內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：淋巴瘤等

1淋巴瘤

（Lymphoma）2-----永遠(yuǎn)不要因?yàn)楹ε率?，而不敢去擁有?要點(diǎn)起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤可發(fā)生于身體任何部位，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓最易受累無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是最具特征性臨床表現(xiàn)診斷及分型需依賴(lài)病理，分為霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）治療措施的選擇取決于病理分型及分期4流行病學(xué)發(fā)病率：男性1.39／10萬(wàn)，女性0.84/10萬(wàn)，近年發(fā)病率上升占美國(guó)年新診斷癌癥病例4%，常見(jiàn)腫瘤發(fā)病率第5位任何年齡均可發(fā)病，20～40歲及＞60歲為高峰HL僅占8～11％我國(guó)淋巴瘤死亡率居惡性腫瘤死亡的第11～13位；在美國(guó)占腫瘤死亡率的第5位【2008】5大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)EB病毒與兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關(guān)HTLV與成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤相關(guān)幽門(mén)螺桿菌與B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關(guān)免疫缺陷：AIDS、器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等淋巴瘤發(fā)病率增高病因與發(fā)病機(jī)制6病理分型霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin,Lymphoma,NHL）7霍奇金淋巴瘤分經(jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL在多形性炎癥浸潤(rùn)性背景中發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞是最主要的組織學(xué)特征經(jīng)典型HL四種病理類(lèi)型：富于淋巴細(xì)胞型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型，預(yù)后與分型密切相關(guān)，依次變差我國(guó)混合細(xì)胞型最多見(jiàn)82008WHO分類(lèi)/HL結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）5%經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHL）95%富于淋巴細(xì)胞型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型（LR）（NS）（MC）（LD）好差9非霍奇金淋巴瘤分型系統(tǒng)復(fù)雜。WHO（2008）分型中常見(jiàn)亞型如下：彌漫大B淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/Sezary綜合征102008與2016版WHO分類(lèi)比較112008與2016版WHO分類(lèi)比較122008與2016版WHO分類(lèi)比較132008與2016版WHO分類(lèi)比較142008與2016版WHO分類(lèi)比較15臨床表現(xiàn)無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征；腹膜后淋巴結(jié)壓迫輸尿管引起腎盂積水等侵犯器官：肺浸潤(rùn)、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大發(fā)熱、盜汗、體重下降等一般癥狀16HL與NHL的比較鑒別點(diǎn)HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無(wú)痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無(wú)痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見(jiàn)播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見(jiàn)較HL多見(jiàn)，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤(rùn)性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見(jiàn)預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速17實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)病理是診斷或排除淋巴瘤的最主要依據(jù)，需通過(guò)表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開(kāi)胸、剖腹探查獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型影像學(xué)檢查：探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進(jìn)行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結(jié)（B超/CT）、PET-CT血液和骨髓檢查生化檢查：ESR加快，LDH升高等；TCR或IgH基因重排18診斷淋巴結(jié)或其他受累組織或器官的組織切片病理活檢可以確診----金標(biāo)準(zhǔn)19分期I期侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域侵犯單個(gè)結(jié)外部位II期侵犯2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域在橫膈的同側(cè)，可伴有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯III期橫膈上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯伴有結(jié)外器官侵犯或脾侵犯或兩者均侵犯IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大（肝或骨髓受累，即使局限也屬Ⅳ期）全身癥狀分組：分A、B兩組凡無(wú)以下癥狀者為A組，有以下癥狀之一者為B組：1.發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無(wú)感染原因；2.6個(gè)月內(nèi)體重減輕10％以上；3.盜汗20治療基本策略：免疫化療為主，放化療結(jié)合造血干細(xì)胞移植：主要為自體造血干細(xì)胞移植、少數(shù)異基因移植手術(shù)治療：特殊情況下需要治療進(jìn)展：化學(xué)免疫治療：抗CD20、CD52、CD22單抗，如R-CHOP方案治療彌漫大B淋巴瘤放射免疫治療：Bexxar（碘131與CD20單抗結(jié)合）生物治療：Bcl-2抑制劑細(xì)胞免疫治療、疫苗及其他臨床研究藥物21治療HL的放化療策略IA，IIA期：擴(kuò)大野照射，非巨塊型標(biāo)準(zhǔn)治療IB，IIB，III，IV期：聯(lián)合化療為主，可局部照射化療方案：MOPP（氮芥或環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+甲基芐肼+潑尼松）或ABVD（阿霉素+博萊霉素+長(zhǎng)春堿+甲氮咪胺），其中ABVD是III、IV期伴B癥狀和/或大縱膈病人的標(biāo)準(zhǔn)治療HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤22治療NHL治療策略以化療為主惰性淋巴瘤預(yù)后好，可放療、單藥化療或聯(lián)合化療；胃黏膜相關(guān)淋巴瘤可抗幽門(mén)螺桿菌治療。侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯(lián)合化療為主、部分化療緩解后需行自體造血干細(xì)胞移植化療方案：CHOP（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+阿霉素+潑尼松），免疫化療方案：R-CHOP惡性度極高者有白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者，按ALL處理，多數(shù)是異基因移植適應(yīng)癥23多發(fā)性骨髓瘤

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Multiplemyeloma,MM）南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院血液科熊丹24多發(fā)性骨髓瘤特點(diǎn)：克隆性漿細(xì)胞異常增生克隆性漿細(xì)胞異常增生骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞（或稱(chēng)骨髓瘤細(xì)胞）的增殖，引起骨骼的破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。25流行病學(xué)我國(guó)發(fā)病率約1/10萬(wàn)。在血液系統(tǒng)惡性疾病中約占10％，低于西方國(guó)家。診斷時(shí)的中位年齡為50-60歲，40歲以下發(fā)病較少見(jiàn)。男女之比約為3：2。26病因尚不明確白介素-6生成失調(diào)能引起異常的漿細(xì)胞增殖，可能是骨髓瘤細(xì)胞的重要生長(zhǎng)因子。病因與發(fā)病機(jī)制27臨床表現(xiàn)MM常見(jiàn)的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即CRAB;血鈣增高(Calciumelevation)腎功能損害(Renalinsufficiency)貧血(Anemia)骨病(Bonedisease)28臨床表現(xiàn)感染出血傾向高黏滯綜合征淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象髓外侵犯（器官腫大、神經(jīng)損害、漿細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞白血?。?9實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象貧血：常見(jiàn)，正常細(xì)胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血細(xì)胞減少血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列30實(shí)驗(yàn)室檢查2.骨髓主要為漿細(xì)胞系異常增生，并有質(zhì)的改變。病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺骨髓瘤細(xì)胞免疫表型CD38+、CD56+、CD138+31實(shí)驗(yàn)室檢查3.血液生化檢查異常球蛋白血癥：M蛋白血鈣、血磷測(cè)定：增高血清堿性磷酸酶：正常血清?2微球蛋白：增高血清乳酸脫氫酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白陽(yáng)性腎功能檢查：血肌酐升高32實(shí)驗(yàn)室檢查4.細(xì)胞遺傳學(xué)染色體異常---免疫球蛋白重鏈區(qū)基因重排，如del（13）、del（17）、t(4;14)、t（11；14）及1q21擴(kuò)增。33實(shí)驗(yàn)室檢查5.影像學(xué)檢查X線：骨質(zhì)疏松；典型：圓形、邊界清楚的鑿孔樣多個(gè)大小不一的溶骨性損害；病理性骨折CT、MRI、PET-CT34診斷骨髓中漿細(xì)胞>15%，且有形態(tài)異常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng)僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥35治療化療硼替佐米、來(lái)那度胺、CD38單抗、卡菲佐米干細(xì)胞移植36骨髓增殖性腫瘤

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MyeloproliferativeNeoplasms,MPNs

）南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院血液科熊丹37真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化38①真性紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞：6X1012/L以上；血紅蛋白170g/L以上。克隆性造血干細(xì)胞疾病，90-95%患者存在JAK2/V617F基因突變。臨床表現(xiàn)：面色紅紫，眼結(jié)膜充血，頭暈、肢短麻木，皮膚瘙癢，常伴有高血壓、高尿酸血癥。中、重度脾大，為本病重要體征，70-90%存在脾大。39①真性紅細(xì)胞增多癥治療：1.靜脈放血2.紅細(xì)胞分離術(shù)3.羥基脲減數(shù)治療4.干擾素5.預(yù)防血栓預(yù)后：一般可生存10-15年。死因：出血、血栓形成、栓塞。40②原發(fā)性血小板增多癥血小板：450X109/L以上?？寺⌒栽煅杉?xì)胞疾病，50-70%患者存在JAK2/V617F基因突變。臨床表現(xiàn)：起病隱匿，常有疲乏、脾大。多以出血、血栓形成為就診原因。注意排查繼發(fā)性血小板增多因素如慢性炎癥、感染恢復(fù)期、腫瘤、大量出血后、缺鐵性貧血、脾切除術(shù)后等41②原發(fā)性血小板增多癥治療：1.血小板分離術(shù)2.羥基脲減數(shù)治療3.干擾素4.抗血小板治療5.預(yù)防血栓※需要根據(jù)危險(xiǎn)因素個(gè)體化定制治療方案預(yù)后：多為良性過(guò)程。42③原發(fā)性骨髓纖維化表現(xiàn)為不同程度的血細(xì)胞減少和（或）增多，外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞，骨髓纖維化、髓外造血?？寺⌒栽煅杉?xì)胞疾病，50%患者存在JAK2/V617F基因突變。臨床表現(xiàn)：老年起病，起病隱匿，多以貧血、脾大就診。巨脾是特征性表現(xiàn)。骨髓檢查常呈干抽。需要骨髓病理活檢明確診斷。43③原發(fā)性骨髓纖維化治療：1.輸血支持治療2.EPO、沙利度胺、來(lái)那度胺、雄激素、維生素D等對(duì)癥藥物3.脾切除4.造血干細(xì)胞移植預(yù)后：中位生存期5年。死因多為骨髓衰竭、出血、感染。44骨髓增生異常綜合征

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myelodysplasticsyndrome,MDS）南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院血液科熊丹45骨髓增生異常綜合征：一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于老年人。多伴有克隆性染色體異常、基因突變特點(diǎn)歸納：病態(tài)、無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少、高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化4647治療：根據(jù)預(yù)后評(píng)分、年齡、身體條件選擇治療方案1.支持治療如輸血2.促造血治療3.來(lái)那度胺4.去甲基化藥物：地西他濱、阿扎胞苷

5.化療6.造血干細(xì)胞移植48脾功能亢進(jìn)

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Hypersplenism）南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院血液科熊丹49脾功能亢進(jìn)：是一組綜合征，臨床表現(xiàn)脾大，一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，切脾治療有效。臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血，伴