自發(fā)性腦出血血腫擴大的預(yù)測

自發(fā)性腦出血血腫擴大的預(yù)測第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日提綱腦出血早期血腫的發(fā)生率血腫擴大的危害血腫擴大的危險因素血腫擴大的影像學(xué)預(yù)測標志血壓調(diào)控與血腫擴大小結(jié)第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦出血早期血腫擴大傳統(tǒng)觀念認為，腦出血是單一過程，由于凝血與周圍腦組織壓迫，出血很快停止。TrueorFalse?第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦出血早期血腫擴大Brott,etal.,1997103例ICH患者前瞻性觀察性研究，使用系列CT掃描(基線,1h，20h)所有患者均無凝血功能異常。26%顯示1小時后血腫擴大體積超過33%。38%顯示20小時后血腫擴大體積超過33%。血腫擴大與神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)。

腦出血早期血腫擴大很常見！第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦出血早期血腫擴大第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日早期血腫擴大的危害壓迫效應(yīng)加重神經(jīng)功能缺損進一步加重血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓血腫擴大導(dǎo)致的更廣泛的腦水腫破入腦室引起梗阻性腦積水近期、遠期死亡率增高DavisSM,etal.Neurology.

2006,66(8):1175-81.

第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日致命性的血腫擴大！第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日早期血腫擴大的危險因素臨床因素首次CT據(jù)發(fā)病的時間（*****）酗酒（***）就診時的意識障礙程度（*****）既往腦梗死病史（*）較低的纖維蛋白原水平（*）入院時的收縮壓（***）凝血因子XIII水平（*）第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日早期血腫擴大的危險因素影像學(xué)預(yù)測因素CT基線血腫體積（**）CT血腫形態(tài)不規(guī)則（***）CT血腫密度不均（***）CTA存在“點狀征”（*****）理論上，存在多灶性出血/破裂血管不穩(wěn)定的更容易出現(xiàn)血腫擴大！第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日CT平掃：血腫形態(tài)與密度第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日CT平掃：血腫形態(tài)與密度血腫形態(tài)（Clotlesionshape）血腫密度（Clotdensityvariations）規(guī)則不規(guī)則同源性異源性BarrasCD,etal.Stroke.

2009;40(4):1325-3

第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日CT平掃：血腫形態(tài)與密度BarrasCD,etal.Stroke.

2009;40(4):1325-3

第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日CT平掃：血腫形態(tài)與密度北京天壇醫(yī)院提出的CT“血腫生長線”（hematomaenlargementborder，CT-HEB）預(yù)測指標。CT-HEB指血腫高低密度之間存在明顯分界線.CT密度不均（相差20hu以上）兩者均是血腫擴大的預(yù)測指標。JIN,etal.NeurolRes.

2009,31(4):362-6第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日CT“血腫生長線”與密度不均第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日CTA/CT增強點狀征（Spotsign）原理：造影劑外滲破裂的血管壁未完全修復(fù)穩(wěn)固可能繼續(xù)出血意味著第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日DelgadoAlmandozetal.Stroke,2009,40(9):2994.第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日KimJ,etal.AJNRAmJNeuroradiol,2008;29:520–25第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日DemchukAM,etal.LancetNeurol.

2012,11(4):307-14第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日點狀征陽性者遠期死亡率顯著增高！DemchukAM,etal.LancetNeurol.

2012,11(4):307-14第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

AHA/ASAICH指南2010-

ICH神經(jīng)影像學(xué)推薦RapidneuroimagingwithCTorMRIisrecommendedtodistinguishischemicstrokefromICHClassI,LevelofEvidenceA(Unchangedfromthepreviousguideline).

CTangiographyandcontrast-enhancedCTmaybeconsideredtohelpidentifypatientsatriskforhematomaexpansion

ClassIIb,LevelofEvidenceB

CTangiography,CTvenography,contrast-enhancedCT,contrast-enhancedMRI,MRAandMRVcanbeusefultoevaluateforunderlyingstructurallesionsincludingvascularmalformationsandtumorswhenthereisclinicalorradiologicsuspicionClassIIa,LevelofEvidenceB(Newrecommendation).

第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日血壓與血腫擴大收縮壓增高易導(dǎo)致血腫擴大70-80%ICH患者MRI-GRET2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多個微出血灶。

收縮壓增高易致再出血或其他部位出血。多發(fā)小動脈/微動脈存在嚴重病變第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日血壓與血腫擴大第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日目標血壓150mmHg較160mmHg血腫擴大少2/3第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日血壓與血腫擴大GCSscoreICHvolumeIVH(腦室內(nèi)出血）SystolicBP年齡部位：幕上還是幕下可能可以干預(yù)Stroke.2009;40第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日ICH強化降壓治療多中心RCT，中澳韓44中心6小時內(nèi)的CT證實的ICHSBP150-220mmHg除外嚴重腦動脈狹窄、腎衰竭、深昏迷、30天內(nèi)腦梗死、腫瘤/血管畸形。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日INTERACTStudy強化降壓方案靜脈注射/滴注降壓藥物1小時內(nèi)降到140mmhg(130mmHg以下停）對照組（AHA指南1999）降壓目標180mmHg。24小時后復(fù)查CTAndersonSC,etal.TheLancetNeurology,

2008,7:391-399第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日強化降壓組減少體積1.7ml,血腫擴大風(fēng)險減少36%，可使8%患者避免血腫擴大。AndersonSC,etal.TheLancetNeurology,

2008,7:391-399第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日強化降壓的安全性在入組SBP150-220mmHg下，短時間內(nèi)降壓至140mmHg是安全的！第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

AHA/ASAICH指南2010-降壓推薦UntilongoingclinicaltrialsofBPinterventionforICHarecompleted,physiciansmustmanageBPonthebasisofthepresentincompleteefficacyevidence.ClassIIb,LevelofEvidenceCUnchangedfromthepreviousguidelineInpatientspresentingwithasystolicBPof150-220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa,LevelofEvidenceBNewrecommendation第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日AHA/ASAICH指南2010-降壓推薦第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日抗凝劑引起的ICH更易導(dǎo)致血腫擴大及死亡必須盡快糾正凝血異常！第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日HuttnerHB,etal.Stroke.2006;37:1465-1470.第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

AHA/ASAICH指南2010-抗凝劑ICH治療推薦PatientswithICHwhoseINRiselevatedduetoOAC’sshouldhavetheirwarfarinwithheld,receivetherapytoreplacevitaminK-dependentfactorsandcorrecttheINR,andreceiveintravenousvitaminK

（停用華法林及iv維生素K）ClassI,LevelofEvidenceCPCCs（凝血酶原復(fù)合物）havenotshownimprovedoutcomecomparedwithFFP（新鮮冰凍血漿）butmayhavefewercomplicationscomparedwithFFPandarereasonabletoconsiderasanalternativetoFFPClassIIa,LevelofEvidenceB第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日甘露醇與血腫擴大甘露醇說明書：

①已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔(dān);②嚴重失水者;③顱內(nèi)活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時除外;④急性肺