腦卒中肩手綜合征

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腦卒中后肩－手綜合征的防治研究進(jìn)展

腦卒中后肩－手綜合征的防治研究進(jìn)展肩-手綜合征（shoulderhandsyndrome,SHS）是腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，影響中風(fēng)患者的上肢康復(fù)。本文綜述了近年來防治方法及治療機(jī)制等相關(guān)方面的研究進(jìn)展。治療方法包括健康教導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練（如體位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法、向心性加壓纏繞和支具的應(yīng)用），藥物和脊髓刺激療法對(duì)疼痛的處理，交感神經(jīng)阻滯，針推及中藥療法等多綜合應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防的重要性。提出參考與預(yù)后相關(guān)的臨床因素和臨床特征，評(píng)價(jià)各種療法的作用，舉行合理的優(yōu)化組合，發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢，提高診療水平。

肩-手綜合征腦卒中防治進(jìn)展Shoulderhandsyndrome（SHS）isoneofthecommoncomplicationsinhemiplegiaafterstroke,whichaffectsrehabilitationresultofupperlimbs.Theauthorsummarizedthepreventionmethodsandtherapiesofthissyndromeinrecentyears.Withthereferenceofclinicalcharacters,varioustherapies,includingTCMtherapies,couldbecombinedreasonablybasedonbetterevaluationsothatthetherapeuticeffectwouldbeimproved.shoulderhandsyndrome；

brainstroke；

prevention/therapyadvances腦卒中后肩-手綜合征（shoulderhandsyndrome,SHS）是指卒中后在患側(cè)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,后期皮膚和肌肉萎縮等表現(xiàn)的臨床綜合征，是腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率5%～32%，約74.1%發(fā)生在發(fā)病后1～3個(gè)月，最早在發(fā)病后第3天，遲至6個(gè)月后發(fā)生［1］，成為影響中風(fēng)患者上肢康復(fù)的重要病因之一。

防治腦卒中后肩-手綜合征方法主要是圍繞功能重建舉行，概括包括以下內(nèi)容。

1健康教導(dǎo)對(duì)患者舉行健康教導(dǎo)對(duì)預(yù)防和減輕腦卒中肩-手綜合征的發(fā)生有確定作用。健康教導(dǎo)的內(nèi)容包括：對(duì)心理心緒障礙者舉行心理教導(dǎo)；

針對(duì)誘發(fā)因素,如癱瘓側(cè)肢體活動(dòng)障礙、不良肢位使患側(cè)腕關(guān)節(jié)長時(shí)間處于過度掌屈位置、手關(guān)節(jié)的過度牽拉、輸液時(shí)液體滲漏至手背組織內(nèi)、手的意外小傷害，舉行病因教導(dǎo)；

指導(dǎo)患者舉行預(yù)防，如防墜床、防摔倒、防燙傷,不讓患手懸垂于輪椅外,不使用熱水瓶等［2］。

2康復(fù)訓(xùn)練2.1體位擺放對(duì)體位擺放防治SHS的重要作用早有共識(shí)，正確的肢位可以獲得正確的本體刺激，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡，利于患肢的功能恢復(fù)。要求在任何體位時(shí)都應(yīng)盡可能使腕關(guān)節(jié)處于背伸位，以免回流障礙。

2.2運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)正常功能模式的形成，運(yùn)動(dòng)功能達(dá)成最大限度的恢復(fù)時(shí),將能有效地防止和治愈SHS。在早期舉行正確康復(fù)治療可以防治SHS［3］，近來的研究多提出在早期活動(dòng)中應(yīng)留神在無痛范圍內(nèi)舉行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［4］。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通常是激勵(lì)患者舉行雙手Bobath式握手上舉訓(xùn)練，這樣可促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫［5］。

2.3物理因子療法2.3.1功能性電刺激在康復(fù)護(hù)理的根基上加用神經(jīng)肌肉電刺激療法可有效降低肩-手綜合征及單純手部水腫的發(fā)病率［6］。其機(jī)制可能除直接磨練肌肉外，通過募集作用使主動(dòng)肌與拮抗肌恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)重復(fù)電刺激激發(fā)的運(yùn)動(dòng)可以向大腦反應(yīng)促進(jìn)信息，使其盡快最大限度實(shí)現(xiàn)功能重建。通過神經(jīng)肌肉刺激療法使肌肉收縮，促進(jìn)了肌肉的肌泵作用，改善靜脈的回流，減輕了患肢的充血及自主調(diào)理障礙所致的通透性增高，從而制止了SHS的發(fā)生［7］。

2.3.2浸泡療法（1）冷水-溫水交替浸泡：可促進(jìn)血管微擴(kuò)、收縮反應(yīng),改善交感神經(jīng)慌張性［8］。（2）冰水浸泡治療：可以使局部組織溫度急速下降，血管馬上收縮，局部組織的血流量明顯裁減，血管通透性降低，滲出裁減；

組織細(xì)胞內(nèi)的酶活性降低，組織細(xì)胞代謝過程減慢，組織耗氧量裁減，使腫脹得以快速減輕。同時(shí)冰療具有減輕痛性痙攣，減輕損傷和炎癥程度的間接鎮(zhèn)痛作用，并能使內(nèi)啡肽含量提高，痛閾提高；

冷凍可降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使其感覺敏感性降低；

局部的低溫還可降低肌張力及肌肉興奮性，使肌肉收縮及松弛速度減慢，可緩解肌肉痙攣［9］。

2.3.3其他物理因子治療可盡快減輕水腫與疼痛,防止攣縮與僵硬。包括溫?zé)岽艌鲋委?、依次循環(huán)儀治療、肌電反應(yīng)治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等［10］。

2.4向心性加壓纏繞通過向心性加壓纏繞法治療，促進(jìn)了肌肉收縮，恢復(fù)了肌肉泵作用，從而保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止痙攣，同時(shí)由于改善局部血流，有利于血液和淋巴回流，減輕了疼痛和水腫［11］。此方法簡便、省錢、省時(shí),家屬也可操作,而且隨著水腫減輕循環(huán)可得到改善。

2.5支具支具具有養(yǎng)護(hù)無力的肌肉、預(yù)防和矯正畸形和扶助訓(xùn)練肌力、保持偏癱手的功能位的作用?？梢杂蒙下N夾板或腕手矯形器（wristhandorthosis，WHO）［12,13］。

3疼痛處理3.1藥物3.1.1抗炎藥物主要針對(duì)神經(jīng)源性炎癥起作用，包括非甾體類和甾體類抗炎藥。激素具有多重作用，如抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，裁減背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄率，從而裁減感覺神經(jīng)元的神經(jīng)肽含量，促進(jìn)神經(jīng)肽的降解，因此可以防止神經(jīng)源性炎癥和神經(jīng)性疼痛的形成［12］。七葉皂苷鈉可提高各組織血管的前列腺素F2α的分泌量，具有抗?jié)B出作用；

可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的分泌，具有抗炎作用，但無激素的副作用，能有效改善腦梗死后SHS的病癥。

3.1.2鎮(zhèn)痛藥物用于神經(jīng)性疼痛的最重要的一類藥物是三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），其鎮(zhèn)痛作用是基于對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的抑制，通過封閉受損軸突的鈉通道和阻滯脊髓背角神經(jīng)元的天冬氨酸（NMDA）受體起作用。

對(duì)有自發(fā)性燒灼痛或中樞性傷害性病癥如針扎樣痛覺過敏或奇怪疼痛者可以考慮使用TCA藥物［14］。

3.2脊髓刺激療法（spinalcordstimulation，SCS）用于慢性難治性疼痛者，方法是采用低強(qiáng)度的電脈沖沿著脊髓選擇性激發(fā)神經(jīng)纖維，使疼痛信息傳入終止。只是具有風(fēng)險(xiǎn)性，脊髓感染和癱瘓是其潛在并發(fā)癥，且費(fèi)用較高。

但假設(shè)嚴(yán)格選擇病例并告成舉行刺激療法后，可長久鎮(zhèn)痛，從而明顯改善患者的生活質(zhì)量［15］。

4交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能有調(diào)理作用。其中樞作用是調(diào)理下丘腦維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；

周邊作用是使其分布區(qū)內(nèi)的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉慌張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)也受到抑制，改善了局部組織的血液循環(huán)、供氧和組織代謝。還可合作肩胛上神經(jīng)阻滯和穴位封閉等療法改善肩部疼痛和腫脹，提高肢體功能［16］。

5中醫(yī)治療本病屬祖國醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，由于本病早期多表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺過敏、手部迷漫性凹陷性水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其病機(jī)主要為氣滯血瘀、水濕停聚、濕瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)脈，故治療應(yīng)以祛瘀通脈為主。常用的有針灸推拿療法［17～19］，通過對(duì)患者局部的持續(xù)刺激，減輕疼痛回響，調(diào)理患肢血流，進(jìn)而通過神經(jīng)反應(yīng)到皮層血管運(yùn)動(dòng)中樞，發(fā)揮良性調(diào)理作用，從而打破血管運(yùn)動(dòng)中受損而致患肢交感神經(jīng)興奮→患肢水腫、疼痛→脊髓中間神經(jīng)奇怪興奮→血管運(yùn)動(dòng)奇怪的惡性循環(huán)，緩解肩-手綜合征，使患肢得以康復(fù)。此外還有中藥內(nèi)服和熏洗等，多與康復(fù)療法結(jié)合使用，以提高療效。

6預(yù)防措施針對(duì)發(fā)生肩-手綜合征的可能危害因素舉行預(yù)防，可以降低SHS的發(fā)病率。

張淑云等［20］的分析察覺:肩關(guān)節(jié)半脫位和年齡是危害因素。國外學(xué)者的研究已經(jīng)察覺：限制手、腕的過多活動(dòng),可使肩-手綜合征的患病率由原來的32.4%降低到18.5%。上述亦包含預(yù)防的內(nèi)容，如良肢位的擺放、制止在患側(cè)輸液及手的小損傷等。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療本病的核心技術(shù),其療效是斷定的，在大多數(shù)研究中均有所涉及，但療法方面未有新的突破。單一療法很少應(yīng)用，結(jié)合康復(fù)技術(shù)的綜合療法在早期舉行干預(yù)可取得合意預(yù)防和治療效果。在綜合療法中，如何發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢值得斟酌和研究。結(jié)果和預(yù)后指標(biāo)，國內(nèi)常缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，更加是中醫(yī)藥療法的臨床總結(jié)方面更顯突出。參考與預(yù)后相關(guān)臨床因素如運(yùn)動(dòng)缺陷、痙攣、感覺缺陷和初期昏迷，結(jié)合臨床特征，如疼痛強(qiáng)度、功能受限程度、對(duì)病癥的感覺變化、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力等，采用如SSR、運(yùn)動(dòng)指數(shù)、Ashworth量表等客觀指標(biāo)［21］，并舉行較長時(shí)間的隨訪查看，對(duì)評(píng)價(jià)各種療法的作用，舉行合理的優(yōu)化組合有扶助。

1朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2022,543-544.2閆青，鄧璐，仲梅.健康教導(dǎo)對(duì)腦卒中后肩-手綜合征預(yù)防效果研究.現(xiàn)代護(hù)理,2022,8（12）:956-957.3伍少玲，黃利榮，許儉興.早期康復(fù)對(duì)腦卒中后肩-手綜合征患者上肢功能的影響.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2022，8（1）：24－25.4蔣莉.受限的被動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防腦卒中后肩-手綜合征的療效查看.中國臨床康復(fù)，2022，7（28）:3879.5蔡亦強(qiáng)，余兢兢.肩-手綜合征康復(fù)治療療效查看.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2022,11（4）：304.6趙雪花，徐嵐，董萬利，等.康復(fù)護(hù)理聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激預(yù)防肩-手綜合征的探討.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2022，21（3下）：25-26.7李輝，董萬利，徐嵐，等.神經(jīng)肌肉電刺激療法預(yù)防腦卒中后肩-手綜合征.中國臨床康復(fù)，2022，8（34）：7793.8桑德春，楊晉.腦血管病后肩-手綜合征康復(fù)治療的探討.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志2022，18（10）：604－605.9賈柯其.冰水浸泡合作腕手矯形器治療肩-手綜合征手腫脹患者22例.中國臨床康復(fù)，2022，7（28）：3896.10何小英.對(duì)腦卒中后肩-手綜合征分期評(píng)估與治療方法的探討.現(xiàn)代康復(fù)，2022，5（6）：30－31.11韓毅，孫麗艷，遲海濤，等.纏繞法治療腦卒中后肩-手綜合征.中國臨床康復(fù)，2022，7（5）：802.12李梅，尚濤.電針并上翹夾板治療腦卒中肩-手綜合征.中國臨床康復(fù)，200，2343.13賈柯其.冰水浸泡合作腕手矯形器治療肩-手綜合征手腫脹患者22例.中國臨床康復(fù)，2022，7（28）：3896.14FrankBirklein.Complexregionalpainsyndrome:howtoresolvethecomplexity?Pain,94（2022）1-6.15HenningHarke.Spinalcord