2022年醫(yī)學(xué)專題--血液造血

作用于血液(xuèyè)和造血系統(tǒng)的藥物第六章第一頁，共五十六頁。第一節(jié)抗凝血藥

抗凝血藥是一類干擾(gānrǎo)凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。第二頁，共五十六頁。

【藥理作用】

1.肝素在體內(nèi)(tǐnèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用。

肝素(ɡānsù)增強(qiáng)體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的作用(zuòyòng)，抗凝血酶Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。1、強(qiáng)酸性，帶有大量負(fù)電荷2、口服無效，需靜脈給藥皮下注射血藥濃度低，肌注可引起局部血腫第三頁，共五十六頁。2.抗動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)作用

①降血脂

②保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞③抗平滑肌細(xì)胞(xìbāo)增殖第四頁，共五十六頁。

1．防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌堵塞。

2．彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕，應(yīng)早期(zǎoqī)應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。

3．體外抗凝：心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝4．用于心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓的防治【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】對已經(jīng)形成(xíngchéng)的血栓無效第五頁，共五十六頁。1．出血出血是最常見的不良反響，發(fā)生率為5%～10%。表現(xiàn)為各種粘膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等。如出血嚴(yán)重，可緩慢靜脈注射特效解毒劑硫酸魚精蛋白對抗。2．血小板減少癥多為一過性，一般程度較輕，不需停藥即可恢復(fù)。在使用期間注意監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)(jìshù)。3．其他偶有過敏反響，如哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱等。長期應(yīng)用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和骨折等。【不良反響】第六頁，共五十六頁。禁忌癥第七頁，共五十六頁。低分子量肝素(ɡānsù)〔LMWH)低分子量肝素是一種(yīzhǒnɡ)新型抗凝血藥物，分子量小，目前臨床常用的LMWH制劑有：依諾肝素，替地肝素，弗希肝素，洛吉肝素，洛莫肝素等，低分子量肝素在防治血栓栓塞性疾病中越來越受到重視。第八頁，共五十六頁。香豆素類藥有華法林、雙香豆素、醋硝香豆素等，這類藥口服(kǒufú)有效，故又稱口服抗凝血藥。香豆素類第九頁，共五十六頁。

拮抗維生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，產(chǎn)生抗凝作用。本類藥物只能阻止凝血因子前體的生成過程，對已有的凝血因子無作用，需待血液循環(huán)中具有(jùyǒu)的凝血因子耗竭后才能出現(xiàn)療效，因此顯效慢。

【藥理作用】第十頁，共五十六頁?！九R床(línchuánɡ)用途】主要用于防治(fángzhì)血栓栓塞性疾病僅體內(nèi)有效，無體外抗凝作用，對已經(jīng)(yǐjing)形成的血栓無效優(yōu)點(diǎn)：口服有效、作用時(shí)間長缺點(diǎn)：顯效慢，作用過于持久，不易控制第十一頁，共五十六頁?！静涣挤错憽孔园l(fā)性出血對中度或重度出血者，應(yīng)給予(jǐyǔ)維生素K1治療，維生素K3無效第十二頁，共五十六頁。枸櫞酸鈉(sodiumcitrate)機(jī)制：其酸根與Ca2+可形成(xíngchéng)難解離的可溶性絡(luò)合物，導(dǎo)致血中Ca2+濃度降低，故有抗凝作用。第十三頁，共五十六頁。用途：僅適用(shìyòng)于體外抗凝血，如在袋裝血液中參加2.5%枸櫞酸鈉10ml可使每100ml的血液不凝固。枸櫞酸鈉(sodiumcitrate)第十四頁，共五十六頁。不良反響：當(dāng)大量輸入或輸入過快含有枸櫞酸鈉的外源性血液時(shí)，機(jī)體不能及時(shí)氧化枸櫞酸鈉，可引起血鈣過低，導(dǎo)致手足抽搐、心功能不全、血壓(xuèyā)驟降，及時(shí)補(bǔ)充鈣鹽。第十五頁，共五十六頁。小結(jié)(xiǎojié)1、應(yīng)用肝素后如出現(xiàn)出血可靜注〔〕對抗，華法林過量易致自發(fā)性出血，可用〔〕對抗，枸櫞酸鈉引起的血鈣過低可用〔〕對抗2、肝素在〔〕、〔〕均有強(qiáng)大的抗凝作用，華法林僅用作〔〕抗凝，枸櫞酸鈉僅用作〔〕抗凝?！策x填體內(nèi)、體外〕3、肝素、雙香豆素類都有防治血栓栓塞性疾病的作用，但對已經(jīng)形成的血栓無效。4、肝素通過(tōngguò)〔〕產(chǎn)生抗凝作用，華法林通過(tōngguò)〔〕來抗凝。硫酸(liúsuān)魚精蛋白維生素K1鈣鹽體內(nèi)體內(nèi)體外體外激活抗凝血酶Ⅲ拮抗維生素K的作用第十六頁，共五十六頁。一、抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制劑是目前常見的一類(yīlèi)抗血小板藥。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等TXA2合成酶抑制劑是特異性更強(qiáng)的一類可減少TXA2生成的藥物。其他還有利多格雷〔ridogrel〕、依前列醇〔epoprostenol，前列環(huán)素〕、雙嘧達(dá)莫〔dipyridamole，潘生丁〕等。第二節(jié)

抗血小板藥第十七頁，共五十六頁。利多(lìduō)格雷依前列(qiánliè)醇〔前列環(huán)素〕雙嘧達(dá)莫(潘生丁)臨床用于血栓(xuèshuān)病的治療，尤其對新形成的血栓(xuèshuān)療效較好是最強(qiáng)的抗凝血藥，可用于體外循環(huán)和某些心血管疾病的患者預(yù)防血栓的形成既是血管擴(kuò)張藥，又有抗血小板作用，一般與口服抗凝藥香豆素類合用，治療血栓栓塞性疾病第十八頁，共五十六頁。二、阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物目前于臨床的有氯吡格雷(Clopidogrel)和噻氯匹定〔ticlopidine〕。皆作用在血小板上，阻斷其二磷酸腺苷的結(jié)合位點(diǎn)，抑制血小板聚集?？寡“寰奂饔脙?yōu)于阿司匹林。適用于有過近期(jìnqī)發(fā)作的中風(fēng)，心肌梗死和外周動(dòng)脈疾病的患者。第十九頁，共五十六頁。三、凝血酶抑制劑阿加曲斑〔argatroban〕阿加曲斑可抑制凝血酶的活化。臨床上常與阿司匹林(āsīpǐlín)合用于血栓栓塞性疾病的治療。水蛭素〔hirudin〕水蛭素主要用于治療DIC、心腦血管疾病和預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈形成術(shù)術(shù)后冠狀動(dòng)脈再阻塞等。主要(zhǔyào)不良反響是出血和血壓降低第二十頁，共五十六頁。第三節(jié)

纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解藥纖維蛋白溶解藥可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶能迅速(xùnsù)水解纖維蛋白導(dǎo)致血栓溶解，故又稱血栓溶解藥。鏈激酶(streptokinase)和尿激酶(urokinase)及組織型纖溶酶原激活因子(tissuse-typeplasminogenactivator,t-PA)等均為纖維蛋白溶解藥。對形成已久并已機(jī)化的血栓難已發(fā)揮作用

第二十一頁，共五十六頁。目前應(yīng)用的纖溶藥主要有三代目前應(yīng)用的纖溶藥主要缺點(diǎn)是對纖維蛋白的作用無特異性，溶解血栓同時(shí)可誘發(fā)(yòufā)嚴(yán)重出血。第二十二頁，共五十六頁。有抗原性。能與纖溶酶原(méiyuán)結(jié)合，形成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解纖維蛋白。靜脈或冠脈內(nèi)注射可使急性心肌梗死面積減少，梗死血管重建血流。對深靜脈血栓、急性肺栓塞，眼底血管栓塞均有療效。不良反響：嚴(yán)重出血過敏反響鏈激酶(SK)〔第一代〕引起(yǐnqǐ)過敏反響用氨甲苯(jiǎběn)酸對抗須早期用藥，血栓形成不超過6h療效最正確，24h后幾乎無效。第二十三頁，共五十六頁。由人腎細(xì)胞合成，無抗原性。臨床應(yīng)用同SK，用于腦栓塞療效(liáoxiào)明顯。因價(jià)格昂貴，僅用于SK過敏或耐藥者。不良反響為出血及發(fā)熱，較SK少。禁忌證同SK。尿激酶(UK)〔第一代〕第二十四頁，共五十六頁。阿尼普酶阿尼普酶進(jìn)入血液后經(jīng)逐漸(zhújiàn)去乙?；饔枚患せ睿缓笈c纖溶酶原結(jié)合，使后者活化為纖溶酶。臨床常用于急性心肌梗死，可改善病癥，降低病死率，也用于其他血栓性疾病。最常見不良反響為出血，常發(fā)生于注射部位或胃腸道，亦可發(fā)生一過性低血壓和與鏈激酶類似的過敏反響。有抗原性，為第二代溶栓藥，同類(tónglèi)藥：阿替普酶第二十五頁，共五十六頁。組織型纖溶酶原激活劑〔t-PA〕組織型纖溶酶原激活劑是利用基因重組技術(shù)合成的藥物，含有527個(gè)氨基酸。其能激活(jīhuó)內(nèi)源性纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。溶栓作用較強(qiáng)，對血栓具有選擇性，作用快。用于治療肺栓塞和急性心肌梗死。阻塞血管再通率比鏈激酶高，且副作用小，是一個(gè)較好的第二代溶栓藥。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物(scu-PA)為第三代溶栓藥。瑞替普酶第二十六頁，共五十六頁。作業(yè)：1、第一節(jié)的小結(jié)寫在作業(yè)本上并背誦2、抗血小板藥、纖維蛋白溶解藥的代表藥物(yàowù)〔每類至少5種〕，寫在作業(yè)本上并背誦3、書本練習(xí)完成第二十七頁，共五十六頁。第四節(jié)

促凝血藥第二十八頁，共五十六頁。維生素K〔vitaminK〕一、促進(jìn)(cùjìn)凝血因子生成藥第二十九頁，共五十六頁。維生素K〔vitaminK〕根本結(jié)構(gòu)為甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由腸道細(xì)菌合成(héchéng)或得自腐敗魚粉K3：人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性水溶性一、促進(jìn)(cùjìn)凝血因子生成藥第三十頁，共五十六頁?！舅幚碜饔谩烤S生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成?！九R床應(yīng)用】維生素K缺乏引起(yǐnqǐ)的出血：1、吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血；2、合成障礙：早產(chǎn)兒及新生兒出血；3、藥物導(dǎo)致的出血：香豆素類、水楊酸類、長期用廣譜抗生素等所致出血。第三十一頁，共五十六頁。K1靜注過快引起潮紅(cháohóng)、呼吸困難、胸痛、虛脫，故一般肌內(nèi)注射為宜K3新生兒、早產(chǎn)兒溶血及高鐵血紅蛋白癥K3、K4會(huì)引起胃腸道反響葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)急性溶血性貧血?！静涣挤错憽康谌?，共五十六頁。二、抗纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解藥氨甲苯酸〔止血芳酸〕氨甲環(huán)酸〔止血環(huán)酸〕氨甲苯酸能競爭性抑制纖溶酶原激活因子，導(dǎo)致纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而(cóngér)抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血效果。臨床主要用于治療各種纖溶過程亢進(jìn)引起的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)所致的出血，產(chǎn)后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等。對癌癥出血、創(chuàng)傷出血、非纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解引起的出血無效第三十三頁，共五十六頁。三、血管(xuèguǎn)收縮藥垂體后葉素臨床主要用于肺咯血、門脈高壓引起的上消化道出血和產(chǎn)后出血。酚磺乙胺(止血敏)酚磺乙胺通過收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性，增強(qiáng)血小板的作用，而起到止血作用。用于防治外科手術(shù)出血過多(ɡuòduō)和血管因素引起的出血，胃腸道出血，牙齦出血，鼻粘膜出血等，不良反響輕，偶可出現(xiàn)暫時(shí)性血壓下降?？诜?kǒufú)易被破壞，常靜脈給藥。常與止血芳酸合用第三十四頁，共五十六頁。作業(yè)(zuòyè)：1、維生素K的藥理作用、用途2、書本(shūběn)練習(xí)完成第三十五頁，共五十六頁。

第五節(jié)

抗貧血(pínxuè)藥和促白細(xì)胞生成藥第三十六頁，共五十六頁。一、抗貧血(pínxuè)藥貧血(pínxuè)？貧血是指循環(huán)血液中，紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白(xuèhóngdànbái)量低于正常值。由于紅細(xì)胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白(xuèhóngdànbái)〔Hb〕濃度來代替。成年男性Hb<120g/L，成年女性〔非妊娠〕Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L就有貧血。缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血第三十七頁，共五十六頁。第三十八頁，共五十六頁。鐵制劑(zhìjì)口服(kǒufú)注射(zhùshè)用于不適宜口服者第三十九頁，共五十六頁。鐵制劑(zhìjì)藥理作用：鐵是紅細(xì)胞成熟期合成(héchéng)血紅蛋白的原料鐵缺乏(quēfá)缺鐵性貧血〔小細(xì)胞低色素性貧血〕第四十頁，共五十六頁。鐵制劑臨床用途：主要用于治療(zhìliáo)缺鐵性貧血。尤其對慢性失血(如月經(jīng)過多、子宮肌瘤、痔瘡出血等)、營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育、妊娠等所引起的貧血療效較好，用藥后一般病癥迅速改善，血紅蛋白約4～8周接近正常。第四十一頁，共五十六頁。影響吸收因素：胃酸、維生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于鐵的復(fù)原，可促進(jìn)吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高鈣、鞣酸(róusuān)、四環(huán)素等物質(zhì)使鐵沉淀，阻礙吸收。鐵制劑(zhìjì)第四十二頁，共五十六頁。1、胃腸道有刺激性，可引起惡心、腹痛、腹瀉2、便秘，因鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，減少了硫化氫對腸壁的刺激作用3、小兒誤服1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎病癥，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉，甚至(shènzhì)休克、呼吸困難、死亡。急救措施以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺[不良反響]第四十三頁，共五十六頁。葉酸(yèsuān)和維生素B12第四十四頁，共五十六頁。巨幼紅細(xì)胞貧血(pínxuè)第四十五頁，共五十六頁。葉酸(yèsuān)和維生素B12巨幼紅細(xì)胞性貧血一般性巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸(yèsuān)對抗藥引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血惡性(èxìng)貧血1.一般的巨幼紅細(xì)胞貧血：葉酸〔為主〕+維生素B122.由葉酸對抗藥引起的巨幼紅細(xì)胞貧血:由應(yīng)給四氫葉酸制劑(如亞葉酸鈣)3.由內(nèi)因子缺乏引起的惡性貧血：應(yīng)肌肉注射維生素B12，輔助用葉酸第四十六頁，共五十六頁。促紅細(xì)胞生長素第四十七頁，共五十六頁。二、促白細(xì)胞生成(shēnɡchénɡ)藥非格司亭、沙格司亭、生白能、沙格莫丁第四十八頁，共五十六頁。作業(yè)：1、鐵劑的體內(nèi)過程、用途2、鐵劑中毒(zhòngdú)后用解毒。3、和都可以治療巨幼紅細(xì)胞性貧血，由葉酸對抗藥引起的巨幼紅細(xì)胞貧血用治療，由內(nèi)因子缺乏引起的惡性貧血應(yīng)治療為主，葉酸為輔。4、促白細(xì)胞生成藥的代表藥物〔4個(gè)〕去鐵胺葉酸(yèsuān)維生素B12亞葉酸(yèsuān)鈣注射維生素B12第四十九頁，共五十六頁。第六節(jié)血容量(róngliàng)擴(kuò)充藥第五十頁，共五十六頁。右旋糖酐【藥理作用及應(yīng)用(yìngyòng)】1.擴(kuò)充血容量中分子右旋糖酐2.抗血栓作用低分子和小分子右旋糖酐3.滲透性利尿作用低分子和小分子右旋糖酐分類(fēnlèi)第五十一頁，共五十六頁。右旋糖酐不良反響：出血性疾病(jíbìng)可用抗纖維蛋