腫瘤患者靜脈血栓栓塞的抗凝治療與管理

腫瘤患者靜脈血栓栓塞的抗凝治療與管理第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日前言

目前已經(jīng)證實(shí)惡性腫瘤與VTE之間關(guān)系密切，惡性腫瘤患者通常處于高凝狀態(tài)，與非惡性腫瘤患者相比，其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。血栓栓塞事件已經(jīng)成為腫瘤患者的第二大死因。腫瘤患者發(fā)生VTE通常初始使用低分子肝素（LMWH）進(jìn)行抗凝治療，長期抗凝是否可轉(zhuǎn)換為華法林？亦或更換為新型抗凝藥？第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日04020103主要內(nèi)容腫瘤患者VTE初始治療方案腫瘤患者VTE長期治療肝素VS華法林腫瘤患者VTE長期治療DOACs

VS華法林總結(jié)第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)1.HighIncidenceofThromboembolicEventsinPatientsTreatedWithCisplatin-BasedChemotherapy:ALargeRetrospectiveAnalysis[J].J

Clin

Oncol.2011,29(25):3466-73.2.Venousthromboembolisminthecanceroutpatientsetting:contemporaryratesandpredictorsintheUnitedStates[J].

Cancer.2013,119(3):648-55.3.Anticoagulationforthelong-termtreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancer[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,8(7).4.Oralrivaroxabanversusstandardtherapyforthetreatmentofsymptomaticvenousthromboembolism:apooledanalysisoftheEINSTEIN-DVTandPErandomizedstudies[J].ThrombJ2013;11:21.5.DirectoralanticoagulantsinpatientswithVTEandcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Chest.2015;147(2):475-484.

6.Prosandconsofneworalanticoagulantsinthetreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancer[J].Inter

Emerg

Med.2015,10(6):651-656.第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日流行病學(xué)1.HighIncidenceofThromboembolicEventsinPatientsTreatedWithCisplatin-BasedChemotherapy:ALargeRetrospectiveAnalysis[J].J

Clin

Oncol.2011,29(25):3466-3473.第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日流行病學(xué)2.Venousthromboembolisminthecanceroutpatientsetting:contemporaryratesandpredictorsintheUnitedStates[J].

Cancer.2013,119(3):648-55.第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日腫瘤患者VTE治療方案選擇2014ASCO211ESMO2016ACCP2016NCCN第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日腫瘤患者VTE治療方案選擇2011EMSO2014ASCO2016CNNC2016ACCPInitial

treatmentLMWH，UFH.Crcl<25–30ml,UFHorLMWHwithanti-Xaactivitymonitoringisrecommended[I,A]LMWHisrecommendedfortheinitial5to10daysoftreatmentofVTE

aswellasforlong-termsecondaryprophylaxisforatleast6months.LMWH,UFH

or

FXa

antagonists

according

to

patient’s

characteristics

and

clinical

situation.LMWH

over

VKA

therapydabigatran,rivar-oxaban,apixaban

or

edoxaban(2C)

at

first

3

months.Long

term

treatment75%-80%

of

the

initial

dose

for

6

months

of

LMWH

is

safe

and

more

effective

than

VKA.(I,A)UseofnoveloralanticoagulantsisnotcurrentlyrecommendedforpatientswithmalignancyandVTE.LMWH

is

preferred.Indefinite

anticoagulation

in

patients

with

active

cancer

or

persistent

risk

factors.extendedanticoagulanttherapy(noscheduledstopdate)over3monthsoftherapy(1B),orhaveahighbleedingrisk,wesuggestextendedanticoagulanttherapy(noscheduledstopdate)over3monthsoftherapy(2B)第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日腫瘤患者發(fā)生VTE時(shí)起始治療各指南均推薦LMWH。長期治療藥物選擇方面除ASCO指南說明無法使用LMWH時(shí)可選擇VKA，其余均說明LMWH優(yōu)于VKA?；顒?dòng)性腫瘤或血栓誘因持續(xù)存在時(shí)，療程不確定，長期抗凝優(yōu)于短期抗凝（3個(gè)月）。腫瘤患者VTE指南推薦治療方案總結(jié)第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日腫瘤患者VTE長期治療LMWH

VS華法林3.Anticoagulationforthelong-termtreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancer.CochraneDatabaseSystRev,2014,8(7).10,033

records

identified

through

database

searching55

additional

record

identified

through

other

sources9559

records

after

duplicates

removed9559

records

screened65

full-text

articles

assessed

for

eligibility10

studies

included

in

qualitative

synthesis(11

reports)10

studies

included

in

qualitative

synthesis(meta-analysis)54

full-text

articles

excluded,with

reasons;14=unavailable

data

for

cancer

subgroup;1=case

series;15=review;4=retrospective

study;2=protocol;6=observational

study;4=nonrandomizedtrial;4=no

cancer

patients

included;1=only

one

cancer

patient

included;2=no

relevant

outcome;1=different

durations

of

intervention第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日生存率：使用時(shí)間-事件資料，采用pooled

analysis方法，對兩篇已發(fā)表，一篇從作者處獲得的原始資料進(jìn)行分析。結(jié)果：LMWH與VKA間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

HR0.96；95%

CI

；I2=0%全因死亡率：采用pooled

analysis方法，分析6個(gè)月時(shí)的全因死亡率。結(jié)果：LMWH與VKA間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

RR0.97；95%

CI

；I2=0%LMWH

VS華法林生存率及全因死亡率第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日LMWH

VS華法林生VTE復(fù)發(fā)VTE復(fù)發(fā)：使用時(shí)間-事件資料，采用pooled

analysis方法，對兩篇已發(fā)表，一篇從作者處獲得的原始資料進(jìn)行分析。結(jié)果：LMWH與VKA間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

HR0.47；95%

CI

；I2=0%第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日LMWH

VS華法出血事件間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日文獻(xiàn)小結(jié)雖然LMWH能夠降低VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但因其花費(fèi)較高且需要皮下注射，因此腫瘤患者合并VTE時(shí)長期治療選擇LMWH還是華法林應(yīng)綜合評估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，以及患者的選擇傾向。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日新型口服抗凝藥與傳統(tǒng)抗凝治療的比較4.Oralrivaroxabanversusstandardtherapyforthetreatmentofsymptomaticvenousthromboembolism:apooledanalysisoftheEINSTEIN-DVTandPErandomizedstudies.ThrombJ2013;11:21.第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日背景：肝素聯(lián)合VKA是治療VTE的標(biāo)準(zhǔn)方法。直接口服抗凝藥已經(jīng)被研究用于VTE的急性和長期治療，其能夠避免胃腸外給藥且不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測抗凝療效。方法：通過pooled

analysis比較EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE研究中利伐沙班（15mg

bid

21d,隨后20mg

qd）和標(biāo)準(zhǔn)療法

（依諾肝素1.0mg/kg

bid序貫華法林或香豆素類抗凝藥）。統(tǒng)計(jì)患者3、6、12個(gè)月VTE復(fù)發(fā)及出血情況。預(yù)設(shè)的非劣效性邊緣值為1.75。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日Table

2

Efficacy

and

safety

outcomes

and

net

clinical

benefit

in

all

patients

and

selected

patient

subgroups第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日Table

2

Efficacy

and

safety

outcomes

and

net

clinical

benefit

in

all

patients

and

selected

patient

subgroups第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日結(jié)果：共有8282名患者納入該研究，其中一些關(guān)鍵的亞組，如骨折、腫瘤(利伐沙班組232人，5.6%，標(biāo)準(zhǔn)治療組198人，4.8%)、具有大的血栓和既往有VTE復(fù)發(fā)使的患者，利伐沙班與標(biāo)準(zhǔn)治療組間安全性和有效性相似。結(jié)論：單藥利伐沙班與標(biāo)準(zhǔn)治療方法相比療效相似，主要出血事件顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組。療效和安全性在主要亞組間具有一致性。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日研究背景：直接口服抗凝藥（DOAs）在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面與傳統(tǒng)抗凝藥物相比表現(xiàn)出同樣的有效性和至少相同的安全性。但是否能同樣應(yīng)用于腫瘤相關(guān)VTE還未可知。方法：通過隨機(jī)對照研究的meta分析，評估DOAs在腫瘤相關(guān)VTE治療中的安全性和有效性。檢索的數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE,

EMBASE,

CENTRAL。主要終點(diǎn)事件為VTE復(fù)發(fā)，同時(shí)分析了主要出血（MB）和臨床相關(guān)非主要出血。數(shù)據(jù)通過Ors和95%

CI。5.DirectoralanticoagulantsinpatientswithVTEandcancer:asystematicreviewandmeta-analysis.Chest.2015;147(2):

475-484.

第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日結(jié)果：共有10篇回顧性研究對比了DOAs與傳統(tǒng)抗凝藥物治療腫瘤相關(guān)VTE。meta分析共納入6個(gè)研究（2個(gè)達(dá)比加群、2個(gè)利伐沙班、1個(gè)依度沙班和1個(gè)阿哌沙班），1132名患者。腫瘤患者使用DOAs和傳統(tǒng)抗凝治療VTE復(fù)發(fā)率分別是23/595（3.9%）和32/537（6.0%）（OR，0.63;95%

CI,0.37-1.10;I2,0%），MB發(fā)生率分別為3.2%和4.2（OR，0.77;95%

CI,0.41-1.44;I2,0%）。結(jié)論：通過分析發(fā)現(xiàn)DOAs與傳統(tǒng)抗凝藥治療腫瘤相關(guān)VTE具有相