非化膿性關(guān)節(jié)炎外科課程

非化膿性關(guān)節(jié)炎外科課程第一頁，共三十頁，2022年，8月28日骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，俗稱“骨質(zhì)增生”第二頁，共三十頁，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)(骨性關(guān)節(jié)炎診治指南2007版）序號條件1近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2x線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個／ml4中老年患者(≥40歲)5晨僵≤30分鐘6活動時有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實驗室及x線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條?？稍\斷膝關(guān)節(jié)OA第三頁，共三十頁，2022年，8月28日第四頁，共三十頁，2022年，8月28日強直性脊柱炎(AS)屬結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。特點是病變進展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊椎的關(guān)節(jié)急鄰近的韌帶，最后造成骨性強直或（和）畸形，也可以侵犯軀干大關(guān)節(jié)。好發(fā)于青壯年，男性>女性。有明顯的家族史，父系較多，病因尚不清楚，HLA-B27陽性率很高。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日病理原發(fā)病變在肌腱及關(guān)節(jié)囊的骨附著處，呈慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶鈣化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般開始于骶髂關(guān)節(jié)，逐步向上延伸，直至全脊柱融合強直。病變可以停止于任何階段或部位，也可以同時向下蔓延，波及雙髖，但是很少累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難。第六頁，共三十頁，2022年，8月28日骨化是由結(jié)締組織膠原現(xiàn)為化生所致，關(guān)節(jié)軟骨破壞以后，關(guān)節(jié)間隙消失，最后骨性強直，椎間隙融合則是由于椎間盤纖維環(huán)骨化而成，黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶骨化較多。此外，跟骨下部、恥骨、坐骨、髖骨、股股大粗隆和肩胛骨的肌腱和韌帶起止點無骨膜處可有淺表破壞，鄰近松質(zhì)骨有硬化和增生。第七頁，共三十頁，2022年，8月28日癥狀本病好發(fā)于16-30歲之間，50以后極少發(fā)病，男性占90%，有時發(fā)病似與感染有關(guān)。開始多表現(xiàn)為不明原因的腰痛和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，休息后緩解。可有夜痛。晨起脊柱僵硬，適當(dāng)活動后緩解。以后逐漸向上發(fā)展，胸背部疼痛，胸肋關(guān)節(jié)僵硬，呼吸擴張度減少，有胸部壓迫感，跟骨下部、坐骨結(jié)節(jié)、髖骨也可有疼痛。隨病情發(fā)展，脊柱活動逐漸受限，至僵直。病人常用軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式緩解疼痛，10%強直于駝背及關(guān)節(jié)屈曲位。累及下頜關(guān)節(jié)使張口困難。25%病人在45歲時出現(xiàn)雙髖僵直。第八頁，共三十頁，2022年，8月28日體征骶髂關(guān)節(jié)深壓痛，呼吸動度降低，脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動度不同程度減小，典型：胸椎后凸，完全骨性強直，頭部前伸，側(cè)視時必須轉(zhuǎn)動全身，若累及髖關(guān)節(jié)，呈搖擺步態(tài)。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日輔助檢查發(fā)作期間：ESR↑WBC↑HLA-B27陽性率高可以繼發(fā)貧血

RF陽性占14%以下

ASO↑約占26.2%X-ray：特征是骶髂關(guān)節(jié)病變和椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨贅早期：骶髂關(guān)節(jié)因缺鈣和骨質(zhì)吸收呈假性間隙增寬（邊緣不平，鋸齒狀，軟骨下骨斑點狀硬化）以后逐漸模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，直至完全融合。晚期：竹節(jié)樣改變，多見于T10-L12魚尾椎

恥骨骨聯(lián)合，胸骨柄-體聯(lián)合、軟骨及肌腱的骨盆附著處鈣化

第十頁，共三十頁，2022年，8月28日治療早期：對癥治療和預(yù)防畸形

NSAIDs功能鍛煉注意睡姿必要時臥石膏床晚期：手術(shù)嚴重駝背者可行截骨矯形術(shù)椎管狹窄者可行椎管減壓術(shù)髖關(guān)節(jié)強直時人工全髖置換術(shù)第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)RArheumatoidarthritis，是全身性慢性結(jié)締組織疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn)，多發(fā)性對稱性青壯年多見，易致殘第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日病因自身免疫學(xué)說

感染、寒冷、潮濕軟骨韌帶滑膜肌腱損傷免疫反應(yīng)第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日病因感染因素半數(shù)以上病人發(fā)病前有鏈球菌感染咽炎慢性扁桃體炎中耳炎其他鏈球菌感染后病毒、支原體、原蟲RA第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日病因遺傳因素明確家族特點近親中RF陽性率比對照組高4-5倍此外還有體質(zhì)因素精神因素氣候變化勞累分娩等第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日病理全身性疾病，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹髯钤绲摹⒅饕牟∽兪腔ぱ罪L(fēng)濕結(jié)節(jié)：（中央壞死，周圍纖維包裹和炎細胞浸潤，“柵欄”狀包圍）

關(guān)節(jié)外病變有皮膚、皮下、肌肉、血管、神經(jīng)、胸膜、心包、淋巴結(jié)、脾、骨髓、及某些韌帶或肌腱附著的骨突部?；ぜ‰祉g帶結(jié)締組織關(guān)節(jié)軟骨骨組織關(guān)節(jié)強直第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日癥狀發(fā)生于20-45歲，女性﹥男性。前驅(qū)癥狀：食欲減退、體重下降、盜汗、全身不適病程緩慢，常急性發(fā)作開始為多關(guān)節(jié)痛，對稱性近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見，其次為手、腕、膝、肘、踝、肩、髖全身表現(xiàn)：低熱、乏力、消瘦、貧血、脾大局部表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、晨僵

△Still病可有高熱、貧血第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日體征關(guān)節(jié)腫脹，由于滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)壓痛，主動被動均受限關(guān)節(jié)畸形，同時有關(guān)節(jié)脫位或半脫位由于保護性攣縮、繼發(fā)攣縮、軟骨及軟骨下骨的破壞，同時關(guān)節(jié)囊和韌帶的病變常見畸形有髖關(guān)節(jié)屈曲外展、手掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)位強直骨突部位皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（10-30%）第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日輔助檢查RF陽性（70-80%）Hb↓，WBC↓，L↑ESR↑，急性期更為明顯，久病者可正常血清IgG、IgA、IgM增高關(guān)節(jié)液：渾濁、粘度↓、粘蛋白凝固力差、滑液中糖↓X-ray：開始關(guān)節(jié)周圍軟組織影↑，骨質(zhì)疏松，骨小梁排列消失，關(guān)節(jié)間隙增寬然后軟骨下囊腔形成，臨近骨組織呈磨砂玻璃樣變，關(guān)節(jié)間隙變窄晚期關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，出現(xiàn)骨性強直第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日診斷晨僵至少1小時≥6W3個或3個以上關(guān)節(jié)腫≥6W腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫≥6W皮下結(jié)節(jié)手X-ray示有骨侵蝕或明確骨質(zhì)疏松RF陽性（滴度＞1：32）

▲陽性RF只能作為參考，確認本病需具備4條或4條以上的標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷強直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青少年多見病前常有急性扁桃體炎不遺留關(guān)節(jié)畸形可侵犯心臟

ASO↑RF陰性水楊酸制劑療效顯著第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日治療目前尚無特殊療法，以綜合治療為宜一般治療：急性期休息、臥床可緩解；慢性期減輕勞動強度，合理鍛煉；理療；飲食營養(yǎng)；積極治療慢性感染藥物治療：NSAIDs及免疫抑制劑手術(shù)治療：防止/延緩病情發(fā)展，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能①滑模切除術(shù)②關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日大骨節(jié)病以關(guān)節(jié)壞死為主要改變多發(fā)于生長旺盛的青少年男性﹥女性多數(shù)隱匿發(fā)病，極少急性或亞急性明顯地方性灶性分布呈侏儒體型和搖擺步態(tài)，又叫柳拐子病我國主要在潮濕寒冷山區(qū)，如東北、西北、內(nèi)蒙、河南、四川第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日病因尚未明了可能攝入帶有敗病真菌的麥子，屬一種慢性食物中毒還有缺碘、真菌和飲水被腐殖酸污染可能有內(nèi)在相關(guān)性第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日病理全身性骨、軟骨改變，以負重部位為主主要為發(fā)育障礙及變形早期侵犯骨垢軟骨板骨垢早閉肢體變短隨后累及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)面粗糙滑膜增生松質(zhì)骨內(nèi)小梁紊亂灶性壞死骨端粗大變形第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：癥狀少而輕，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，活動不靈，疲乏感；關(guān)節(jié)外表正常，偶聞捻發(fā)樣摩擦音；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髖的順序出現(xiàn)早期：上述癥狀加重，病變關(guān)節(jié)增粗，屈伸不便；可有摩擦音；輕度肌萎縮；輕度扁平足中期：關(guān)節(jié)顯著增粗；疼痛和活動障礙更明顯；常伴有屈曲畸形；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，內(nèi)可有少量游離體，四肢肌肉中度萎縮，扁平足較重晚期：身材矮小，肢體明顯縮短；關(guān)節(jié)粗大，常伴攣縮、活動障礙；膝屈曲及內(nèi)翻或外翻畸形，髖屈曲、內(nèi)翻畸形；四肢肌肉嚴重萎縮；明顯扁平足第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)表現(xiàn)為生長期骨垢的過早融合根據(jù)垢軟骨和干垢端的變化分為三期：

1.垢板和干垢端失去正常形態(tài)，呈鋸齒狀

2.垢板開始消失并骨化，發(fā)生早期融合

3.垢板完全消失而融合，骨的長軸發(fā)育停止，骨端增粗第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日治療重點在預(yù)防改善小麥儲藏，防止真菌感染流行區(qū)兒童服用亞硒酸那片早期使用維生素A，可控制病情進展中期以對癥和保持關(guān)節(jié)活動為主嚴重畸形和功能障礙病人可手術(shù)治療，如矯形或置換