胰腺癌外科治療的困惑和思考苗毅

胰腺癌外科治療的困惑和思考苗毅第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日早期診斷困難手術(shù)切除率低(20%）并發(fā)癥發(fā)生率高（40%-60%）綜合治療效果差近40年5年生存率無(wú)改善胰腺癌治療現(xiàn)狀第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日令人失望的生存率胰頭腫塊：腫瘤？炎癥？術(shù)前膽道引流必要嗎？姑息性切除能否獲益？揮之不去的并發(fā)癥胰腺癌外科的困惑第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日早期診斷手術(shù)根治徹底性綜合治療腫瘤生物學(xué)行為腫瘤起源的誤判影響生存率的因素第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日“壺腹周?chē)睂?duì)于原發(fā)腫瘤的誤判：芬蘭，1990-1996登記為胰腺癌且生存>5年的89例患者中45例并非胰腺癌，18例無(wú)病理確診，26病理確診為胰腺癌的再次經(jīng)雙盲評(píng)估僅10/26患者確實(shí)為胰腺癌腫瘤起源=預(yù)后判斷金標(biāo)準(zhǔn)？Carpelan-Holmstr?mM,etal.Gut2005;54:385.第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日麻省總院，1976-2000年，1423例PDR0切除后中位生存期僅為20個(gè)月R0切除后早期即會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移72%患者在中位時(shí)間7個(gè)月以后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞緊鄰手術(shù)切緣存在真的是R0切除嗎？WinterJM,etal.JGastrointestSurg.

2006;10(9):1199.SpertiC,etal.

WorldJSurg1997;21:195.KleeffJ,

etal.AnnSurg

2007;245(4):566.第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日大多數(shù)的胰腺癌手術(shù)為R1切除2002-2004年連續(xù)188例胰頭癌患者R1切除率：14%無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化病理流程2005-2006年連續(xù)111例胰頭癌患者R1切除率：76%標(biāo)準(zhǔn)化病理流程+“1mm”原則海德堡胰腺中心EspositoI,AnnSurgOncol

2008;15(6):1651.第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)周軟組織切緣染色：上、內(nèi)、（SMV-PV溝）前、后橫斷切緣：胰腺、膽管、胃/十二指腸、十二指腸遠(yuǎn)端以及聯(lián)合切除的血管沿十二指腸縱軸垂直水平面取3-5mm厚大體病理切片取材：腫瘤、重要解剖結(jié)構(gòu)、各切緣、淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol

2008;15(6):1651.第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日標(biāo)準(zhǔn)化的病理流程EspositoI,AnnSurgOncol

2008;15(6):1651.第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日“1mm原則”下的R1切緣腫瘤直接侵襲至切緣1mm以?xún)?nèi)B.腫瘤沿神經(jīng)侵襲至切緣1mm以?xún)?nèi)（紅色箭頭為切緣，綠色箭頭為腫瘤細(xì)胞）EspositoI,AnnSurgOncol

2008;15(6):1651.第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日大部分胰腺癌手術(shù)都不是R0切除R0切除往往只停留在外科醫(yī)師的愿望之中診斷較遲腫瘤鄰近血管病變本身的特征決定了難以施行R0切除外科醫(yī)師的進(jìn)取心有時(shí)并不能改變治療的結(jié)果手術(shù)做到極致，清掃范圍一再擴(kuò)大，仍無(wú)法獲得令我們滿(mǎn)意的結(jié)果進(jìn)取心≠生存期獲益第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的RCT研究機(jī)構(gòu)術(shù)式例數(shù)所清淋巴結(jié)個(gè)數(shù)生存率（%）并發(fā)癥死亡1年3年5年歐洲多中心標(biāo)準(zhǔn)4013.3±8.350.68.6未提及112擴(kuò)大4119.8±15.182Johns-Hopkins標(biāo)準(zhǔn)14617±0.6753413426擴(kuò)大14828.5±0.6733829643MayoClinics標(biāo)準(zhǔn)40中位15(3-31)712516.5250擴(kuò)大39中位36(6-74)824116.4391日本多中心標(biāo)準(zhǔn)5113.37932.4未提及70擴(kuò)大5040.15116341第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2007年薈萃和Meta分析4項(xiàng)RCTs無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異手術(shù)死亡率、手術(shù)并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

DGE↑

獲得LN數(shù)量↑

MichalskiCW,etal.BrSurg2007;94:265第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日1909例PD和EPD病人，其中865PD和1044EPDEPD組清掃LN個(gè)數(shù)↑手術(shù)時(shí)間↑（超出48.9min）DGE高于PD組（OR:0.59,p=0.030）切緣陽(yáng)性率較高（p=0.08）擴(kuò)大根治能夠改善預(yù)后嗎？2009年Meta分析1909例IqbalN,etal.EurJSurgOncol2009,35:79.第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日擴(kuò)大根治術(shù)對(duì)并發(fā)癥的影響Meta分析結(jié)論：EPD不增加手術(shù)并發(fā)癥，但也不提高遠(yuǎn)期生存IqbalN,etal.EurJSurgOncol2009,35:79.第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤生物學(xué)行為決定預(yù)后第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日嗜血管30%患者診斷時(shí)屬于局部晚期嗜神經(jīng)70-90%患者存在神經(jīng)侵犯易轉(zhuǎn)移約一半患者診斷時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的生物學(xué)行為HidalgoM.NEnglJMed.2010;362(17):1605.LenzJ,etal.JGastrointestinLiverDis2011;20(4):389.第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日平均每例病患發(fā)生63個(gè)突變事件涉及12條核心通路紛繁復(fù)雜的基因突變事件JonesS,etal.Science2008;321:1801.Theevasivepancreaticcancer.RMSchmidpresented,2013EPC,Zurich第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腺癌干細(xì)胞與耐藥、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相關(guān)的細(xì)胞亞群胰腺癌微環(huán)境參與腫瘤發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移、耐藥和免疫豁免其他特征缺氧代謝通路、谷氨酰胺代謝異常以及細(xì)胞自噬現(xiàn)象胰腺癌的生物學(xué)行為RasheedZA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl2:15.ApteMV,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl2:69.HidalgoM.AnnOncol2012;23Suppl10:x135.第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日29.4-78%存在淋巴結(jié)的微小轉(zhuǎn)移52.1%存在骨髓的微小轉(zhuǎn)移12/17存在肝臟微小轉(zhuǎn)移，2/17存在腹腔微小轉(zhuǎn)移（檢測(cè)K-ras突變）胰腺癌的微小轉(zhuǎn)移LeeSE,JKoreanMedSci2011;26(7):881.KayaharaM,etal.Pancreas2010;39(6):884.ThorbanS,etal.AnnOncol.

1999;10Suppl4:111.InoueS,etal.JpnJ

Cancer

Res.

1995Jul;86(7):626.第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腺癌外科治療結(jié)果的評(píng)估形態(tài)學(xué)范疇，缺少生物學(xué)的依據(jù)形態(tài)學(xué)的根治并不完全等同于生物學(xué)根治形態(tài)學(xué)的根治效果并未轉(zhuǎn)化成生物學(xué)方面（生存時(shí)間）的獲益微小轉(zhuǎn)移出現(xiàn)提示疾病已不再是一個(gè)局部事件，而是全身性的疾病真正決定患者預(yù)后的還是胰腺癌的生物學(xué)行為SometimetumorisBEYONDourknives！腫瘤生物學(xué)行為決定預(yù)后第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腫塊型慢性胰腺炎或胰頭癌？胰頭腫塊病理學(xué)依據(jù)決定手術(shù)決策切除與否？盲目切除：腫塊型慢性胰腺炎-擴(kuò)大手術(shù)-增加創(chuàng)傷放棄切除：胰頭腫瘤-失去根治機(jī)會(huì)胰頭腫塊：腫瘤vs.炎癥？第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)前EUS導(dǎo)引下細(xì)針穿刺術(shù)前超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)前CT導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)中細(xì)針穿刺組織學(xué)檢查術(shù)中Core-biopsy組織切取活檢胰頭腫塊的定性診斷第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞學(xué)檢查組織學(xué)檢查胰頭腫塊的定性診斷優(yōu)點(diǎn)：早期獲得定性診斷、創(chuàng)傷較小缺點(diǎn)：要求高、需要多科室協(xié)作；標(biāo)本量少，陽(yáng)性率較低優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中直視下進(jìn)行；Core-biopsy陽(yáng)性率高缺點(diǎn)：胰瘺和出血發(fā)生率較高第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日Duodenum圖116G穿刺針圖2穿刺獲得組織芯圖3經(jīng)十二指腸腸腔穿刺圖4穿刺點(diǎn)關(guān)閉后觀123

4經(jīng)十二指腸腔行腫塊活檢可避免胰瘺第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy40X200X胰腺癌慢性胰腺炎40X200X第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日自2000年1月開(kāi)始，我中心共實(shí)施術(shù)中經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy

461例敏感度：99.1%，特異度：100%假陰性率：0.9%，假陽(yáng)性率：0%并發(fā)癥發(fā)生率0.4%經(jīng)十二指腸腔Core-biopsy提示：術(shù)中Tru-cut針組織芯活組織檢查提示為惡性腫瘤者，就應(yīng)該盡可能地實(shí)施胰腺癌根治性手術(shù)第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日70%的胰頭癌患者具有膽道梗阻的癥狀對(duì)于術(shù)前膽道引流意見(jiàn)不一，不同的單位有不同做法和習(xí)慣理論上的優(yōu)勢(shì)：緩解膽管炎、改善肝功能如果膽道引流導(dǎo)致更高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率，其在臨床應(yīng)用中仍無(wú)實(shí)際意義術(shù)前膽道引流是否必要？第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日202例胰頭癌合并膽道梗阻患者，膽紅素水平：40-250μmol/L隨機(jī)分配至：術(shù)前引流組：術(shù)前ENBD引流4-6周后手術(shù)（102例）早期手術(shù)組：1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（94例）結(jié)果：術(shù)前引流組：總體并發(fā)癥↑再次入院率↑無(wú)差別：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)長(zhǎng)術(shù)前膽道引流是否必要？vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2010;362(2):129.第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前膽道引流是否必要？vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2010;362(2):129.第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前膽道引流是否必要？vanderGaagNA,

etal.NEnglJMed.

2010;362(2):129.ENBD相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是引起總體并發(fā)癥升高的主要原因第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日從手術(shù)角度來(lái)說(shuō)ENBD患者膽道局部炎癥、水腫解剖分離困難容易引起出血ENBD合并急性胰腺炎胰腺組織充血水腫，甚至合并壞死大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前膽道引流是否必要？第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日下列情況可考慮行術(shù)前膽道引流需行新輔助化療膽管炎表現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)1周的延期手術(shù)患者PTCDvs.ENBD尚無(wú)定論金屬支架vs.塑料支架RCT研究正在進(jìn)行（NCT01191814）選擇性實(shí)施術(shù)前膽道引流第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日R0>R1（中位生存時(shí)間）麻省總院，2005年R0：20m（PD）R1：14m（PD）海德堡，2008年（新病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）R0：30.3m（PD）、30.9m（TP）、40.3m（DP）R1：20.8m（PD）、15.3m（TP）、21.4m（DP）姑息性切除的患者能否獲益？WinterJM,etal.JGastrointestSurg2006;10(9):1199.HartwigW,etal.LangenbecksArchSurg2012;397(6):859.第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日R1/R2>旁路手術(shù)（局部進(jìn)展）中位生存期R1/R2：15.6m旁路手術(shù)：6.5m手術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)R1/R2：49%旁路手術(shù)：33%姑息性切除的患者能否獲益？LavuH,etal.JGastrointestSurg2009;13(11):1937.第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日R2切除（138）vs.旁路手術(shù)（261）手術(shù)安全性死亡率：R2>旁路手術(shù)并發(fā)癥：R2>旁路手術(shù)生存期R2=旁路手術(shù)姑息性切除的患者能否獲益？GillenS,etal.AmJSurg2012;203(4):496.2012年系統(tǒng)回顧包括4項(xiàng)隊(duì)列研究共399例患者結(jié)論：R2手術(shù)第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腺癌的R0切除能獲得更好的預(yù)后R1切除的療效優(yōu)于旁路手術(shù)追求R0，理性看待R1R1→R0???術(shù)前的精準(zhǔn)判斷（可切除vs.可能切除）新的術(shù)式：動(dòng)脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先新輔助？（更多證據(jù)，多學(xué)科合作）不推薦施行R2切除姑息性切除的患者能否獲益？第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日自從有胰腺外科開(kāi)始，胰瘺就一直是困擾胰腺外科醫(yī)師的難題胰腸吻合是最具有挑戰(zhàn)性的消化道吻合本質(zhì)是實(shí)質(zhì)性和空腔臟器的吻合“門(mén)當(dāng)戶(hù)不對(duì)，志同道不合”胰腸吻合的方式幾十種，但沒(méi)有一種吻合方式能夠完全避免胰瘺，其發(fā)生率仍在10-20%左右報(bào)道的發(fā)生率受到各單位和醫(yī)師不同的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響胰瘺—胰腺外科揮之不去的陰影第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腸吻合vs.胰胃吻合具體吻合方式胰管空腸粘膜vs.其它支架vs.無(wú)支架一層vs.二層吻合間斷vs.連續(xù)端側(cè)吻合vs.端端吻合捆綁式vs.其它縫線因素胰腺因素胰腺質(zhì)地胰管直徑胰腺血運(yùn)胰液分泌輔助用藥奧曲肽纖維蛋白膠手術(shù)技巧&手術(shù)量專(zhuān)業(yè)組與非專(zhuān)業(yè)組胰瘺的相關(guān)因素第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)回顧和Meta分析3篇RCT、分析13篇非隨機(jī)臨床觀察研究比較2006年前PG和PJ吻合共2150例病人，PG:PJ=1138:1012例Meta分析3篇RCTs提示兩者總體并發(fā)癥包括胰瘺、死亡率無(wú)顯著差異分析13篇非RCTs提示胰胃吻合可降低胰瘺及腹部并發(fā)癥，可能是出版論文的偏移造成胰胃吻合=胰腸吻合WenteMN,etal.AmJSurg.2007;193(2):171.第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日2009年1篇RCT比較兩種術(shù)式，共197例(97/100)病人端側(cè)全口吻合較胰管空腸吻合胰瘺發(fā)生率低(P<0.05)胰腺空腸vs.胰管空腸粘膜吻合BergerAC,etal.JAmCollSurg2009;208:738.第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腺空腸(215例)vs.胰管空腸粘膜(219例)胰腺空腸=胰管空腸粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2011;35(10):2290.2011年Meta分析包括3項(xiàng)RCT研究434例患者第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腺空腸=胰管空腸粘膜吻合YangSH,etal.WorldJSurg2011;35(10):2290.結(jié)論：兩組的胰瘺、死亡和再手術(shù)發(fā)生率一樣胰瘺死亡再手術(shù)第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日PF和吻合方式、消化道重建方式等無(wú)關(guān)PF和胰腸吻合技術(shù)密切相關(guān)吻合的質(zhì)量比吻合的方式更重要PF危險(xiǎn)因素質(zhì)地柔軟主胰管直徑<3mm吻合口血供不良其它：肝硬化、再手術(shù)、急診手術(shù)、黃疸、腎衰、心血管病、營(yíng)養(yǎng)不良等吻合技術(shù)和胰瘺

外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)是最重要的因素！第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日方式簡(jiǎn)便易行，安全有效吻合品質(zhì)好胰腸口徑匹配血運(yùn)良好止血徹底可靠縫合組織量，間距恰當(dāng)打結(jié)松緊適宜，原位，組織沒(méi)有撕扯，切割組織張力適當(dāng)理想的胰腸吻合第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日胰腺術(shù)后的胃排空障礙（Delayedgastricemptying,DGE）越來(lái)越常見(jiàn)患者痛苦，醫(yī)生困擾增加住院時(shí)間和花費(fèi)延誤患者的輔助治療時(shí)機(jī)“她悄悄地來(lái)，又悄悄地走”，等待以及再等待似乎成了唯一可以“治愈”的手段發(fā)生原因仍未闡明臨床缺乏有效的治療方法面對(duì)胃無(wú)力，我們無(wú)能為力第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日1986-2005年包含2822例

PD

vs.PPPD=1335:1487其中，5項(xiàng)RCT

PD/PPPD=215/206手術(shù)并發(fā)癥無(wú)差別接受PD的患者手術(shù)時(shí)間↓輸血量↓再手術(shù)率↓死亡率↓總生存↑IqbalN,etal.EurJSurgOncol2008;34(11):1237.PDvs.PPPD2008年Meta分析32篇文獻(xiàn),其中5篇RCT第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日有顯著差異手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中出血多無(wú)顯著差異手術(shù)并發(fā)癥住院死亡率總體生存率

DienerMK,etal.CochraneDatabaseSystRev2011Feb16;(2):CD006053.

PDvs.PPPD2011年薈萃分析共7篇RCT第四十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日近年來(lái)，日本學(xué)者倡導(dǎo)在PD時(shí)保留胃大部，僅切除胃幽門(mén)環(huán)（Pylorus-resectingPD,PrPD）2011年RCTPPPD(64例)vs.PrPD(66例)結(jié)果提示：胃排空發(fā)生：PPPD>PrPD長(zhǎng)期生活質(zhì)量：PPPD=PrPD保留幽門(mén)vs.幽門(mén)切除NanashimaA,etal.Hepatogastroenterology2013;60(125):1182.FujiiT,

etal.AnnSurgOncol2012;19(1):176.KawaiM,etal.AnnSurg