肝癌大課課件

肝癌大課課件第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日目的要求：1．掌握本病的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。2．熟悉本病診斷特別是早期診斷及防治要點。3．了解本病病因。

重點：

1．原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷標準、早期篩選的重要意義。2．AFP升高以及腫瘤標志物檢測的判斷標準、臨床意義；彌漫性肝癌的診斷。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

概述死亡率高，在我國惡性腫瘤中死亡率居第三位(肺癌、胃癌)。部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。

江蘇啟東、廣西扶綏發(fā)病率最高。國外:非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸地區(qū)發(fā)病率有上升趨勢。任何年齡，以40～49歲最多，M:F2～5：1第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

病因和發(fā)病機制病毒性肝炎：乙肝、丙肝、丁肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生黃曲霉素：黃曲霉素B1飲用水污染：池塘中藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素溝溏水遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機氯農(nóng)藥；

華支睪吸蟲-膽管細胞癌微量元素：銅、鋅鉬第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日HBV和HCV與PHC的關系

HBVPHC患者，乙肝病毒標志物陽性>90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細胞的基因表達，與癌變可能有關

HCV

我國HCC中5%～8%HCV陽性（對照0～2%）；日本：HCV與HCC的關系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

國際上公認的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌肝癌與肝硬化的關系第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

病理大體形態(tài)分型：塊狀型：最多見，＞5cm,＞10cm稱巨塊型，結(jié)節(jié)型：≤5cm，常伴有肝硬化

小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑＜3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm彌漫型：最少見，癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%

第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日MassiveType塊狀型：多圓形，質(zhì)硬，膨脹性生長，壓迫周圍肝組織形成假包膜，易液化出血壞死，肝破裂、腹腔內(nèi)出血第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日結(jié)節(jié)型

結(jié)節(jié)多在肝右葉與周圍肝組織分界不如塊狀形清楚常伴有肝硬化第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑＜3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日彌漫型米粒至黃豆樣大小的癌結(jié)節(jié)彌漫分布在整個肝臟，不易與肝硬化區(qū)分，肝臟腫大不顯著，甚至可以縮小常因肝功能衰竭而死亡第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝細胞型：90%，由肝細胞發(fā)展而來，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富血竇，無間質(zhì)成分，胞漿豐富，核大深染。組織學分型第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

膽管細胞型：由膽管上皮細胞發(fā)展而來，呈立方形或柱狀排成腺腔樣，胞漿藍色透明，纖維組織較多，血竇較少。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日混合型：最少見，具有肝細胞型、膽管細胞型兩種結(jié)構(gòu)，或呈過渡形態(tài)第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓，頑固性腹水肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、胸、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：膈、腹膜、盆腔，引起血性胸腹水

卵巢；少見，第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過去認為3～6月現(xiàn)在認為至少24個月

AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月

2月臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，壓痛、叩痛，肝癌突出黃疸：肝癌晚期，多為梗阻性，少為肝細胞性肝硬化征象：腹水迅速增加且難治，多為漏出性

臨床表現(xiàn)第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦、淋巴結(jié)、胸腔伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、較少見的高血鈣、高血脂、類癌綜合征第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

并發(fā)癥肝性腦?。航K末期最嚴重并發(fā)癥，占死因34.9%上消化道出血:15.1%，門脈高壓，胃腸粘膜糜爛伴凝血功能障礙，大量出血可誘發(fā)HE肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：10%,包膜下，大量致休克，少量出血致血性腹水繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染、褥瘡等第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日實驗室和其他輔助檢查肝癌標記物的檢測：1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診斷、療效判斷、預測復發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法

第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日◆

AFP診斷標準：●AFP＞500μg/L持續(xù)4周以上●AFP＞200μg/L持續(xù)8周以上●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動性肝病（ALT、AFP同步）、生殖腺胚胎瘤AFP濃度常與肝癌大小呈正相關第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日血清-L-巖藻糖苷酶(AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(GGT2)：與AFP無關，在小肝癌陽性率為78.6%異常凝血酶原（APT）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶同工酶（ALD-A）、1-抗胰蛋白酶（AAT）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）2、其他肝癌標記物第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日影像學檢查

:B超:篩查首選方法，＞1cm，定位，穿刺彩超:了解血供情況第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日CT：能定位、定性診斷，診斷和術前的常規(guī)檢查，螺旋CT、增強掃描、CTA和CTAP的運用經(jīng)進一步提高了敏感性和準確性。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日MRI：非放射性檢查無需增強即可顯示門靜脈和肝靜脈分支，對肝血管瘤、囊性病灶、結(jié)節(jié)性增生性病灶等鑒別有優(yōu)點第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝血管造影Hepaticarteriography

數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日核素掃描：正電子發(fā)射斷層掃描PET(positronemissiontomography)第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日腹腔鏡檢查法Peritoneoscopy(Laparoscopy)第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝穿Liverbiopsy

第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

診斷肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲檢查每年1～2次非侵入性診斷標準：

①2種影像學檢查均顯示＞2cm肝癌特征占位

②1種影像學檢查示＞2cm肝癌特征占位，同時(排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤)伴AFP≥400μg/L組織學診斷標準：針對影像學不能確定診斷的

＜2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎：AFP、ALT升高是否同步肝膿腫肝局部脂肪浸潤：肝硬化早期或糖尿病，造影鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等其他肝臟良惡性腫瘤或病變：肝血管瘤、囊肝、包蟲病、肝腺瘤、炎性假瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療手術治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應證：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT>正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好，能耐受手術術后復發(fā)病變局限于肝的一側(cè)者經(jīng)TACE或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術切除第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日肝動脈栓塞化療（TACE）有很好的療效，注射抗腫瘤藥和栓塞劑q4-6w，2-5次；對播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，難控制病灶的遠處轉(zhuǎn)移導管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日TACE第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日無水酒精注射療法(PEI):＜3cm,結(jié)節(jié)數(shù)＜3個，伴肝硬化。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

其他治療方法物理療法：冷凍、激光、微波、射頻消融、H-F放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高全身化療：CDDP(順鉑),其他：阿霉素、5-Fu、絲裂霉素生物及免疫治療、基因治療：Mabs、酪氨酸激酶抑制劑綜合治療肝移植第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日中醫(yī)治療辨證施治、攻補兼施活血化瘀、軟堅散結(jié)、清熱解毒中藥與化療、放療合用時，以扶