胰腺癌化療后癌痛惡液質(zhì)泵的護(hù)理

胰腺癌化療后癌痛惡液質(zhì)泵的護(hù)理第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹患者信息姓名：劉*性別：男年齡：44歲家庭：已婚妻子及兒子均體健籍貫：天津市民族：漢族職業(yè)：天津醫(yī)藥集團(tuán)太平醫(yī)藥有限公司

公司職員現(xiàn)住址：天津市和平區(qū)曲阜道78號(hào)6門(mén)101號(hào)病情介紹◆患者2015.11無(wú)誘因出現(xiàn)上腹及后背部疼痛，上腹B超及左上腹胰腺病灶穿刺活檢。病理回報(bào)：（胰尾針吸）低分化癌，考慮腺鱗癌?！舸_診后已無(wú)根治性外科手術(shù)機(jī)會(huì)，完善相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯化療禁忌，遂分別于及2015.12給予Gemox方案全身化療同時(shí)給予護(hù)肝，抗癌，止吐，抑酸，除痛等對(duì)癥支持治療。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日再次入院轉(zhuǎn)入疼痛科1.轉(zhuǎn)入我科。予對(duì)癥支持，止痛治療，復(fù)查CT示胰腺腫物較前增大?？紤]疼痛為腹腔腫瘤壓迫腹腔神經(jīng)叢所致，遂2日行CT引導(dǎo)下脊柱神經(jīng)介入術(shù)。術(shù)后疼痛明顯緩解。2.2016.1再次入院，于行CT下脊柱神經(jīng)介入術(shù)，術(shù)后疼痛緩解，但出現(xiàn)持續(xù)性低熱，予對(duì)癥頭孢硫脒對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。3.2016.2患者因腹部脹痛，進(jìn)食后嘔吐再次入院，立位腹平片回報(bào)：不全腸梗阻。予對(duì)癥支持，止痛治療，加用嗎啡自控泵滴定止痛藥物劑量，調(diào)整芬太尼貼劑用量。同時(shí)給予增免、營(yíng)養(yǎng)、保守支持治療。經(jīng)綜合治療后，患者疼痛明顯緩解，進(jìn)食腹脹改善。遂自動(dòng)出院，回家調(diào)養(yǎng)及藥物止痛治療。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日本次入院病情介紹4.患者因腹部脹痛，進(jìn)食后嘔吐再次入院，患者目前一般狀況差，精神飲食差，二便困難，腹部疼痛，右側(cè)為著，右腹部及腰背部疼痛，應(yīng)用鹽酸嗎啡緩釋片90mgq10H，芬太尼貼劑67.2mgq48H，VAS5-7分。根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給與自控鎮(zhèn)痛PCA止疼泵第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日止疼泵病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)是70年代初由Sechzer提出的一種新治療方法,主要用于術(shù)后疼痛和后期癌癥疼痛治療和產(chǎn)后鎮(zhèn)痛。及時(shí)、迅速給藥利于患者配合治療患者自行決定給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)，是體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物處于最低有效濃度，達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果。優(yōu)點(diǎn)避免過(guò)量給藥，達(dá)到最佳效果目的體現(xiàn)個(gè)體差異，應(yīng)用較小的劑量，達(dá)到良好止痛效果上胸段PCEA可阻滯胸心交感神經(jīng)，對(duì)缺血性心臟病和急性心肌梗死患者有心肌保護(hù)作用顯著減輕護(hù)士工作量醫(yī)生設(shè)定給藥方式：病人根據(jù)自身疼痛感受-PCA控制機(jī)制-自行給藥-緩解疼痛，避免意識(shí)不清的病人用藥過(guò)量，比較安全。機(jī)制第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA鎮(zhèn)痛的途徑硬膜外PCA(PCEA)靜脈PCA(PCIA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)PCA(PCNA)圖：為硬膜外PCA的穿刺部位（鞘內(nèi)給藥：植入的后將藥物輸注至蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓，其貯藥泵位于腹部皮下，蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管可從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵）第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA的裝置種類(lèi)、結(jié)構(gòu)裝置種類(lèi)我科常用一次性自控泵它由兩部分組成：（1）管型注射泵部分：外面由硬塑料制成，里面有一個(gè)貯藥囊，裝的是鎮(zhèn)痛藥。

電子泵及自控泵自控鎮(zhèn)痛泵注射部分（2）控制部分：是一個(gè)可回收電子泵注機(jī)器，按照麻醉醫(yī)師設(shè)計(jì)值。方式一：持續(xù)給藥無(wú)論病人按壓與否均持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥液（ml/hr）入病人體內(nèi)當(dāng)病方式二：按需給藥病人感到疼痛時(shí)，可以輕輕按壓泵頭上的按鈕，一次小劑量的止痛藥便可注入體，過(guò)1~2min后疼痛就會(huì)減輕；通常會(huì)設(shè)定鎖定值——鎖時(shí)，即：鎖定時(shí)間內(nèi)按壓輸注無(wú)效，以防止病人過(guò)度用藥?？刂撇糠仲A藥囊裝置結(jié)構(gòu)注射鍵第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA泵的藥物配制一般為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼等為主，但不同的用藥途徑，其選擇藥物的原則不同，一般靜脈PCA以鎮(zhèn)痛藥為主；皮下PCA以鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用為主；硬膜外PCA以局麻藥為主，聯(lián)合用藥時(shí)要注意藥物的配伍禁忌，和藥物的相互作用。聯(lián)合用藥第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA止疼泵的優(yōu)勢(shì)第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA止疼泵的藥物使用劑量計(jì)算以持續(xù)皮下注射1日嗎啡注射量的計(jì)算①把嗎啡口服量約1/3（1/6～1/2）作為注射嗎啡的給藥量，濃度按照PCA電子泵的性能設(shè)定，但如果持續(xù)皮下注射超過(guò)1ml/小時(shí)，有時(shí)吸収不穩(wěn)定；

②假如

180mg/日口服時(shí)，以1日嗎啡60mg（30～90mg）的量開(kāi)始持續(xù)皮下注射；

③

不經(jīng)口服而直接進(jìn)行嗎啡持續(xù)皮下注射的時(shí)候，從嗎啡20mg/日的濃度開(kāi)始持續(xù)皮下注射；④持續(xù)皮下注射變更為持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)，用持續(xù)皮下注射嗎啡的作為持續(xù)靜脈點(diǎn)滴的量為好。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日計(jì)算方式PCA止疼泵的藥物使用劑量計(jì)算嗎啡注射液初始滴定服用過(guò)阿片類(lèi)藥品，從口服嗎啡止痛效果上判斷：①經(jīng)常疼痛者：為口服量的1/2②偶有疼痛者：為口服量的1/3③疼痛完全消失者：為口服量的1/6④并用追加給藥來(lái)調(diào)節(jié)嗎啡濃度⑤經(jīng)口攝取良好時(shí)：為口服量的1/3～1/2⑥經(jīng)口攝取不良時(shí)：為口服量1/6～1/10如：該病人一日口服鹽酸嗎啡緩釋片90mgq10H，芬太尼貼劑67.2mgq48H，那么他的注射量為：20~30mg/次第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日計(jì)算方式PCA止疼泵的藥物使用劑量計(jì)算未使用過(guò)嗎啡制劑者：?jiǎn)岱瘸掷m(xù)靜脈點(diǎn)滴的初始劑量

從嗎啡注射液10mg-20mg/日的濃度開(kāi)始

嗎啡持續(xù)皮下注射的初始劑量

從嗎啡注射液20mg/日的濃度開(kāi)始靜脈是皮下量效的1-1.2倍。原則可以等比互換。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日該病人使用皮下PCA的優(yōu)勢(shì)對(duì)比操作方式感染控制成本副作用及劑量皮下PCA簡(jiǎn)單不易較低副作用小，按需給藥?kù)o脈PCA簡(jiǎn)單有一定風(fēng)險(xiǎn)較低易引起血塊堵塞，按需給藥硬膜外PCA簡(jiǎn)單易感染較高脫管風(fēng)險(xiǎn)較大，按需給藥口服給藥簡(jiǎn)單、易遺忘不易低需隨時(shí)調(diào)節(jié)口服劑量，按需※根據(jù)多方文獻(xiàn)指出：腫瘤科患者慎用硬膜外PCA止疼泵第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA使用的常見(jiàn)問(wèn)題及副反應(yīng)的護(hù)理1、機(jī)械故障管道不暢

鎮(zhèn)痛泵夾閉

針頭堵塞電量不足機(jī)器本身故障故障”----鎖定時(shí)間內(nèi)護(hù)理措施①首先要檢查鎮(zhèn)疼泵與機(jī)體的連接是否通暢牢固，并告知病人活動(dòng)時(shí)，注意保持鎮(zhèn)疼泵的連接不能脫開(kāi)與折斷，如有脫開(kāi)現(xiàn)象及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行處理②鎮(zhèn)痛泵與管路及留置針連接必須牢固③加強(qiáng)病人應(yīng)用前的知識(shí)宣教，向病人說(shuō)明PCA鎮(zhèn)疼泵術(shù)后止疼效果的確切性和安全性第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA使用的副反應(yīng)及護(hù)理2、鎮(zhèn)痛不全①檢查鎮(zhèn)痛泵，保證連接和管道通暢②隨時(shí)檢查藥物剩余劑量，不足時(shí)通知

③主管醫(yī)生及時(shí)加藥④鎮(zhèn)痛無(wú)效及時(shí)告知主管醫(yī)生護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及鎮(zhèn)疼效果注意呼吸頻率、脈搏及血壓的變化，如出現(xiàn)異?；虿∪颂弁措y忍，應(yīng)及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生給予處理第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA常見(jiàn)副反應(yīng)及護(hù)理3、惡心嘔吐區(qū)分原因(麻醉、疼痛、手術(shù)

術(shù)后用藥、病人體質(zhì)、他人影響等)切忌盲目夾泵及時(shí)處理

阿片類(lèi)藥物對(duì)延髓嘔吐中樞化學(xué)感應(yīng)區(qū)的興奮作用是引起嘔吐的主要原因。措施①使患者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤入氣管，及時(shí)清理嘔吐物，避免不良刺激，以防誤吸②如嘔吐嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告麻醉醫(yī)生給予處理。目前術(shù)中多已采用聯(lián)合止吐治療，可明顯緩解癥狀第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA常見(jiàn)副反應(yīng)及護(hù)理4、嗜睡觀察患者的意識(shí)、瞳孔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，如頭痛、

頭暈、舌和唇麻木

措施應(yīng)加強(qiáng)巡視。如患者有嗜睡、表情淡漠，R<10次/min，SpO2<90%，則說(shuō)明鎮(zhèn)靜過(guò)度，應(yīng)立即停止使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，報(bào)告麻醉醫(yī)生，按醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理5、呼吸抑制注意觀察病人的按鍵次數(shù)及注入的總量這特別對(duì)老年、低血容量的病人尤為重要，如果劑量過(guò)大，容易引起呼吸抑制現(xiàn)象第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA常見(jiàn)副反應(yīng)及護(hù)理6、尿潴留患者使用鎮(zhèn)痛泵過(guò)程中6h未排尿有尿意不易解出無(wú)尿意且腹部膨隆措施①可以給予誘導(dǎo)排尿，讓患者聽(tīng)流水聲、按摩膀胱區(qū)等②嚴(yán)重者，膀胱膨隆可遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，并給與會(huì)陰擦洗bid，并定時(shí)夾閉尿管，以訓(xùn)練膀胱功能，拔除尿管盡量安排在鎮(zhèn)痛結(jié)束以后第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理7、抑制腸蠕動(dòng)①指導(dǎo)病人定時(shí)排便②給與病人腹部按摩指導(dǎo)③遵醫(yī)囑服用緩瀉藥物④必要時(shí)給予灌腸助便治療⑤活動(dòng)的必要性8、管道脫出由于患者的意識(shí)，病情，活動(dòng)量等因

素引起脫管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生

措施①翻身拍背時(shí)要輕柔，防止導(dǎo)管脫出②同時(shí)密切觀察病人的生命體征③及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)處理第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日健康指導(dǎo)：使用前患者宣教由于患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的期望值過(guò)高，認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛泵就感覺(jué)不到疼痛，所以使用前就做好宣教指導(dǎo)，在咳嗽翻身下床活動(dòng)前及感覺(jué)疼痛時(shí)，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛劇烈時(shí)再應(yīng)用護(hù)士要經(jīng)常巡視患者，觀察鎮(zhèn)痛泵的開(kāi)關(guān)是否打開(kāi)，導(dǎo)管是否扭曲、打折，要保持鎮(zhèn)痛泵的通暢度向患者講解使用PCA泵的目的、方法及注意事項(xiàng)告知患者第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日健康指導(dǎo)：使用中患者宣教加強(qiáng)留置期間的護(hù)理，及時(shí)更換輸液貼，嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置針選用型號(hào)要合適并72~96h內(nèi)更換留置針。注意藥物的配伍禁忌。避免發(fā)生皮下炎癥出現(xiàn)，可用95%的酒精和硫酸鎂濕敷、或使用康慧爾水膠體貼代替3M貼。膚瘙癢多由于嗎啡誘發(fā)組胺釋放引起，可應(yīng)用抗組胺藥物或爐甘石洗劑涂擦，緩解癥狀。剪短指甲，以免抓傷皮膚。第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛結(jié)束后應(yīng)對(duì)本次鎮(zhèn)痛治療作出評(píng)價(jià)1-5級(jí)依次是無(wú)到嚴(yán)重。1-10分依次是鎮(zhèn)痛良好到極度疼痛，RAMSAMY評(píng)分根據(jù)患者疼痛緩解程度及病情發(fā)展情況，由主管醫(yī)生決定是否繼續(xù)使用PCA泵鎮(zhèn)痛效果評(píng)分惡心嘔吐評(píng)級(jí)鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)