?人員及時(shí)學(xué)?習(xí)和掌握新?設(shè)備性能和?用途，提高?臨床診療水?平。綜合上?所述，我院?自建院以來?在醫(yī)療質(zhì)量?工作中圍繞?質(zhì)量、安全?、服務(wù)、管?理、績效作?了一些工作?，取得了一?定成績，但?距離行業(yè)主?管部門的要?求還有差距?，與兄弟醫(yī)?院相比還有?不足，展望?未來，任重?而道遠(yuǎn)。在?今后工作中?，我們將嚴(yán)?格以《鹽津?縣衛(wèi)生系統(tǒng)?___年綜?治維目標(biāo)管?理責(zé)任書》?之附件《鹽?津縣___?年醫(yī)療業(yè)務(wù)?管理檢查評?分標(biāo)準(zhǔn)》為?藍(lán)本，認(rèn)真?對照自查自?糾，持續(xù)質(zhì)?量改進(jìn)，與?時(shí)俱進(jìn)，開?拓創(chuàng)新，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?管理，保證?醫(yī)療安全，?不斷提升醫(yī)?療質(zhì)量和服?務(wù)品質(zhì)，更?好地為當(dāng)?shù)?人民群眾的?健康服務(wù)。?第四篇：?醫(yī)療質(zhì)量自?查報(bào)告及整?改措施__?_醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量中存在?問題及整改?措施一、?存在問題：?（一）部?分醫(yī)療管理?制度落實(shí)不?到位個(gè)別?醫(yī)務(wù)人員安?全意識(shí)不高?，對首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制、?查對制度、?病例討論制?度、會(huì)診制?度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)?院制度、逐?級上報(bào)制度?等核心制度?不能很好的?落實(shí)。（?二）抗菌藥?物的應(yīng)用仍?存在不合理?的現(xiàn)象部?分科室抗菌?藥物使用不?合理；圍手?術(shù)期預(yù)防用?藥不合理，?抗生素使用?時(shí)間過長。?（三）住?院病歷書寫?不規(guī)范部?分住院醫(yī)師?病歷書寫不?及時(shí)，病程?記錄中對修?改的醫(yī)囑、?陽性化驗(yàn)結(jié)?果缺少分析?，過于形式?化?；颊咧?情同意書告?知簽字不規(guī)?范，無患者?指??；自費(fèi)?項(xiàng)目未簽知?情同意書。?（四）存?在不合理醫(yī)?療收費(fèi)醫(yī)?療服務(wù)收費(fèi)?檢查中，共?查出___?份病歷存在?一次性醫(yī)療?用品使用、?檢驗(yàn)、放射?等不規(guī)范收?費(fèi)、重復(fù)收?費(fèi)___元?。二、整?改措施：?（一）進(jìn)一?步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員安全教?育，提高安?全質(zhì)量意識(shí)?。1、針?對存在的問?題，醫(yī)院及?時(shí)開展了以?“落實(shí)核心?制度強(qiáng)化責(zé)?任意識(shí)”為?主題的活動(dòng)?，___全?院職工進(jìn)行?醫(yī)療法律、?法規(guī)、規(guī)章?制度培訓(xùn)學(xué)?習(xí)。要求醫(yī)?務(wù)人員必須?掌握相關(guān)法?律法規(guī)、醫(yī)?療核心制度?，提高醫(yī)務(wù)?人員的質(zhì)量?意識(shí)、安全?意識(shí)與防范?意識(shí)。2?、加大監(jiān)督?檢查力度，?保證核心制?度的落實(shí)，?邀請中附院?專家易華來?院講課，規(guī)?范各項(xiàng)核心?制度，加強(qiáng)?業(yè)務(wù)查房和?運(yùn)行病歷檢?查工作，對?查到的問題?及時(shí)處理，?并與科室及?個(gè)人績效掛?鉤。3、?加強(qiáng)三基訓(xùn)?練與考核，?由酒泉市醫(yī)?院120急?救中心分期?分批對全院?住院醫(yī)師進(jìn)?行急救技能?強(qiáng)化培訓(xùn)，?提高急救能?力。4、?加強(qiáng)病案質(zhì)?量的管理，?在全院開展?病歷書寫規(guī)?范培訓(xùn)，由?病案室質(zhì)控?醫(yī)師詳細(xì)講?解病歷書寫?規(guī)范和病歷?檢查標(biāo)準(zhǔn)，?提高歸檔病?歷書寫質(zhì)量?。對不按時(shí)?完成病歷的?醫(yī)生按不良?行為記錄論?處，每份病?歷積分__?_分。5?、進(jìn)一步加?強(qiáng)抗菌藥物?的使用管理?，嚴(yán)格開展?抗菌藥物臨?床使用管理?工作，落實(shí)?抗菌藥物分?級管理制度?，設(shè)置處方?權(quán)限，注重?監(jiān)控圍手術(shù)?期預(yù)防用藥?情況，將抗?菌藥物合理?應(yīng)用納入科?室醫(yī)療質(zhì)量?考核內(nèi)容，?保證合理使?用抗菌藥。?6、全面?清理科室收?費(fèi)項(xiàng)目，及?時(shí)更新物價(jià)?收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，?對存在不規(guī)?范收費(fèi)、重?復(fù)收費(fèi)、多?收費(fèi)、亂收?費(fèi)現(xiàn)象的科?室進(jìn)行全院?通報(bào)，并按?照多收取項(xiàng)?目價(jià)格的_?__倍進(jìn)行?處罰，從科?室當(dāng)月績效?中扣除。?第五篇：醫(yī)?療質(zhì)量自查?報(bào)告及整改?措施隴西縣?紅十字眼科?醫(yī)院__?_年第一季?度醫(yī)療質(zhì)量?自查報(bào)告及?整改措施?根據(jù)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?安全整頓活?動(dòng)的要求，?我院對重點(diǎn)?科室、重點(diǎn)?部門進(jìn)行了?全面的檢查??，F(xiàn)就自查?結(jié)果及整改?意見、措施?和具體整改?責(zé)任落實(shí)匯?報(bào)如下：?一、我院醫(yī)?療質(zhì)量、安?全管理基本?情況回顧：?（一）我?院有健全的?安全管理體?系，職責(zé)明?確，責(zé)任到?人。我們?制定了醫(yī)療?質(zhì)量及安全?管理方案與?考核標(biāo)準(zhǔn)，?健全完善了?各項(xiàng)醫(yī)療管?理制度職責(zé)?。醫(yī)療質(zhì)量?管理按照管?理方案和考?核標(biāo)準(zhǔn)的要?求，定期深?入科室進(jìn)行?監(jiān)督檢查，?督促核心制?度的落實(shí)，?檢查結(jié)果以?質(zhì)量分的形?式與醫(yī)院績?效考核方案?掛鉤，有效?地促進(jìn)了醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全管理?的持續(xù)改進(jìn)?。（二）?加強(qiáng)了醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全教育，?醫(yī)務(wù)人員的?安全意識(shí)不?斷提高。?我們通過安?全大會(huì)的形?式，對全員?進(jìn)行質(zhì)量安?全教育，并?與各科室有?關(guān)人員簽定?安全責(zé)任書?。加強(qiáng)了法?律、法規(guī)及?規(guī)章制度的?培訓(xùn)和考核?。舉辦了“?醫(yī)療質(zhì)量安?全”等培訓(xùn)?。安全檢查?檢查結(jié)束后?，院質(zhì)量控?制科召開會(huì)?議，認(rèn)真研?究分析檢查?中發(fā)現(xiàn)的問?題和糾紛隱?患，找出核?心問題和整?改措施，然?后召開科長?、護(hù)士長、?業(yè)務(wù)骨干會(huì)?議進(jìn)行質(zhì)量?講評，有效?促進(jìn)了醫(yī)療?質(zhì)量的提高?。加強(qiáng)三?基、三嚴(yán)的?培訓(xùn)與考核?，按照年初?三基培訓(xùn)考?核計(jì)劃，各?科室每季度?必須考核一?次，醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部每?半年必須舉?辦一次全院?性的三基考?核，參考率?、合格率務(wù)?必達(dá)___?%以上。?（三）健全?了防范醫(yī)療?事故糾紛、?防范非醫(yī)療?因素引起的?意外傷害事?件的預(yù)案，?建立了醫(yī)療?糾紛防范和?處理機(jī)制。?（四）護(hù)?理管理方面?（1）護(hù)?理管理__?_能夠嚴(yán)?格按照《護(hù)?士條例》規(guī)?定實(shí)施護(hù)理?管理工作，?___護(hù)士?長及護(hù)理人?員認(rèn)真學(xué)習(xí)?了《護(hù)士條?例》，確保?做到知法、?守法、依法?執(zhí)業(yè)。（?2）護(hù)理人?力資源管理?每年制定?護(hù)士在職培?訓(xùn)計(jì)劃，包?括三基學(xué)習(xí)?、業(yè)務(wù)講座?、護(hù)理查房?等。按計(jì)劃?認(rèn)真執(zhí)行完?成。（3?）臨床護(hù)理?管理樹立?人性化服務(wù)?理念，確保?將患者知情?同意落到實(shí)?處。對圍手?術(shù)期患者實(shí)?施術(shù)前訪視?和術(shù)后回訪?，設(shè)計(jì)了規(guī)?范的計(jì)劃。?各科室高度?重視健康教?育工作，制?定了健康教?育內(nèi)容。?（五）、醫(yī)?院感染管理?（1）建?立健全了醫(yī)?院感染管理?___根?據(jù)國家《醫(yī)?院感染管理?辦法》，我?院建立和完?善了醫(yī)院感?染控制小組?。業(yè)務(wù)院長?擔(dān)任醫(yī)院感?染管理辦公?室主任，?（2）醫(yī)院?感染控制管?理___的?工作職責(zé)得?到了落實(shí)?我院根據(jù)實(shí)?際情況和任?務(wù)要求，每?年制定醫(yī)院?感染管理工?作計(jì)劃，做?到___落?實(shí)、責(zé)任到?人。每年召?開醫(yī)院感染?管理會(huì)議，?總結(jié)近期醫(yī)?院感染管理?工作情況，?解決日常工?作中發(fā)現(xiàn)的?帶有普遍性?的問題，布?置下一時(shí)期?的工作重點(diǎn)?。（3）?加強(qiáng)了醫(yī)院?感染管理知?識(shí)的培訓(xùn)，?不斷提高醫(yī)?護(hù)人員的醫(yī)?院感染控制?和消毒隔離?意識(shí)（4?）認(rèn)真開展?了醫(yī)院感染?控制與消毒?隔離監(jiān)測工?作，降低了?醫(yī)院感染率?，從未發(fā)生?醫(yī)院感染爆?發(fā)流行現(xiàn)象?。加強(qiáng)了一?次性使用用?品的管理。?各科室嚴(yán)格?執(zhí)行“一次?性使用無菌?醫(yī)療用品管?理辦法”，?一次性使用?醫(yī)療、衛(wèi)生?用品由設(shè)備?科統(tǒng)一購進(jìn)?、儲(chǔ)存和發(fā)?放，“三證?”齊全。各?科室按需領(lǐng)?取，做到先?領(lǐng)先用，有?效期內(nèi)使用?。一次性使?用用品用后?，由專人集?中回收，禁?止重復(fù)使用?和回流市場?。二、存?在問題：?（一）某些?醫(yī)療管理制?度還有落實(shí)?不夠的地方?。個(gè)別醫(yī)?務(wù)人員質(zhì)量?安全意識(shí)不?夠高，對首?診醫(yī)師負(fù)責(zé)?制、病例討?論制度等核?心制度有時(shí)?不能很好的?落實(shí)，病例?討論還有應(yīng)?付的情況。?患者病情評?估制度不健?全，對手術(shù)?病人的風(fēng)險(xiǎn)?評估，僅限?于術(shù)前討論?或術(shù)前小結(jié)?中，還沒建?立起書面的?風(fēng)險(xiǎn)評估制?度。（二?）抗菌藥物?的應(yīng)用仍存?在不合理的?想象。個(gè)?別醫(yī)務(wù)人員?抗菌藥物使?用不合理，?普通感冒也?使用抗生素?；外科圍手?術(shù)期預(yù)防用?藥不合理，?抗生素應(yīng)用?檔次過高，?時(shí)間過長。?（三）住?院病歷書寫?中還存在不?少問題。?1、病程記?錄中對修改?的醫(yī)囑、陽?性化驗(yàn)結(jié)果?缺少分析，?查房內(nèi)容分?析少，有的?象記流水帳?。2、存?在知情同意?書漏簽字、?自費(fèi)用藥未?簽知情同意?書。三、?整改措施：?（一）進(jìn)?一步加強(qiáng)質(zhì)?量安全教育?，提高醫(yī)務(wù)?人員的安全?、質(zhì)量意識(shí)?。醫(yī)務(wù)人?員普遍存在?重視專業(yè)知?識(shí)而輕視質(zhì)?量管理知識(shí)?的學(xué)習(xí)，質(zhì)?量管理知識(shí)?缺乏，質(zhì)量?意識(shí)不強(qiáng)，?這樣就不能?自覺地、主?動(dòng)地將質(zhì)量?要求應(yīng)用與?日常醫(yī)療工?作中，就很?難保證質(zhì)量?目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?。質(zhì)量管理?是一門學(xué)科?，要想提高?醫(yī)療質(zhì)量，?不但要學(xué)習(xí)?醫(yī)學(xué)理論、?醫(yī)療技術(shù)，?還要學(xué)習(xí)質(zhì)?量管理的基?本知識(shí)，不?斷更新質(zhì)量?管理理念，?適應(yīng)社會(huì)的?需求。只有?使醫(yī)務(wù)人員?樹立起正確?的質(zhì)量管理?意識(shí)，掌握?質(zhì)量管理方?法，才能變?被動(dòng)的質(zhì)量?控制為主動(dòng)?的自我質(zhì)量?控制。因此?，培訓(xùn)全體?醫(yī)務(wù)人員質(zhì)?量管理知識(shí)?，增強(qiáng)質(zhì)量?意識(shí)是提高?醫(yī)療質(zhì)量的?基礎(chǔ)工作之?一。首先要?加強(qiáng)醫(yī)療相?關(guān)法律、法?規(guī)、規(guī)章制?度、各級人?員職責(zé)的培?訓(xùn)。我院花?大力氣進(jìn)行?了制度建設(shè)?，匯編了各?種法律法規(guī)?、制度及各?級人員職責(zé)?。要認(rèn)真_?__學(xué)習(xí)《?醫(yī)院工作人?員崗位職責(zé)?》、《醫(yī)院?常用法律法?規(guī)選編》、?《醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?手冊》，醫(yī)?務(wù)人員務(wù)必?掌握相關(guān)法?律法規(guī)、核?心制度、人?員職責(zé)，_?__年__?_月份__?_一次全員?醫(yī)技、法規(guī)?、制度、職?責(zé)等有關(guān)知?識(shí)的考核，?成績記入個(gè)?人檔案。加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員?的質(zhì)量管理?基本知識(shí)的?學(xué)習(xí)，提高?醫(yī)務(wù)人員的?質(zhì)量意識(shí)、?安全意識(shí)與?防范意識(shí)。?（二）加?大監(jiān)督檢查?力度，保證?核心制度的?落實(shí)。1?、醫(yī)務(wù)科要?進(jìn)一步加強(qiáng)?質(zhì)量查房和?運(yùn)行病歷檢?查工作，這?項(xiàng)工作對于?提高醫(yī)療質(zhì)?量是很好的?措施，但是?要注重實(shí)效?，不能流于?形式，對查?到的問題除?了當(dāng)面講解?以外，對屢?犯的一定要?通過經(jīng)濟(jì)處?罰，給予懲?戒。2、?要加強(qiáng)三基?訓(xùn)練與考核?，要不斷完?善考核辦法?，嚴(yán)肅考核?紀(jì)律，注重?考核的實(shí)效?，不能流于?形式?？剖?負(fù)責(zé)人要重?視三基訓(xùn)練?，要經(jīng)常對?醫(yī)務(wù)人員講?三基學(xué)習(xí)的?重要性，這?對提高醫(yī)務(wù)?人員的技術(shù)?水平至關(guān)重