第二節(jié) 異位妊娠

第二節(jié)異位妊娠第八章妊娠并發(fā)癥熟悉異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床。

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急腹癥，是孕產(chǎn)婦死

亡的原因之一。

異位妊娠依據(jù)受精卵著床部位不同分為：輸卵

管妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、卵巢妊娠、

腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見，約占95%左右。異位妊娠的概念與部位異位妊娠可能的部位了解

（1）輸卵管炎癥：是輸卵管妊娠的主要原因，包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。炎

癥使輸卵管管腔狹窄、堵塞，阻礙受精卵的正常運(yùn)行。

（2）輸卵管手術(shù)：輸卵管絕育術(shù)及其他手術(shù)，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸

卵管妊娠的可能。

（3）輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、黏膜纖毛缺如等影響

受精卵運(yùn)行。

（4）其他：輸卵管妊娠史、子宮肌瘤或卵巢腫瘤、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、輔助生殖技

術(shù)等可導(dǎo)致輸卵管妊娠；內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神功能紊亂、子宮內(nèi)膜異位等都增加輸

卵管妊娠的概率。異位妊娠的病因掌握1.護(hù)理評估（1）健康史：仔細(xì)詢問月經(jīng)史，準(zhǔn)確推算停經(jīng)時(shí)間。評估患

者既往有無慢性輸卵管炎、輸卵管手術(shù)、輔助生殖技術(shù)、放

置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔腫瘤等。（2）身體狀況——癥狀

1）停經(jīng)：多數(shù)患者停經(jīng)6～8周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。腹輸卵管妊娠掌握

2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。隨后血液由局部流向全腹，疼痛遍及全腹，可放射至肩部；血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，可有肛門墜脹感。3）陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐或暗紅，量少呈點(diǎn)滴狀，一般少于月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，是子宮蛻膜剝離所致。陰道流血常在病灶去除后方能停止。4）暈厥與休克：腹腔內(nèi)出血及劇烈的腹痛可引起患者暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。掌握

（2）身體狀況——體征1）一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降等休

克表現(xiàn)。

2）腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，腹肌緊張不明顯。出

血較多時(shí)，叩診有移動性濁音，若出血時(shí)間較長形成凝血塊，在下腹可觸及包塊。

3）盆腔檢查：陰道有少量血液；陰道后穹窿飽滿有觸痛；宮頸舉痛或搖擺痛明顯；

子宮稍大、軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感；子宮一側(cè)或后方可觸及有觸痛的腫塊。掌握（3）心理-社會支持狀況：因擔(dān)心大量出血與劇烈腹痛會危及生命，患者及家屬出現(xiàn)恐懼，

也可因擔(dān)心以后的受孕能力出現(xiàn)自責(zé)、無助、悲傷等情緒反應(yīng)。（4）輔助檢查1）hCG測定：尿或血hCG測定對早期診斷異位妊娠至關(guān)重要，異位妊娠時(shí)hCG水平低于

宮內(nèi)妊娠。

2）B型超聲檢查：診斷異位妊娠必不可少的檢查。宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁附件區(qū)可見輪廓

不清的液性或?qū)嵭园鼔K，內(nèi)見胚囊或胎心搏動即可確診。掌握3）陰道后穹窿穿刺術(shù)：是一種簡單可靠的診斷方法。腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，

經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血，說明有腹腔內(nèi)出血。

4）腹腔鏡檢查：曾為診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者。

但因3%～4%的漏診率及易誤診情況，目前很少將其作為檢查手段，更多作為手術(shù)治療。5）診斷性刮宮：僅適用于陰道出血較多的患者，以排除宮內(nèi)妊娠。宮腔刮出物送檢僅見

蛻膜而無絨毛，有助于異位妊娠的診斷。

掌握（5）治療原則及主要措施治療包括手術(shù)治療、藥物治療和期待治療。

1）手術(shù)治療：適用于生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血、異位妊娠有進(jìn)展（hCG持續(xù)升高或大

于3000U/L、出現(xiàn)胎心搏動）、藥物治療禁忌或無效、隨診困難的患者，手術(shù)分為保守手術(shù)

和根治手術(shù)，保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。2）藥物治療：適用于病情穩(wěn)定的早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者，常用化療

藥物甲氨蝶呤(MTX)治療。3）

期待治療：適用于病情穩(wěn)定、血清hCG水平較低（＜1500U/L）且呈下降趨勢。掌握

2.常見護(hù)理診斷/問題

（1）有休克的危險(xiǎn)

與腹腔內(nèi)出血有關(guān)。（2）急性疼痛

與輸卵管妊娠破裂及血液刺激腹膜有關(guān)。（3）恐懼

與擔(dān)心手術(shù)失敗和未來生育受到影響有關(guān)。輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠流產(chǎn)掌握

3.護(hù)理措施

（1）治療配合

1）休克及手術(shù)患者護(hù)理：大量內(nèi)出血出現(xiàn)休克征兆時(shí)，以“搶救休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)”為原則?；颊呷≈邪嘉?，保暖，吸氧；遵醫(yī)囑輸血、輸液，快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通路，做好交叉配血試驗(yàn)；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，10～15min測一次并記錄，觀察陰道流血及腹痛的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救；協(xié)助完成各項(xiàng)檢查；按腹部手術(shù)要求做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。掌握

2）藥物治療護(hù)理：常用藥物甲氨蝶呤（MTX），其治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生、

破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收?？刹捎萌碛盟幓蚓植坑盟?。全身用藥常用劑量為0.4mg/(kg·d)，肌內(nèi)注射，5d為一療程；若單次劑量肌內(nèi)注射常用50mg/m2，治療4～7日hCG下降＜15%，應(yīng)重復(fù)治療。局部用藥可在超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤注入輸卵管內(nèi)的妊娠囊中。在MTX治療期間，應(yīng)用超聲檢查和血hCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。囑患者絕對臥床休息，保持大便通暢，避免增加腹壓，減少破裂的機(jī)會。如有出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹等情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察患者的一般情況、生命體征，觀察陰道流血和腹痛情況。掌握

3）期待治療的護(hù)理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，向患者說明病情及征得同意，及時(shí)監(jiān)測治療效果。2．心理護(hù)理

向患者介紹治療方法的必要性和可行性，鼓勵(lì)患者說出心理感受，消除患者恐懼心理，接受治療方案。允許家屬陪伴，穩(wěn)定患