經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)在臨床麻醉與監(jiān)測(cè)治療中的應(yīng)用講解

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）在臨床麻醉與監(jiān)測(cè)治療中的應(yīng)用南京市第一醫(yī)院,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院麻醉科南京市心血管病醫(yī)院史宏偉一TEE的發(fā)展史國(guó)際發(fā)展1954年瑞典醫(yī)師ELDER首次應(yīng)用超聲波記錄心臟結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng),近50年1971,GUY醫(yī)學(xué)院SIDE和GOSLING探測(cè)胸主動(dòng)脈DOPPLER效應(yīng)美國(guó)FRAZIN提出M型1979,日本HISANAGA觀察血流DOPPLER1980,日本HISANAGA改進(jìn),第一代切面超聲心動(dòng)圖（TEE）1982,德國(guó)SCHLUTER相控陣食管探頭1988,ALOKA公司,兒童食管探頭(4.5-6.8㎜),雙平面彩色DOPPLER食管探頭1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖1992,HP公司多平面探頭------目前廣泛應(yīng)用.我們HP5500型TOMTEC公司---------三維重建中國(guó)發(fā)展1989,上海中山醫(yī)院率先開展TEE1992,武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院,三維重建1993,山東醫(yī)科大學(xué)首先報(bào)道多雙平面彩色DOPPLER食管探頭1996術(shù)中TEE檢查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所,山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院麻醉科醫(yī)生開展TEE,1997北京空軍總醫(yī)院和浙江邵逸夫醫(yī)院報(bào)道,我院2001開展二ＴＥＥ的基本設(shè)備和原理概述１構(gòu)成ＴＥＥ探頭（換能器），主機(jī)器和圖象記錄系統(tǒng)２探頭：?jiǎn)纹矫妗㈦p平面、多平面和三維重建ＴＥＥ探頭３類型：Ｍ、二維（２－Ｄ）、脈沖或連續(xù)多普勒、彩色血流多普勒TEE和胃鏡外型、結(jié)構(gòu)相仿，其前端是一多普勒傳感器，操作部分有兩個(gè)控制轉(zhuǎn)鈕，外層轉(zhuǎn)鈕控制探頭前后運(yùn)動(dòng)，內(nèi)層轉(zhuǎn)鈕控制探頭左右屈曲以獲得心臟不同平面影像資料。多普勒超聲探頭分三種：?jiǎn)纹矫嫣筋^只能提供心臟水平切面的圖像資料（與食管軸線垂直），可以評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)間的垂直關(guān)系；雙平面探頭由兩個(gè)互相垂直的多普勒傳感器組成，可以同時(shí)得到兩個(gè)心臟平面的影像資料（平行或垂直于食管軸線），獲得較單平面探頭更多的信息。多平面探頭末端是一可旋轉(zhuǎn)傳感器，可以從0～180度的角度任意“切割”心臟獲得一系列水平、垂直切面圖像，只要較少的彎曲、伸展，便可以更容易、更詳細(xì)地得到有關(guān)心臟影像資料。超聲心動(dòng)圖像M型圖像；從空間角度看，M型超聲圖像是一維的，但由于其超聲信號(hào)依時(shí)間而展開，故事實(shí)上是二維的。M型超聲心動(dòng)圖可獲得心臟及大血管徑線、波動(dòng)幅度及瓣膜活動(dòng)測(cè)值，并可根據(jù)不同公式計(jì)算出有關(guān)心功能及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。行TEE檢查時(shí)不同心臟切面是按照特定圖像采集時(shí)所需旋轉(zhuǎn)角度來描述的。每個(gè)位置探頭都從0度開始旋轉(zhuǎn)，角度增加幅度為5～15度直至180度。標(biāo)準(zhǔn)水平面定義為0度，心臟短軸平面在45度，縱切面定義為90度，長(zhǎng)軸圖像定義為135度。由于存在著解剖差異，為得到標(biāo)準(zhǔn)平面探頭角度可因人而異。多普勒超聲；血流速度可用脈沖或連續(xù)多普勒來測(cè)得，脈沖多普勒以一定的脈沖重復(fù)頻率向特定部位發(fā)射超聲束，超聲被運(yùn)動(dòng)的紅細(xì)胞反射，由同一晶片接受，具定位診斷價(jià)值；連續(xù)多普勒有兩個(gè)晶片，分別發(fā)射和接受超聲波，適于記錄高速信號(hào)，具有定量診斷價(jià)值，但缺點(diǎn)是沒有距離檢測(cè)功能，不能確定所測(cè)速度是由聲束上的哪一部分產(chǎn)生。彩色血流多普勒；該技術(shù)是在二維超聲動(dòng)電圖的切面上以實(shí)時(shí)彩色編碼顯示血流，多采用紅色表示血流朝向探頭，藍(lán)色背離探頭。絮亂血流（湍流）時(shí)常摻有綠色，呈現(xiàn)馬賽克樣圖像。多普勒可提供血流空間信息，具直觀感，可顯示病變性質(zhì)，但不能做精確定量分析。ＴＥＥ首先在20世紀(jì)80年代初期美國(guó)的手術(shù)室中應(yīng)用,它在心血管手術(shù)中診斷的可靠性和作為一種監(jiān)測(cè)手段輔助血流動(dòng)力學(xué)的管理已得到廣泛認(rèn)可.1993年美國(guó)ASE制定相關(guān)規(guī)程,1997年制定了Ｇuideline,SCA(美國(guó)心臟麻醉學(xué)會(huì))也認(rèn)可了這個(gè)指南。近年來,國(guó)內(nèi)心血管手術(shù)發(fā)展迅速,推動(dòng)了TEE的術(shù)中應(yīng)用,但國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)幾家三級(jí)醫(yī)院開展此項(xiàng)目,而且由麻醉醫(yī)師執(zhí)行TEE幾乎為零，ＴＥＥ用于⑴早期診斷心肌缺血,評(píng)價(jià)瓣膜功能,循環(huán)的調(diào)控等，是目前最直觀敏感的指標(biāo)；⑵對(duì)心臟解剖和功能的雙重評(píng)價(jià),對(duì)于指導(dǎo)心血管手術(shù)、麻醉用藥和管理具有重要價(jià)值。ＴＥＥ不僅用于心臟手術(shù)中,還可用于心臟病人的非心臟手術(shù)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)、檢查血流栓子、指導(dǎo)心腔內(nèi)排氣、選擇手術(shù)方式、IABP的定位等.不僅用于手術(shù)室，而且用于心導(dǎo)管室、術(shù)后ＩＣＵ和病房。隨著國(guó)內(nèi)心血管手術(shù)迅速發(fā)展和對(duì)TEE的認(rèn)識(shí),它將成為二十一世紀(jì)麻醉監(jiān)測(cè)必不可少的監(jiān)測(cè)手段。TEE與傳統(tǒng)的心血管監(jiān)測(cè)技術(shù)如ＥｋＧ和Ｓ-Ｇ導(dǎo)管技術(shù)相比,（1）具有無創(chuàng)傷性,（2）對(duì)心臟解剖和功能的雙重評(píng)價(jià),（3）及時(shí)性和動(dòng)態(tài)性觀察各種生理病理參數(shù),（4）除可采集血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),尤其對(duì)瓣膜、容量和心肌收縮力的評(píng)價(jià)更直觀和敏感,（5）使用費(fèi)用低.幾乎無耗材.與傳統(tǒng)的經(jīng)胸超聲(TTE)相比,它更準(zhǔn)確測(cè)量ＭＶＡ和ＡＶＡ,更易觀察心肌缺血。與經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(TTE)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①離胸壁較深遠(yuǎn)的結(jié)構(gòu)如心房大血管可得到更清晰的圖象；②不影響心血管手術(shù)的進(jìn)行而連續(xù)監(jiān)測(cè)；③因角度不同能更看到一些重要結(jié)構(gòu)如心耳、肺靜脈、房間隔和左冠狀動(dòng)脈等；④與心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。在心血管手術(shù)中，TEE主要用于監(jiān)測(cè)和診斷。南京市第一醫(yī)院從2002年引進(jìn)美國(guó)二維高級(jí)彩色超聲多普勒儀(HP5500)，用于心血管手術(shù)的麻醉與監(jiān)測(cè)。具有成像,數(shù)據(jù)分析,打印和計(jì)算機(jī)連接等功能的智能型精密儀器,TEE是在TTE基礎(chǔ)上發(fā)展而來,并從實(shí)驗(yàn)檢查室走向手術(shù)室,將成為一種常規(guī)的麻醉監(jiān)測(cè)工具,發(fā)揮了麻醉醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)即將解剖與功能評(píng)價(jià)與臨床生理和病理結(jié)合起來,綜合處理圍術(shù)期病人。應(yīng)用TEE技術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)手術(shù)病人生命體征,并采用美國(guó)ＡＳＥ/ＳＣＡ的TEE指南,所制定的主要參數(shù)均能檢測(cè),可操作性強(qiáng)。與超聲室人員的檢查有根本的區(qū)別。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目更加豐富和符合臨床需要，并開展了特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。三技術(shù)指標(biāo)ＴEE是經(jīng)食道超聲成像,包括２-Ｄ,Ｍ型彩色超聲和頻譜Doppler(PW,CW),可經(jīng)食道上段20-25CM、中段35-40CM、胃40-45CM和胃深45-50cm,多角度0-180,長(zhǎng)短軸,多切面觀察心臟和血管的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)與功能，利用測(cè)徑器和軌跡器可計(jì)算心臟和血管各解剖部分的面積、體積、直徑,長(zhǎng)度;了解心肌收縮和舒張功能,檢測(cè)瓣膜病變程度,和血流方向等。了解心臟功能，即時(shí)調(diào)控循環(huán)。維持循環(huán)的平穩(wěn)。心臟收縮功能反映心臟收縮功能的指標(biāo)有心輸出量、射血分?jǐn)?shù)等。心輸出量應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)測(cè)量二尖瓣、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈血流速度可精確測(cè)量心輸出量。心輸出量可通過以下步驟取得：每博量=時(shí)間速率積分（TVI）×血流通過瓣口橫截面積。心輸出量=每搏量×心率。但值得注意的是，以下情況可能影響TEE所測(cè)CO結(jié)果：縱隔、胸腔手術(shù)，心臟位置發(fā)生改變，非竇性心率，瓣膜病等。我們經(jīng)LVOT或MV測(cè)LVOT和MV直徑，VTI，根據(jù)SV=0.785xLVOT2xVTI計(jì)算CO；TEE多普勒測(cè)定CO將避免肺動(dòng)脈溫度的波動(dòng)導(dǎo)致的熱稀釋法CO不準(zhǔn)確。前負(fù)荷通常用PCWP來反映左室舒張末期容積，當(dāng)心功能正常時(shí)，兩者相關(guān)性好，心室順應(yīng)性下降時(shí)（如心衰）PCWP與前負(fù)荷之間的相關(guān)性下降，PCWP并不能準(zhǔn)確反映前負(fù)荷的變化。應(yīng)用TEE測(cè)量左室舒張末期面積（EDA）和ＥＤＶ可更準(zhǔn)確反映前負(fù)荷的變化，與心室舒張末期容量相關(guān)性非常好。ＰＣＷＰ＝０.４８ＡＲ－１.６。心肌收縮力在臨床直接測(cè)量心肌收縮力非常困難，臨床常使用射血分?jǐn)?shù)（EF）來評(píng)價(jià)心肌收縮力，其公式如下：EF=（左心室舒張末期容積—收縮末期容積）/左室舒張末期容積；經(jīng)胃LV短軸切面中乳頭肌測(cè)EDA、ESA和FAC（面積減少分?jǐn)?shù)）作為評(píng)價(jià)左心室功能的指標(biāo)，F(xiàn)AC=（左心室舒張末期面積—收縮末期面積）/左室舒張末期面積。EF反映了心室肌負(fù)荷與收縮力之間復(fù)雜相互關(guān)系。（二）心室舒張功能超聲心動(dòng)圖被以為是評(píng)價(jià)心室舒張功能不全的最佳選擇。⒈經(jīng)二尖瓣血流頻譜（MVFP），E波和Ａ波最大速率、E/A、VTIE、VTIA、VTIE/VTIA比率，E波減速時(shí)間DT；左室充盈和跨二尖瓣血流竇性心率時(shí),經(jīng)二尖瓣血流有兩個(gè)流入時(shí)期：早期跨二尖瓣血流（E波）和與心房收縮一致的晚期血流（Ａ波），⒉肺靜脈血流頻譜（PVFP），評(píng)價(jià)OPCABG患者的左室舒張功能。PVF的測(cè)量，取樣容積器（2mm）位于左上肺靜脈入左房口近1cm處，盡量減少多譜勒束與肺靜脈長(zhǎng)軸的夾角，用測(cè)徑器測(cè)量S、D、AR波的峰值流速。正常情況下，S、D波相等，如果S/D值升高，提示心室舒張功能受損。心肌缺血:監(jiān)測(cè)SWMA（室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)失常），LV節(jié)段運(yùn)動(dòng)分級(jí)，分4級(jí)；最近我們用6分法心肌室壁運(yùn)動(dòng)分級(jí)與國(guó)外一致，記錄于TEE報(bào)告單上。過去心肌缺血的診斷主要靠心電圖，近年來的研究認(rèn)為TEE比ECG更敏感與精確。監(jiān)測(cè)心肌缺血一般將探頭放在左心室的乳頭肌水平，用短軸觀察左室壁的運(yùn)動(dòng)。在該水平能看見三個(gè)大冠狀動(dòng)脈供血的區(qū)域，對(duì)心肌缺血的監(jiān)測(cè)極為敏感。判斷冠狀動(dòng)脈病變支：冠狀動(dòng)脈前降支病變引起左室前壁及間隔壁運(yùn)動(dòng)異常；右冠狀動(dòng)脈病變常常引起下壁心肌運(yùn)動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈回旋支病變通常導(dǎo)致左室側(cè)壁及后壁運(yùn)動(dòng)異常在TEE的監(jiān)測(cè)下室壁運(yùn)動(dòng)可分為：正常(normal)、運(yùn)動(dòng)減弱(hypokinetic)、不運(yùn)動(dòng)(akinetic)、反常運(yùn)動(dòng)(diskinetic)。在心肌缺血時(shí)表現(xiàn)為階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。當(dāng)冠狀動(dòng)脈移植完成后，原來因缺血而處于“休眠”狀態(tài)的心肌，由于再次得到血液灌注而成活，TEE顯示移植前室壁運(yùn)動(dòng)減弱的心肌活動(dòng)增強(qiáng)。當(dāng)術(shù)后TEE發(fā)現(xiàn)新的SWMA時(shí)，表明移植的橋阻塞(因拴子)或另有冠狀動(dòng)脈不通暢，需及時(shí)處理(重新冠狀動(dòng)脈移植或取出冠狀動(dòng)脈內(nèi)的拴子)。值得注意的是，并不是所有SWMA者皆由心肌缺血引起，缺血心肌鄰近的正常心肌、缺血改善后的心肌也會(huì)有SWMA表現(xiàn)，故應(yīng)加以鑒別。心肌梗塞TEE對(duì)心梗的診斷也有幫助，梗死心肌常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能，反常運(yùn)動(dòng)。心梗并發(fā)癥如二尖瓣返流、室壁瘤、泵衰竭等皆可通過TEE做出診斷。對(duì)MV、AV返流和狹窄分級(jí):ＭＳ(輕度1.8-2.5cm2、中度1.3-1.8cm2、重度＜1.3cm2;ＭＲ(輕＜0.2、中0.2-0.4、重＞0.4;ＡS(輕1.5-2.0cm2、中1.0-1.5cm2、中重0.5-1.0cm2、嚴(yán)重＜0.5cm2;ＡＲ（Ｉ級(jí)＜0.24、２級(jí)0.25-0.46、３級(jí)0.46-0.64、４級(jí)＞0.65。㈤可對(duì)瓣膜置換或成形術(shù)效果作出評(píng)價(jià),TEE的超聲波束是先到心房再到心室，所以診斷房室瓣的反流時(shí)圖象清楚，且不受人造瓣膜的影響。對(duì)瓣膜置換術(shù)后的瓣周漏、瓣環(huán)膿腫有重要診斷價(jià)值，手術(shù)中可連續(xù)觀察到替換瓣膜的功能情況。當(dāng)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣成形時(shí)，脫離體外循環(huán)前的TEE成了唯一及時(shí)、可靠的判定方法(尤其行主動(dòng)脈瓣成形時(shí))，它將避免再次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)損害。㈥先心病、心臟腫物對(duì)診斷房間隔、室間隔修補(bǔ)后的殘余分流，心臟各腔的腫物有重要價(jià)值。Stevenson等報(bào)道230例先心，TEE發(fā)現(xiàn)17例（17%）殘余漏，了解ＣＡＢＧ中升主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化增厚的程度，防止斑塊脫落；輔助升主動(dòng)脈打孔；?3660例CABG，修訂27。13%手術(shù)計(jì)劃；11。65%瓣膜置換計(jì)劃。TEE還可用于診斷瓣膜上的敖生物，換瓣術(shù)后的膜周漏和瓣環(huán)膿腫；)感染性心內(nèi)膜炎和贅生物TEE診斷感染性心內(nèi)膜炎圖象清晰，更易發(fā)現(xiàn)小的贅生物，對(duì)防止手術(shù)中發(fā)生重要臟器栓塞極為重要。TEE還應(yīng)用于指導(dǎo)心臟排氣（氣體常見位置PV、心耳）、檢查血流栓子和主動(dòng)脈球囊反搏I(xiàn)ABP導(dǎo)管位置等．評(píng)價(jià)藥物療效。鑒別心功能減弱可能因全心或局部心功能受損所致，指導(dǎo)處理。心室整體功能障礙需給予正性肌力藥物。而心室局部運(yùn)動(dòng)功能減弱常因冠狀動(dòng)脈供血障礙所致，應(yīng)同時(shí)提高冠狀動(dòng)脈供血及疏通冠狀動(dòng)脈。心功能增強(qiáng)導(dǎo)致低血壓：左室肥厚(如慢性高血壓等引起)或肥厚性心肌病病人，當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)，左室流出道血流速度加快，出現(xiàn)收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)(SAM征)，導(dǎo)致動(dòng)力性左室流出道梗阻及二尖瓣反流，出現(xiàn)低血壓。術(shù)中TEE是確定診斷的唯一方法。（十一）測(cè)量各心腔內(nèi)徑，（如LA、LV、RA、RV、AA等）；微創(chuàng)手術(shù)中，要完成動(dòng)脈灌注管、靜脈引流管以及冠狀動(dòng)脈逆行灌注管的放置，需術(shù)中TEE指導(dǎo)其準(zhǔn)確到位，確保體外循環(huán)的成功建立和臟器的引流與灌注。（十二）１指導(dǎo)CVP管的放置，以確定準(zhǔn)確到位于上腔靜脈。當(dāng)術(shù)中懷疑CVP壓不準(zhǔn)確時(shí)，TEE可幫助判斷原因并指導(dǎo)對(duì)CVP管位置的調(diào)整。2行飄浮導(dǎo)管放置時(shí)，TEE可指導(dǎo)PA管的放置，檢查其是否在心內(nèi)扭曲打結(jié)，以便術(shù)中及時(shí)糾正處理，防止術(shù)后拔PA管時(shí)出現(xiàn)困難和導(dǎo)致?lián)p傷等并發(fā)癥。（十三）TEE可及時(shí)準(zhǔn)確診斷出主動(dòng)脈損傷和主動(dòng)脈夾層，其診斷價(jià)值優(yōu)于主動(dòng)脈造影和斷層掃描，而價(jià)格卻低于后兩種檢查，同時(shí)，它能判斷是否合并主動(dòng)脈反流及反流程度、有無心包填塞。（十四）判斷急性低血壓的原因；對(duì)于原因不明而出現(xiàn)的難治性低血壓，TEE有助于查找原因，指導(dǎo)治療。【社會(huì)效益】①可對(duì)瓣膜置換或成形術(shù)和先天性心臟病手術(shù)效果作出實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，特別是在微創(chuàng)手術(shù)時(shí),在操作困難下成形效果的及時(shí)了解,對(duì)減少再次手術(shù)有重要意義,提高手術(shù)成功率。作為影像技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心腔異常情況，如血栓、氣栓等，及時(shí)處理，降低并發(fā)癥和致殘率。提高術(shù)后生活質(zhì)量．②TEE能及時(shí)準(zhǔn)確地幫助麻醉醫(yī)師確定心臟容量負(fù)荷的大小和心肌收縮力的強(qiáng)弱，從而對(duì)循環(huán)功能的調(diào)控提供幫助?？茖W(xué)診治病人,保障安全,合理用藥，減少用藥,節(jié)省成本③TEE還可用于心臟病人的非心臟手術(shù)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)，保證圍術(shù)期患者安全，TEE的無創(chuàng)傷性,可部分代替SWAN-GANZ導(dǎo)管,節(jié)省費(fèi)用。④提高醫(yī)師和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力,推廣研究成果和經(jīng)驗(yàn),推動(dòng)麻醉學(xué)的內(nèi)涵的廷伸。⑤可與計(jì)算機(jī)連接,形成工作站,長(zhǎng)期保持?jǐn)?shù)據(jù)資料,有利于法律舉證。⑥一種重要的新型科研工具，開辟麻醉學(xué)與心血管研究新的方向和手段，如心臟舒張功能的定量研究。TEE與SWANG-GANZ導(dǎo)管技術(shù)的互補(bǔ)。【術(shù)中TEE的適應(yīng)癥】1．使用TEE的指征：冠狀動(dòng)脈移植術(shù)；瓣膜成形及瓣膜替換術(shù)；二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)：胸術(shù)動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)；體外循環(huán)下的先心病手術(shù)；肥厚性心肌病解除流出道梗阻手術(shù)；心內(nèi)占位性病變手術(shù)；心內(nèi)膜炎懷疑有贅生物形成；主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估；小切口或窗口式的微創(chuàng)手術(shù)；術(shù)中評(píng)估急性血液動(dòng)力學(xué)擾亂及無法找到原因的頑固性血液動(dòng)力學(xué)紊亂；有心臟病(尤冠心病)病人的非心臟手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)等。2．緊急TEE的適應(yīng)癥：無法解釋的血流動(dòng)力學(xué)改變；時(shí)間不允許檢查的急診手術(shù)的術(shù)前診斷；估計(jì)有心臟、血管損傷的外傷手術(shù)病人?！荆裕牛诺慕砂Y】口咽腫瘤、畸形，食道狹窄、食道靜脈曲張、龕室、巨食管癥，主動(dòng)脈近端狹窄、主動(dòng)脈瘤、頜面部損傷，胸腔、縱隔畸形（改變主動(dòng)脈、食管的關(guān)系，影響檢查結(jié)果），頸椎不穩(wěn)定者，嚴(yán)重凝血功能障礙者。嚴(yán)重心肺疾病病人不是經(jīng)食道超聲檢查的禁忌癥，相反，通過此檢查可獲得重要的臨床信息?！鞠鄬?duì)禁忌癥】：包括曾行食道和胃手術(shù)；坐位手術(shù)；曾行縱隔放射性治療；食道裂孔疝：咽下部憩室；食道靜脈曲張；巴雷特食管；口咽部損傷。有胃腸道疾病病人慎用。【并發(fā)癥】術(shù)中TEE一般無嚴(yán)重。四相關(guān)進(jìn)展1.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖負(fù)荷超聲心動(dòng)圖系評(píng)價(jià)心肌灌注及左室功能的有力工具?？梢詸z測(cè)心臟病患者在運(yùn)動(dòng)、起搏、握力、藥物等負(fù)荷狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能，實(shí)時(shí)記錄室壁運(yùn)動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)心臟病變程度及代償功能作出定量評(píng)價(jià)。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠心病(CAD)患者受損心肌的部位、范圍及嚴(yán)重程度，對(duì)病人的處理及判斷預(yù)后有重要意義。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于心肌存活性的研究對(duì)CAD患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)至關(guān)重要。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的分類①運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：踏板、仰臥踏車、直立踏車；②藥物負(fù)荷：腎上腺素能激動(dòng)劑：多巴酚丁胺、Arbutamine、麻黃素；擴(kuò)血管藥物：潘生丁、腺苷；③起搏：食道、心房、心室；④握力；⑤冷加壓；⑥精神；⑦多巴酚丁胺＋阿托品；⑧潘生?。⑼衅?；⑨TEE＋多巴酚丁胺；10TEE＋潘生丁。人們認(rèn)識(shí)到隨著負(fù)荷的增加，缺血反應(yīng)的時(shí)間變化順序?yàn)楣嘧惓！x異常→舒張功能異?！植渴冶谶\(yùn)動(dòng)異常(RWMA)→ECG改變→胸痛，因而RWMA的出現(xiàn)早于ECG的改變和臨床癥狀的出現(xiàn)，所以負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的敏感性在理論上應(yīng)高于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，大量的臨床研究也證明了這一點(diǎn)。(3)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的適應(yīng)癥：①診斷冠心病并估價(jià)心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度；②估價(jià)心肌存活性(僅限于藥物負(fù)荷尤其是多巴酚丁胺和潘生丁)；③心肌梗塞后和非心臟手術(shù)前危險(xiǎn)度分層(估測(cè)預(yù)后)；④估價(jià)不明原因的胸痛、氣急；⑤無診斷意義的心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；⑥評(píng)價(jià)PTCA和CABG的療效及再狹窄；⑦估價(jià)瓣膜病變程度。(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的禁忌癥：①不穩(wěn)定型心絞痛；②未控制的高血壓(SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg)；③肥厚性梗阻型心肌病；④活動(dòng)性左室血栓；⑤嚴(yán)重的心臟瓣膜?。虎蕹溲孕牧λソ?；⑦已知嚴(yán)重心律失常史；⑧明顯的支氣管狹窄病變、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓(潘生丁負(fù)荷超聲)。2、心肌對(duì)比超聲心動(dòng)圖心肌對(duì)比超聲心動(dòng)圖(MCE)是近年來發(fā)展較迅速的超聲心動(dòng)圖技術(shù)之一，通過向血管內(nèi)注入造影劑(微氣泡)使微氣泡經(jīng)過冠脈微循環(huán)時(shí)產(chǎn)生心肌回聲，從而對(duì)心肌灌注情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究表明MCE對(duì)微血管的顯示優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影，前者可顯示小至10μm的微血管，而冠狀動(dòng)脈造影僅能顯示大于100μm的微血管。MCE的臨床應(yīng)用包括在導(dǎo)管室、手術(shù)室經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入造影劑的應(yīng)用和周圍靜脈注入造影劑的應(yīng)用。MCE有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影將是評(píng)估心肌血流灌注情況優(yōu)于同位素的臨床最佳選擇。3、血管內(nèi)超聲成像血管內(nèi)超聲成像(IVUS)和心腔內(nèi)超聲成像均是以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的成像技術(shù)，在導(dǎo)管的頂端嵌有小型高頻的超聲換能器(即超聲探頭)經(jīng)動(dòng)脈或靜脈插到心臟或血管的某一部位，顯示局部結(jié)構(gòu)。近年來此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展迅速并廣泛應(yīng)用于臨床，成為心血管造影的重要補(bǔ)充。與血管造影比較，IVUS的突出優(yōu)點(diǎn)為同時(shí)顯示管壁和管腔的病變，前者僅可顯示管腔的變化。IVUS可分析粥樣斑塊性質(zhì)，但目前IVUS僅能顯示血管的橫截面，血管造影顯示整個(gè)動(dòng)脈走行，故兩者結(jié)合應(yīng)用方可全面評(píng)價(jià)血管病變。4、三維超聲心動(dòng)圖(3DE)3DE就是從多個(gè)不同角度、位置獲取心臟大血管的多幅兩維切面，然后將所獲取的資料輸入計(jì)算機(jī)處理后重新顯示其立體圖像的一種新方法。在靜息3DE的基礎(chǔ)上加上時(shí)間因素使之動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示即為動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖，又稱四維超聲心動(dòng)圖。3DE的研究開辟了超聲心動(dòng)圖領(lǐng)域的新紀(jì)元，成為近年來的研究熱點(diǎn)之一。5、心肌組織定征心肌聲學(xué)特性定量分析及其臨床意義即心肌超聲組織定征(MUTC)為醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域中有待開發(fā)前緣性課題。MUTC是一種無創(chuàng)評(píng)價(jià)心肌內(nèi)在聲學(xué)物理特性的方法，反映心肌結(jié)構(gòu)和功能改變引起的超聲波(高頻信號(hào))與組織相互作用變化，即MUTC實(shí)現(xiàn)心肌組織學(xué)診斷。預(yù)測(cè)此技術(shù)對(duì)鑒別心肌存活性及轉(zhuǎn)歸有重要意義。該技術(shù)對(duì)移植心臟后排斥反應(yīng)診斷具有特異性，對(duì)鑒別肥厚心肌是生理性或病理性也有重要意義。因此心肌組織定征的研究可能具有遠(yuǎn)大的前景和重大的經(jīng)濟(jì)效益。6、組織多普勒成像(TDI)與彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)(CK)近年來組織多普勒成像(TDI)與彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)(CK)的出現(xiàn)為超聲心動(dòng)圖分析室壁運(yùn)動(dòng)提供了新的技術(shù)。TDI的基本原理是把彩色多普勒血流顯像(CDFI)用于心肌顯像以評(píng)價(jià)心肌的運(yùn)動(dòng)功能。因心腔及大血管內(nèi)的血流速度慢而能量高，TDI技術(shù)將高速運(yùn)動(dòng)的血流信號(hào)濾掉，保留反映低頻室壁運(yùn)動(dòng)信號(hào)，因此CDFI可以用于室壁的成像，通過將心肌的運(yùn)動(dòng)情況用彩色編碼顯示，可表現(xiàn)心肌的運(yùn)動(dòng)速度與方向，輸出速度圖、加速圖、能量圖。TDI技術(shù)能夠定性及定量分析心動(dòng)周期不同時(shí)間、不同部位室壁運(yùn)動(dòng)的速度，通過對(duì)心肌節(jié)段的詳盡分析，能夠區(qū)分心肌內(nèi)的不同速度的心肌組織，因此很可能檢測(cè)到急性心梗前心內(nèi)膜下心肌缺血這一病理過程。該技術(shù)(尤其是能量顯示方式)也能夠更直觀地評(píng)價(jià)局部心肌存活性及再灌注情況，對(duì)局部室壁出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失，可通過局部心肌運(yùn)動(dòng)方向、室壁厚度、色彩強(qiáng)弱、心動(dòng)時(shí)相的分析進(jìn)行綜合判斷。CK技術(shù)是聲學(xué)定量技術(shù)(AQ)的進(jìn)一步改進(jìn)，基于背向散射(IntegralBackscatter)原理，利用心內(nèi)膜自動(dòng)邊緣檢測(cè)(ABD)技術(shù)可定時(shí)、定量、定位、實(shí)時(shí)顯示心內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)。在收縮期能夠?qū)崟r(shí)連續(xù)地將由血液到組織的界面自動(dòng)檢測(cè)出來，并標(biāo)以不同的色彩，紅色表示收縮期開始，然后每隔33～40msec逐幀地由黃→深黃→綠→深綠進(jìn)行彩階轉(zhuǎn)換。不同的色彩表示收縮期不同時(shí)相心內(nèi)膜的移動(dòng)距離。舒張期則是自動(dòng)地識(shí)別組織到血液的界面，色彩轉(zhuǎn)換是由藍(lán)→深藍(lán)→綠來顯示舒張期心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的全過程。CK技術(shù)顯示了心動(dòng)周期中不同時(shí)相心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)的全過程，