腎細(xì)胞癌診治指南馬建輝

腎細(xì)胞癌診治指南馬建輝第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日基本狀況編寫人員：共11人組成腎癌診治指南編寫組內(nèi)容：初稿完成背景材料6萬字，指南6400字本指南有關(guān)病理、放療和化療部分已經(jīng)得到相關(guān)專業(yè)專家的認(rèn)可指導(dǎo)原則：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)原則：所有推薦的項(xiàng)目均具有Ⅰ、

Ⅱ、Ⅲ級循征醫(yī)學(xué)證據(jù)水平

簡明、實(shí)用規(guī)范學(xué)術(shù)用語對學(xué)術(shù)上尚有爭議的內(nèi)容：求同存異第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日名詞解釋

無癥狀腎癌：無臨床癥狀或體征，由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌副瘤綜合征：發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶以外由腫瘤引起的癥候群局限性腎癌：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期局部進(jìn)展性腎癌：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉(zhuǎn)移或腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織，但未超過腎周筋膜，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為Ⅲ期第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日名詞解釋轉(zhuǎn)移性腎癌：2002年版AJCC臨床分期Ⅳ期腎癌，包括T4N0M0期腎癌保留腎單位手術(shù)：保留腎臟的手術(shù)總稱，包括腎部分切除術(shù)、腎臟楔性切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)等微創(chuàng)治療：文獻(xiàn)中對微創(chuàng)治療手段沒有嚴(yán)格的界定，本指南中將射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融歸為微創(chuàng)治療范疇。而腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或NSS，由于切除組織及范圍同開放性手術(shù)，本指南中沒有將其劃為微創(chuàng)治療范疇第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日流行病學(xué)我國各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢男:女為2:1城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50~70歲第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日中國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢（1/10萬）第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日美國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢1973年發(fā)病人數(shù)=7.85832000年發(fā)病人數(shù)=12.12941969年死亡人數(shù)=3.58582000年死亡人數(shù)=4.2339發(fā)病率、死亡率均有上升趨勢腎癌發(fā)病率流行趨勢圖腎癌死亡率流行趨勢圖第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日病因?qū)W★腎癌的病因未明★相關(guān)因素：吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物、某些病毒感染等有關(guān)★相關(guān)職業(yè)：石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人 患病率高★遺傳因素：占腎癌總數(shù)的2~4%第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日病理大體

腎癌絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎臟

常為單個腫瘤，10~20%為多發(fā)

直徑平均7cm

常有假包膜與周圍腎組織相隔

雙側(cè)先后或同時發(fā)病者僅占散發(fā)性腎癌的

2~4%

遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌(60%~85%)

腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌(7%~14%)

腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌(4%~10%)

腎肉瘤樣癌腎集合管癌(1%~2%)

腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日分級★以往常用的是1982年Fuhrman四級分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級分類標(biāo)準(zhǔn)，（將Fuhrman

分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ

級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日Robson分期與1997年分期生存率對比N=675例。結(jié)果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預(yù)后判定缺乏精確性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日推薦采用2002年AJCC腎細(xì)胞癌TNM分期第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日★

國內(nèi)文獻(xiàn)報告無癥狀腎癌占33%，國外約50%★

腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊★副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異?！镛D(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎的臨床表現(xiàn)第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日診斷★臨床診斷依靠影像學(xué)檢查★實(shí)驗(yàn)室檢查主要作為對患者術(shù)前一般狀況以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)★確診依靠病理學(xué)檢查

第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日診斷推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部超聲波檢查、胸部X線片、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描★腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日診斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：腹部平片、核素腎圖或IVU、核素骨掃描、胸部CT掃描檢查、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部MRI

掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI、PET或

PET-CT檢查不推薦的檢查：穿刺活檢和腎血管造影第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)★主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：★假陰性率高達(dá)15%★假陽性率2.5%★針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動靜脈漏、氣胸★穿刺道種植率＜0.01%★針吸活檢死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日不推薦腎血管造影作為常規(guī)檢查的依據(jù)Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中有一些病例在CT增強(qiáng)掃描中有腫瘤強(qiáng)化現(xiàn)象，認(rèn)為腎血管造影在診斷腎腫瘤的價值有限為有創(chuàng)檢查，有一些并發(fā)癥發(fā)生率第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療基本原則：依據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期評價★根據(jù)臨床分期初步制定治療原則★依據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查確定的侵襲范圍，進(jìn)行病理分期評價★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除手術(shù)保留腎單位手術(shù)開放或腹腔鏡手術(shù)根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日美國腎癌患者5年生存率的變化

1969年Robson報道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2001年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示美國腎癌患者5年生存率提高主要?dú)w功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步局限性腎癌的外科治療JUrol，2001;166:1611-1623第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol，2001；166,59–62Paul等報道腎上腺轉(zhuǎn)移率為3.1%

（27/866）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎腫瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm

)，其中96.3%腎腫瘤≥8cm腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)前CT診斷符合率100%77.8%(21/27)腎上腺轉(zhuǎn)移伴多發(fā)轉(zhuǎn)移孤立腎上腺轉(zhuǎn)移占22.2%

占腎癌的0.7%(6/866)腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率與分期、部位、腫瘤大小相關(guān)腎原發(fā)腫瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%57.7%47.7%腎原發(fā)腫瘤部位上極中部下極44.5%29.6%25.9%第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)牛志宏等報道腎上腺轉(zhuǎn)移率為6.7%

（5/75） 伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎癌平均腫瘤大小13cm(cm)文獻(xiàn)綜述腎上腺轉(zhuǎn)移率1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考慮對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移可能性以及由于腎上腺轉(zhuǎn)移引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下

中華泌尿外科雜志.1998;3:161-163第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)在1010例傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)患者5年無病生存率75%，而625例保留同側(cè)腎上腺的患者5年無病生存率為73%，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差別孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后5年無病生存率61%，而伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移同側(cè)腎上腺切除術(shù)后萬物并生存率為19%JUrol,2004，171,2155–2159第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日★

臨床分期Ⅰ或Ⅱ期

★

腫瘤位于腎中、下部分★

大?。?cm★

術(shù)前CT顯示腎上腺正常保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證

(Nephronsparingsurgery，NSS)

腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者。如：先天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功能者，以及雙側(cè)腎癌患者等第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日NSS相對適應(yīng)證

腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾患，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡化的疾患（如高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等）者

第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日NSS可選擇適應(yīng)證★

臨床分期T1a期（腫瘤大小≤4cm）★

腫瘤位于腎臟周邊★

單發(fā)的無癥狀腎癌★

對側(cè)腎功能正常第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日保留腎單位手術(shù)腎實(shí)質(zhì)切除范圍李泉林等間隔3mm分層切開病理檢查腎癌標(biāo)本102例★

49例（48.0%）缺乏完整假包膜，其中8例無假包膜★

腫瘤直徑≤4cm組假包膜不完整率17.1%(7/41)★

腫瘤直徑>4cm組(68.9%)，P=0.007★

假包膜外腎實(shí)質(zhì)浸潤17例(16.7%)★

假包膜外癌灶的發(fā)生與原發(fā)灶分期、分級、直徑及假包膜完整性呈明顯正相關(guān)，與患者年齡、性別、腫瘤生長部位及細(xì)胞類型無相關(guān)性

★

建議NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣1.0cm★

目前國外多數(shù)學(xué)者建議NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌中華泌尿外科雜志,2002,23:709-711

第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日保留腎單位手術(shù)組織切緣的判定2005年Duvdevani等報道301例NSS結(jié)果★

術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查切緣★

腎腫瘤大小1~12.5cm，平均3.56cm★

切除腫瘤周圍正常腎組織厚度１～８mm★

術(shù)中冰凍病理切緣陽性2例（0.7%），但根治性腎切除術(shù)后的石蠟切片未見腫瘤殘留★

切緣陰性的299例術(shù)后石蠟切片切緣陽性４例(1.3%)，其中１例術(shù)后９個月復(fù)發(fā)，行根治性腎切除術(shù)，其他３例術(shù)后隨訪26、59、120個月未見復(fù)發(fā)。其它295例平均隨訪５１個月，３(1%)例死于轉(zhuǎn)移，２(0.7%)例于術(shù)后６、100個月復(fù)發(fā)結(jié)論：手術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冰凍病理檢查JUrol,2005,,173,:385-3857

第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日腹腔鏡手術(shù)手術(shù)方式：根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)手術(shù)途徑：分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)：同開放性手術(shù)適應(yīng)證：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放手術(shù)相當(dāng)禁忌證：≥T3期的腎癌、曾有患腎處手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日微創(chuàng)治療

★

射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學(xué)

Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇★

不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案★

如進(jìn)行此類治療需向患者說明第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日根治性腎切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍示意圖第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)JUrol,2003，169,2076–2083Pantuck等報道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評價N分期，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.42）第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日EORTC30881隨機(jī)對照研究RNRN+淋巴結(jié)清掃病例數(shù)（N=772）389383出組病例數(shù)2021男性228198女性119148平均年齡59.759.5右腎癌189186左腎癌158160行為狀態(tài)評分0296292144432-4711并發(fā)癥22.2%25.6%5年生存率82%82%EurUrol,1999,36:570-575第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日局限性腎癌的治療原則★

不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)★

不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案

★

不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用腎動脈栓塞★

pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療

★

pT1b~T2術(shù)后不推薦應(yīng)用輔助性放、化療第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療★

推薦根治性腎切除術(shù)作為局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法★

對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)★

建議對臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者行腔靜脈瘤栓取出術(shù)?！?/p>

不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日下腔靜脈瘤栓分型

推薦采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）五級分類法0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm

Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm

Ⅲ級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療★術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，尚無定論。

★尚無理想聯(lián)合治療方案★

對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或術(shù)后放療★術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日瘤苗輔助根治性腎切除

治療局限性腎癌隨機(jī)對照研究術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗可以延長T3期腎細(xì)胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進(jìn)一步證實(shí)。必須嚴(yán)格遵守國家醫(yī)藥管理局對新藥臨床試驗(yàn)治療的準(zhǔn)入制度第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★

晚期腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案★

外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手段，臨床研究證實(shí)切除腎臟原發(fā)灶可提高

IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效?！?/p>

推薦對孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險因素的患者先行根治性腎切除術(shù)★

根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶可以考慮手術(shù)切除★

由于腎腫瘤引起的癥狀嚴(yán)重可行姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞、姑息性放療

第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★

推薦以IFN-α或/和IL-2為主的免疫治療或二氟脫氧胞苷為主的化療★

IFN-α推薦治療劑量：IFN-α9MIU/

次，im或H，三次/周，共12周

★

國內(nèi)尚無能達(dá)到治療劑量的IL-2商品★無證據(jù)顯示LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、

IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效★

轉(zhuǎn)移性腎癌療效評價標(biāo)準(zhǔn)