糖尿病急性并發(fā)癥課件

糖尿病急性并發(fā)癥的識別和處理田勍2017-9-9北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病急性并發(fā)癥15817我國是糖尿病患者數(shù)最多的國家2012年，在IDF公布世界糖尿病地圖上顯示的：中國已經(jīng)取代印度，成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家2中國：92,285.0千人20-79歲人口中估計的糖尿病患者人數(shù)IDF，國際糖尿病聯(lián)盟糖尿病急性并發(fā)癥15817沒有被診斷的糖尿病患者占60.7%更為嚴(yán)重的是，我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育3糖尿病急性并發(fā)癥15817慢性高血糖使全身的組織器官受損4視網(wǎng)膜病變中風(fēng)、心衰心腦血管疾病心絞痛腎病變下肢浮腫腎功能不全、腎衰下肢血管病變間歇性跛行下肢缺血性潰瘍足潰瘍/壞疽、截肢糖尿病足腹瀉或便秘四肢麻木神經(jīng)病變感覺喪失/過敏糖尿病急性并發(fā)癥15817糖尿病控制目標(biāo)5超重/肥胖者體重減輕5%-10%，可明顯改善因肥胖導(dǎo)致的心血管危險因素中年/病程短/無嚴(yán)重心血管疾病者，可嚴(yán)格控制血糖反復(fù)低血糖/年齡大/病程長/嚴(yán)重心血管疾病者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬糖尿病急性并發(fā)癥15817控制糖尿病，我們要達(dá)到怎樣的目標(biāo)？近期目標(biāo)控制高血糖，消除糖尿病癥狀，防止急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長壽命6糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容低血糖糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖的表現(xiàn)引起低血糖的常見原因低血糖時該怎么辦如何預(yù)防低血糖8糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖的表現(xiàn)引起低血糖的常見原因低血糖時該怎么辦如何預(yù)防低血糖9糖尿病急性并發(fā)癥15817什么是低血糖糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L時，稱為低血糖3.9mmol/L正常血糖低血糖10糖尿病急性并發(fā)癥15817低血糖的分類需旁人幫助，常有意識障礙低血糖無癥狀性低血糖癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖。嚴(yán)重低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀11糖尿病急性并發(fā)癥15817老年患者肝功能和腎功能減退者有嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者應(yīng)用胰島素或胰島素促分泌劑治療者未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少運(yùn)動量增加酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復(fù)發(fā)生低血糖者低血糖的易發(fā)人群12糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖的表現(xiàn)引起低血糖的常見原因低血糖時該怎么辦如何預(yù)防低血糖13糖尿病急性并發(fā)癥15817出汗發(fā)抖不友好緊張頭痛焦慮饑餓低血糖的典型表現(xiàn)急躁易怒14糖尿病急性并發(fā)癥15817低血糖的不典型表現(xiàn)舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問煩躁，不理人，意識模糊平時舉止端莊，忽然衣冠不整無緣無故打架無故難受、頭痛頭暈15糖尿病急性并發(fā)癥15817無癥狀低血糖更可怕低血糖時沒有任何癥狀是一種危險的情況！16糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖的表現(xiàn)引起低血糖的常見原因低血糖時該怎么辦如何預(yù)防低血糖17糖尿病急性并發(fā)癥15817

影響糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要因素18糖尿病急性并發(fā)癥15817引起低血糖的常見原因-藥物降糖藥物過量用藥與進(jìn)餐時間不匹配19糖尿病急性并發(fā)癥15817引起低血糖的常見原因-飲食進(jìn)食太少、漏餐或沒有加餐過量飲酒，尤其是空腹飲酒20糖尿病急性并發(fā)癥15817引起低血糖的常見原因-運(yùn)動劇烈活動或活動量超過平常21糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖的表現(xiàn)引起低血糖的常見原因低血糖時該怎么辦如何預(yù)防低血糖22糖尿病急性并發(fā)癥15817低血糖治療的兩個“15”規(guī)則有條件測血糖進(jìn)食15克含糖食物等待15分鐘23糖尿病急性并發(fā)癥1581715分鐘后血糖血糖血糖仍＜3.9mmol/L或癥狀無好轉(zhuǎn)，再按前兩個“15”規(guī)則處理如果血糖依然很低，或出現(xiàn)意識昏迷，需即刻送醫(yī)院救治血糖大于≥3.9mmol/L癥狀好轉(zhuǎn),按正常時間進(jìn)餐或加餐24糖尿病急性并發(fā)癥15817低血糖糾正后如果離下一頓飯還有1個小時以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白質(zhì)的食物，以避免在下一次進(jìn)餐前血糖再次下降

25糖尿病急性并發(fā)癥15817低血糖糾正低血糖事件后，請您在日志上記錄您經(jīng)歷了一次低血糖反應(yīng)，并記錄低血糖數(shù)值。原因不明或嚴(yán)重低血糖，需及時去醫(yī)院就診，尋找原因，調(diào)整治療方案。26糖尿病急性并發(fā)癥15817半杯橘子汁2-4塊方糖4片葡萄糖片1杯脫脂牛奶（250毫升）4茶勺白糖3-5顆硬糖3/4杯蘇打水150ml可樂快速升糖的15克含糖類食物27糖尿病急性并發(fā)癥158174片蘇打餅干一片面包(30克）小碗燕麥粥（150克）一個小蘋果（120克）一個橙子（165克）12-15顆葡萄（85克）常見的15克含糖類食物28糖尿病急性并發(fā)癥15817

嚴(yán)重低血糖使用胰高血糖素注射胰高血糖素是一種升高血糖的處方藥物，與胰島素一樣也是針劑，用于治療嚴(yán)重低血糖。通常需要別人幫您注射。29糖尿病急性并發(fā)癥15817低血糖診治流程糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖的表現(xiàn)引起低血糖的常見原因低血糖時該怎么辦如何預(yù)防低血糖31糖尿病急性并發(fā)癥15817生活規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣按時服藥限制飲酒規(guī)范注射規(guī)律運(yùn)動32糖尿病急性并發(fā)癥15817制定合理的血糖控制目標(biāo)4-5-6-7-8-7-8-9-10-11-11.1強(qiáng)化治療者老年人33糖尿病急性并發(fā)癥15817加強(qiáng)血糖監(jiān)測加強(qiáng)血糖監(jiān)測睡前血糖5.6mmol/L建議進(jìn)食，如1杯牛奶，預(yù)防夜間低血糖34糖尿病急性并發(fā)癥15817

隨身攜帶預(yù)防低血糖的食物外出時攜帶糖尿病卡少量糖和食物35糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高血糖高滲透壓綜合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA定義高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖,脂肪,蛋白質(zhì)紊亂胰島素↓↓胰島素拮抗激素↑DKA糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA病理生理學(xué)高血酮↑高血糖↑代謝性酸中毒丙酮↑β羥丁酸↑乙酰乙酸↑升糖激素↑↑胰島素↓↓誘因

（感染、應(yīng)激、胰島素用量驟減等）糖脂等代謝紊亂加重糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA誘因

DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，

2型糖尿病在某些誘因作用下也可發(fā)生DKA

A.B.C.D.感染：超過50%，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等有時還可以無明顯誘因糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA臨床表現(xiàn)

原有糖尿病癥狀加重

酮癥及代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥15817尿量增多DKA有哪些癥狀？早期癥狀血糖升高口渴乏力糖尿病急性并發(fā)癥15817消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐癥狀重，體征輕呼吸系統(tǒng)呼出的氣體有爛蘋果味，呼吸深大循環(huán)系統(tǒng)心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢發(fā)冷DKA典型臨床表現(xiàn)未及時診治，病情可迅速惡化（Kussmaul呼吸）糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA典型臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷脫水癥狀皮膚粘膜干燥、少尿血壓下降心率增快糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA實驗室檢查糖尿病急性并發(fā)癥15817血糖增高，

多數(shù)為16.7～33.3mmol/La.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液檢查糖尿病急性并發(fā)癥15817血酮體定量一般在1mmol/L以上

超過3mmol/L提示酸中毒a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液檢查糖尿病急性并發(fā)癥15817血鉀早期正?；蚱?，后期可降低。血鈉、血氯降低。此外，DKA時常同時伴有低磷和低鎂；尿素氮和肌酐可升高（腎前性)；血常規(guī)：

血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高；血淀粉酶和脂肪酶可輕度升高a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液檢查糖尿病急性并發(fā)癥15817主要與酮體形成增加有關(guān)二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)降低血PH<7.35；血液堿剩余(BE)負(fù)值增大(<?2.3mmol/L)。a.血糖b.血酮c.血生化d.酸中毒血液檢查糖尿病急性并發(fā)癥15817

高血糖（hyperglycemia)高血酮

（hyperketonemia)代謝性酸中毒(metabolicacidosis）輔助檢查123誘因臨床表現(xiàn)

DKA診斷糖尿病急性并發(fā)癥15817A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等，不難作出診斷；B對不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表現(xiàn)均要考慮有無酮癥酸中毒可能；C對呼氣中有爛蘋果味的、意識障礙的患者，應(yīng)及時作相關(guān)檢查以明確有無酮癥酸中毒。在臨床上，遇有下列情況時要想到DKA的可能：診斷要點糖尿病急性并發(fā)癥15817病例男性，21歲1型糖尿病3個月上感1周，中斷胰島素治療5天多飲，多尿加重納差、惡心、嘔吐2天，嗜睡BP85/55mmHg，HR116次/分皮膚干燥，彈性低，呼吸深大，呼氣爛蘋果味Glu20.1mmol/L血氣PH7.08

BE-18mmol/L

HCO3-12mmol/L

尿常規(guī)：Ket+++，Glu++++誘因：上呼吸道感染中斷胰島素治療臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加重酮癥及酸中毒癥狀實驗室檢查高血糖高血酮代謝性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥15817

DKA治療原則糾正脫水、恢復(fù)灌注量年齡、血壓、心率、尿量小劑量靜脈滴注根據(jù)血糖調(diào)整速度尿量正常血K<5.2尿量>40ml/h嚴(yán)重低鉀、先補(bǔ)鉀Ph<6.9補(bǔ)堿感染心衰休克心律失常腎衰腦水腫補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì)酸中毒去除誘因糖尿病急性并發(fā)癥15817補(bǔ)液盡早有效的糾正脫水，在1-2小時內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L時可以給5％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。

補(bǔ)液量

1000-2000ml/前4小時內(nèi)4000-5000ml/24小時內(nèi)

注意觀查尿量DKA治療原則糖尿病急性并發(fā)癥15817小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始第一個小時血糖下降不明顯，且脫水已經(jīng)基本糾正，則胰島素劑量可加倍每1~2小時測血糖根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量DKA治療原則糖尿病急性并發(fā)癥15817糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在胰島素及補(bǔ)液治療同時必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥時應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療血pH在6.9以下時，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上DKA治療原則糖尿病急性并發(fā)癥15817

去除誘因休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等治療并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過多過快時，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低時，可發(fā)生心肌梗死、休克或猝死；血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥腦水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率頗高DKA治療原則糖尿病急性并發(fā)癥15817急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等導(dǎo)致糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。

DKA治療原則糖尿病急性并發(fā)癥15817DKA的預(yù)后良好血糖控制預(yù)防DKA誘因加強(qiáng)糖尿病教育影響預(yù)后的因素①年齡：超過50歲者②昏迷較深，時間長③血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者④有嚴(yán)重低血壓者死亡率高⑤伴有嚴(yán)重感染、心肌梗塞、腦血管病者糖尿病急性并發(fā)癥15817如何預(yù)防DKA一定堅持長期嚴(yán)格控制血糖是最有效的預(yù)防措施糖尿病急性并發(fā)癥15817如何預(yù)防DKA患者及家屬提高對酮癥酸中毒的認(rèn)識，及時就診嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案經(jīng)常監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，了解尿量、體重的變化遇到應(yīng)激狀態(tài)先妥善控制血糖堅持運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版，科普版).P186.糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高血糖高滲透壓綜合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥15817什么是HHS是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，病友常有不同程度的意識障礙甚至昏迷糖尿病急性并發(fā)癥158172.HHS-特點糖尿病急性并發(fā)癥15817HHS的癥狀有哪些？最初表現(xiàn)多尿、口渴、多飲、倦怠、乏力加重、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等逐漸出現(xiàn)脫水和神經(jīng)精神癥狀，煩躁、嗜睡、昏迷、抽搐，少尿甚至無尿糖尿病急性并發(fā)癥15817什么是HHS誘因？飲水不足失水過多—腹瀉、嘔吐、發(fā)熱高糖攝入應(yīng)激：感染最常見糖尿病急性并發(fā)癥15817HHS-化驗血糖>33.3血鈉>155血漿滲透壓>350mOsm血BUN、CRE、酮體增高尿比重高尿糖強(qiáng)陽性尿酮增高蛋白尿管型糖尿病急性并發(fā)癥15817HHS-診斷血糖≥33.3有效血漿滲透壓≥320尿糖強(qiáng)陽性尿酮-、+-動脈血pH≥7.3糖尿病急性并發(fā)癥15817HHS-治療補(bǔ)液糾正脫水小劑量INS去除誘因治療并發(fā)癥糾正水電解質(zhì)酸堿失衡糖尿病急性并發(fā)癥15817高血糖高滲綜合征（HHS）主要癥狀起病隱匿，典型的HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征實驗室檢查尿糖強(qiáng)陽性，尿酮陰性或弱陽性。血漿滲透壓顯著增高。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補(bǔ)液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預(yù)后預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上早識別早診斷早治療年齡愈大預(yù)后越差慢性并發(fā)癥者不佳嚴(yán)重感染、腦血栓形成、心梗者不佳癲癇者不佳滲透壓越高越差HHS-預(yù)后常見死因：感染及血栓栓塞性疾病糖尿病急性并發(fā)癥15817如何預(yù)防HHS積極治療糖尿病避免高血糖，尤其是老年糖尿病病人，有不適及時就診適時補(bǔ)充足夠的水分規(guī)律生活、合理起居、防止各種感染任何不適均應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測糖尿病急性并發(fā)癥15817主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒（DKA）高血糖高滲透壓綜合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥15817什么是糖尿病乳酸性酸中毒？是各種不同原因引起的血乳酸含量持續(xù)性升高達(dá)

5mmol/L以上，而pH＜7.35所致的臨床綜合征重癥臨床少見，但預(yù)后差，死亡率高糖尿病急性并發(fā)癥15817糖尿病乳酸性酸中毒的癥狀有哪些？原因不明的深大呼吸，伴口唇紫紺疲乏無力