輸血在臨床上應(yīng)用

輸血在臨床上應(yīng)用第一頁，共五十頁，2022年，8月28日輸血的危險及代價常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥①梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。②紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及移植物抗宿主病。③免疫功能下降。癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)率增高。④由于異體血液對受血者免疫功能的抑制，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。

第二頁，共五十頁，2022年，8月28日輸血的原則

輸血要嚴格掌握適應(yīng)癥1.能不輸血者不輸；2.能少輸不多輸；3.盡可能不輸全血，如由輸血指征，應(yīng)該圍繞輸血的目的有針對性的輸某種成分血。

最好輸自體血

安全第三頁，共五十頁，2022年，8月28日血液保護⑴自身輸血包括術(shù)前自體貯血、手術(shù)前麻醉后等容稀釋放血、術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機。⑵血液麻醉手術(shù)前使用纖溶酶抑制劑、可逆性血小板抑制劑或凝血酶抑制劑，以抑制某些血液成份的最初反應(yīng)，使之不能激活或出于“冬眠狀態(tài)”，手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)或“蘇醒”。抑肽酶可減少失血50%左右，氨甲環(huán)酸和氨甲苯酸可減少失血30%。⑶術(shù)中控制性低血壓足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日《醫(yī)療機構(gòu)臨床管理辦法》中第十五條規(guī)定

對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。

醫(yī)療機構(gòu)要把上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。

第五頁，共五十頁，2022年，8月28日貯存式自體輸血稀釋式自體輸血

回收式自體輸血自體輸血的分類第六頁，共五十頁，2022年，8月28日㈠

貯存式自身輸血

貯存式自身輸血就是把自身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。任何人都可預(yù)存自己的血液，甚至可以達到商業(yè)化，即建立“血庫銀行”。應(yīng)用最廣泛的是擇期手術(shù)前采集患者的自身血液，預(yù)存于輸血部門，待手術(shù)時還輸患者。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日㈡稀釋式自身輸血

在患者麻醉后臨手術(shù)前，在靜脈采集一定量的自身血液，在手術(shù)室暫短貯存，在放血的同時輸注晶體和膠體液補充血容量，在患者處于血容量正常的血液稀釋狀態(tài)下實施手術(shù)，在手術(shù)后期或結(jié)束時再回輸患者的自身血。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日㈢回收式自身輸血

用嚴格的無菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械或自體血液回收機，將手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在手術(shù)視野或體腔內(nèi)的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗凈、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。第九頁，共五十頁，2022年，8月28日㈣其它血液成分自身輸注或移植

除了紅細胞以外，其它血液成份也能被采集、保存、回輸，其中包括自身血小板、外周血造血干細胞、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等，尤其是自身血小板和外周血造血干細胞應(yīng)用得比較廣泛。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日自身輸血的優(yōu)點

①避免艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病源交叉感染的危險。②無抗紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及移植物抗宿主病，也無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險。③減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)。④避免了異體血液對受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日⑤術(shù)前實施的多次采血，能刺激骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。⑥不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者的輸血費用。⑦稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對組織的最佳送氧效果。自體輸血優(yōu)點第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日一、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血是本世紀60年代發(fā)展起來的一項輸血新技術(shù)，是減少同種異體血的重要途徑。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心臟功能正常的前提下，患者可以接受一定量的液體，使血液中度稀釋而不會引起氧合度不足的危險，其相應(yīng)的凝血因子的稀釋也不會增加出血傾向。稀釋式自體輸血第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日稀釋式自身輸血的優(yōu)點1.手術(shù)時應(yīng)用稀釋式自身輸血，可以減少紅細胞的損失，減少同種異體血的需求。2.手術(shù)前在手術(shù)臺上采集的自體血在體外僅貯存幾小時，血小板和凝血因子仍具有活力，將富含血小板和凝血因子的自體血于術(shù)后回輸，可減少患者術(shù)后出血。3.稀釋式自身輸血還可以改善組織微循環(huán)。4.稀釋式自身輸血安全可靠，可節(jié)省40%～50%的同種異體血。稀釋式自體輸血第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日血液稀釋的生理變化

血細胞（包括紅細胞、白細胞、血小板）血漿（包括膠體成分和晶體成分）血液組成血漿占血液總體積的50%～60%紅細胞占血液總體積的40%～50%第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日血液中水分占78%～82%，血液稀釋時，紅細胞減少，可影響血液的攜氧能力，但如果血液稀釋不超過一定限度，機體可以通過多種途徑代償，血液稀釋可以改變血液的流變學(xué)特性，對血液動力學(xué)產(chǎn)生有益的影響。稀釋式自體輸血第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）對血液粘度的影響

血液粘度與紅細胞容量及血漿蛋白的濃度密切相關(guān)，其中紅細胞壓積是血液粘度是否增高的主要決定因素，血液粘度的增高主要是由于細胞——血漿蛋白質(zhì)相互作用引起的紅細胞集聚和疊連。稀釋式自身輸血時，在人工放血的同時輸入外源性液體置換血液，此時血液中紅細胞容量減少，液體容量增高，集聚的紅細胞出現(xiàn)解聚，疊連的紅細胞分散，使血液粘度明顯下降。稀釋式自體輸血第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）對心輸出量的影響

心率加快是血液稀釋導(dǎo)致紅細胞壓積下降的代償機制。但血容量正常的血液稀釋，僅出現(xiàn)心率輕度加快。如心率明顯加快，提示血容量低，靜脈回流量減少，心搏出量的增加受限，此時應(yīng)立即補充血容量。血液稀釋時，循環(huán)血流會重新分布，腦與心血流量增加，保證生命中心的血供給。各器官血流灌注量可隨心輸出量的增加而增加。但冠狀動脈血流的增加與心輸出量的增加不成正比，只要紅細胞壓積大于0.20，冠狀竇分壓不會降低。稀釋式自體輸血第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日（三）對組織供氧的影響

在生理條件下，機體代謝所需要的氧完全由血紅蛋白運輸，血液中的血紅蛋白濃度決定著血液向組織運輸氧的能力，每克血紅蛋白能攜氧1.34ml，血液稀釋后，由于紅細胞與血紅蛋白濃度減少，血氧含量降低，其供氧能力受到影響，但機體可以通過以下三種不同的機制進行代償，使組織氧代謝不受影響。稀釋式自體輸血第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日三種不同的機制進行代償1.增加組織營養(yǎng)血流血液稀釋時，由于血粘度降低，微循環(huán)血流分布更均勻，營養(yǎng)血流增加。用測定肌肉表面酸堿值的方法對血液稀釋患者進行檢測，稀釋后患者肌肉表面酸堿值比稀釋前高。2.組織增加氧的攝取3.血紅蛋白的氧親和力降低血紅蛋白的氧親和力降低（血紅蛋白氧解離曲線右移）能增加氧解離，有利于組織水平氧的釋放，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。但紅細胞壓積稀釋到0.20以下，則需要通過吸純氧，增加組織氧來代償。稀釋式自體輸血第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日(四)對凝血功能的影響血液稀釋時，由于血小板和凝血因子連同紅細胞一起丟失，造成稀釋式血小板、稀釋式凝血因子減少。但對大量失血患者的止血研究表明，只有失血量相當(dāng)于人體循環(huán)的總血量，才會影響到出凝血機制。一般認為，當(dāng)稀釋性血小板減少至50×109/L以下時，才考慮凝血功能可能受到影響。稀釋式自體輸血第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日1.急性等容量血液稀釋（acutenormovolemichemodilutionANH）麻醉后、手術(shù)前采血，同時補充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日2.急性高容量血液稀釋（acutehypervolemichemodilutionAHH）

通過加深麻醉程度擴張容量血管后，短時間內(nèi)快速補充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機體血容量維持在超過基礎(chǔ)容量的20%左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細胞的丟失。稀釋式自體輸血第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥

⑴體外循環(huán)心臟手術(shù)。⑵估計手術(shù)失血在600～2000ml以上的患者。稀釋式自體輸血第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日禁忌癥⑴心、腎功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，嚴重高血壓，糖尿病和腎功衰竭等。⑵缺氧性疾患：如嚴重貧血，限制性和阻塞性肺疾病與膿毒血癥等。⑶有白蛋白合成障礙，血液凝血功能障礙的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏癥等。稀釋式自體輸血第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

病例選擇標準稀釋式自身輸血患者，應(yīng)符合以下標準：⑴紅蛋白＞110g/L⑵紅細胞壓積＞0.35⑶血小板＞100×109/L⑷凝血酶源時間正常。稀釋式自體輸血第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日操作方法

（一）放血在麻醉后，待患者病情穩(wěn)定，手術(shù)尚未開始時放血。按血站采血方法進行無菌操作，選擇較粗靜脈，用16G穿刺針穿刺，采血速度以動脈血壓.心電圖監(jiān)護正常為條件，成人按20～40ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD保存液的血袋中，在室溫下保存?zhèn)溆?，若手術(shù)時間較長也可置4℃冷藏箱保存。采血量根據(jù)患者的體重，紅細胞壓積及預(yù)期的失血量確定。身體狀況較好的患者可采血達全身總血量的20%～30%。稀釋式自體輸血第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）血液稀釋人工放血時要輸入等量的膠體液與晶體液，以使血容量維持正常。因此需要在放血的同時快速同步輸入血液稀釋劑，稀釋劑常用平衡鹽液，格林液，低分子右旋糖酐，706代血漿，5%的白蛋白等。根據(jù)不同的情況選擇使用。稀釋式自體輸血第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日血液稀釋度以紅細胞壓積為觀察指針：①輕度稀釋紅細胞壓積為0.45～0.30；②中度稀釋紅細胞壓積為0.30～0.20；③重度稀釋紅細胞壓積為0.2～0.10。一般認為，采用稀釋式自身輸血時①紅細胞壓積不易低于0.25；②血容量要維持正常或稍高于正常；③血紅蛋白維持在80～100g/L。④術(shù)中保證血壓在正常范圍。稀釋式自體輸血第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日（三）回輸手術(shù)后期，患者出血量超過600ml時，以相反順序回輸自身血液，即先輸最后放出的稀釋血液，最先放出的血液富含紅細胞、凝血因子和血小板，所以應(yīng)留在手術(shù)將結(jié)束時回輸，以增加患者的紅細胞量，減少手術(shù)后出血。對術(shù)前采集血液的患者，要避免手術(shù)終了回輸自身血時出現(xiàn)心臟負荷過重，如有必要，可在回輸前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。稀釋式自體輸血第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日

不良反應(yīng)：

1.放血速度過快可引起血壓降低，甚至出現(xiàn)低血容量休克；

2.放血與輸血不同步可引起心肌缺血，導(dǎo)致心律失常；

3.輸液量過多可因心臟負荷過重而發(fā)生急性肺水腫。稀釋式自體輸血第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日預(yù)防方法是：①控制稀釋度，紅細胞壓積不低于0.25；②晶體液和膠體液的用量適當(dāng)超過放血量；③保持供氧，維持良好的通氣；④加強監(jiān)測撓動脈、中心靜脈壓、心電圖、尿量、紅細胞壓積、血紅蛋白及血氣分析等。稀釋式自體輸血第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日貯存式自身輸血

貯存式自身輸血始于20年代。一位付不起血費的患者需擇期做手術(shù)。醫(yī)生迫于無奈在手術(shù)前一天采集患者自身血液500ml，以2%枸櫞酸鈉溶液貯存冷藏箱中。術(shù)后將此血回輸給患者，療效良好。這個成功經(jīng)驗引起人們的關(guān)注，并使貯存式自身輸血成為臨床上可以接受的一種輸血技術(shù)。但這一輸血技術(shù)真正激起人們的興趣，卻始于80年代。第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日預(yù)存式自體輸血(predepositautotransfusion

PAT)預(yù)存式自體輸血㈠適應(yīng)癥⑴健康人希望預(yù)存自身血液以備緊急情況下使用。⑵預(yù)計術(shù)中出血600～2000ml以上，需要輸血的擇期手術(shù)者。⑶稀有血型⑷避免生孩子時輸異體血的孕婦。⑸有嚴重輸血不良反應(yīng)病史者。⑹有不規(guī)則抗體或曾經(jīng)配血困難者。第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日⑺因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體的患者和準備進行骨髓移植的患者。⑻骨髓移植的供體在供髓前預(yù)存自身血液，于抽取骨髓時回輸。⑼邊遠地區(qū)供血困難或經(jīng)濟困難，但手術(shù)需輸血者。⑽腫瘤或惡性白血病患者在化療或放療后的緩解期預(yù)存自身血液成分，再次化療或放療時回輸。多用于擇期手術(shù)估計出血量較大的患者。

降低大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率預(yù)存式自體輸血第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日㈡禁忌癥⑴有細菌感染或正在使用抗生素者。⑵不能耐受放血的嚴重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗塞癥、不穩(wěn)定的心絞痛、嚴重高血壓、充血性心力衰竭患者。⑶有獻血史并在獻血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。⑷有活動性癲癇病史者。⑸有遺傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異常的患者。⑹貧血、出血或血壓偏低者。⑺肝、腎功能不良者。預(yù)存式自體輸血第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日采血標準、方法

㈠采血時間與次數(shù)采血方案應(yīng)由輸血科的醫(yī)技人員與患者的主管醫(yī)生共同根據(jù)術(shù)前時間的長短、術(shù)中預(yù)計失血的量的多少來商定。一般為每周或隔周采血一次，每次采血1～2個單位.因為蛋白質(zhì)的合成與動員、血容量恢復(fù)到正常水平需要72小時，故采血可持續(xù)到術(shù)前3天，兩次采血時間不應(yīng)少于3天。只要血紅蛋白維持在110g/L左右就允許繼續(xù)采血。預(yù)存式自體輸血第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日㈡預(yù)存血量

根據(jù)預(yù)計手術(shù)出血量的多少而定1.心血管外科需備1～5單位；2.婦產(chǎn)科需備2～4單位；3.骨外科需備2～6單位；4.普外科需備2～4單位；5.其它外科需備1～3單位。6.另外可根據(jù)個人體重的輕重酌情增減。預(yù)存式自體輸血第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日㈢采血方法

只要患者采血前血紅蛋白＞110g/L，紅細胞壓積＞0.34，就能采血。對體重輕或兒童采血量不宜過多，通常不超過血容量的10%～15%，如手術(shù)大且復(fù)雜，要求術(shù)前提供較多的自身血液時，可以通過“跳蛙式”采血方法進行采血，而手術(shù)不復(fù)雜，需要的自身貯血不多時，則不必進行跳蛙采血。現(xiàn)在由于有將保存紅細胞長達35天的保養(yǎng)液，故有比較充裕的時間完成采血。預(yù)存式自體輸血第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日貯存方法

1.血液通常貯存在1～6℃冷藏箱中，全血收集在CPDA保存液中可貯存35天。2.對分離出血漿的紅細胞中加入添加劑能貯存35天。3.若距手術(shù)時間超過貯存液的期限，以及需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應(yīng)在采血6～8小時內(nèi)分離出紅細胞和新鮮血漿，二者分開保存.分離出來的新鮮血漿貯存在—20℃冰箱內(nèi)速凍凍成塊，有效期為一年；紅細胞貯存在—80～—85低溫冰箱內(nèi)，用低濃度甘油快速冷凍法冷凍紅細胞，可以貯存幾月～幾年。4.也可以使用血細胞分離機采集紅細胞、血小板、和血漿，并分別在4℃、血小板保存箱及－20℃條件下貯存。預(yù)存式自體輸血第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日不良反應(yīng)

㈠采血時可能發(fā)生的不良反應(yīng)

在采血過程中可能出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)最多的是高齡、年幼、體重輕和女患者。這些反應(yīng)是由于緊張所致，可以通過分散患者注意力，將患者置于頭低仰臥位或芳香氨酯類吸入治療，也可以給患者喝溫糖水，嚴重者給予補液治療，經(jīng)對癥治療一般可很快恢復(fù)。預(yù)存式自體輸血第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日㈡回輸時可能發(fā)生的不良反應(yīng)⒈溶血反應(yīng)多見于回輸已解凍的冰凍紅細胞，可能是因為解凍時脫甘油不徹底所致。溶血反應(yīng)表現(xiàn)為：在靜脈輸血部位有疼痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背痛、低血壓、惡心、呼吸困難、焦慮、少尿或無尿、血紅蛋白尿等。一旦發(fā)現(xiàn)，必須馬上停止輸血，并給予相應(yīng)的處理。⒉循環(huán)系統(tǒng)超負荷如果自身血回輸時，患者收縮壓升高6.6kPa或以上，并突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯粉色泡沫痰等，應(yīng)考慮為輸血導(dǎo)致患者血容量負荷過重。一旦出現(xiàn)，非常危險，應(yīng)給予吸氧、利尿與停止輸液。⒊其它雖然自身輸血不存在同種免疫輸血反應(yīng)，但細菌污染血袋導(dǎo)致菌血癥的危險仍然存在。一旦懷疑有污染血所致的輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血。預(yù)存式自體輸血第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日回收式自體輸血應(yīng)用自體血液回收機，將手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在手術(shù)視野或體腔內(nèi)的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗凈、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日回收式自體輸血(一)適應(yīng)癥⒈大量丟失血液的手術(shù)：如胸、腹腔大血管手術(shù)、心臟手術(shù)等；⒉內(nèi)出血者：如脾破裂、宮外孕、大動脈瘤破裂等；⒊血源供應(yīng)不足時的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)；⒋其它

如肝移植、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱脊髓腫瘤摘除術(shù)、胸外科手術(shù)等。自體血液回收機第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）禁忌癥

⒈腫瘤手術(shù)腫瘤細胞存在于腫瘤患者手術(shù)時流出的血液中，通過離心和洗滌也不能去除癌細胞，血液貯存一段時間后，惡性細胞的轉(zhuǎn)移能力明顯減弱，但仍能引起轉(zhuǎn)移灶。⒉手術(shù)部位有明顯的細菌或其它微生物污染、開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，不宜回收。因為洗滌不能消除細菌。⒊污染的血，尤其血液接觸糞便、羊水者的失血不宜回輸。⒋用不適合于靜脈輸入的消毒劑或細胞毒劑，洗手術(shù)傷口或在出血面使用微晶膠原止血劑者，其失