食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持

食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日病例介紹患者：彭光艾男63歲心胸外科病區(qū)13床主訴：進(jìn)食哽咽感，吞咽困難一年余入院查體：T：36.6℃，P：68次/分，R：19次/分，BP:120/70mmHg診斷：下段食管癌擬在全麻下行經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日輔助檢查CT檢查：雙肺紋理清晰，右肺下葉可見條索狀影，左肺下葉可見類圓形透亮影，余部肺野內(nèi)未見明確實(shí)變影。氣管及主支氣管通暢，雙肺及縱膈未見明顯淋巴結(jié)腫大。心臟大小、形態(tài)正常，未見胸腔積液。X線鋇餐檢查：上消化道造影見鋇劑通過食道順利，食道柔軟，食管下段后壁見局限性壁欠光整，粘膜稍有紊亂破壞，賁門開放自然。

第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日食管生理解剖臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長(zhǎng)的上半胸下段：氣管分叉至食賁門口全長(zhǎng)的下半（包括食管腹段）第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日食管癌的病理變化

食管鱗癌（多）食管腺癌(少）第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日病理分型髓質(zhì)型蕈傘型縮窄型第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日治療方法手術(shù)治療（首選）放射治療

化學(xué)治療

綜合治療第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日手術(shù)適應(yīng)證⑴全身情況好⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑶頸段癌＜3cm，

胸上段＜4cm,下段＜5cm手術(shù)禁忌證

(1)全身情況差，

已呈惡病質(zhì)(2)病變侵犯范圍大有外侵或穿孔

(3)有明顯外侵或轉(zhuǎn)移第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷恐懼與健康狀況改變、病情輕重有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與不能進(jìn)食，能效消耗增加有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施(術(shù)前）1.心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行耐心解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。3.保持口腔衛(wèi)生

預(yù)防術(shù)后感染4.呼吸道準(zhǔn)備

對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)徘痰，達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日5.胃腸道的準(zhǔn)備（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。（3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（4）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再植入胃中。（5）術(shù)前訓(xùn)練：教會(huì)病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動(dòng)。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施（術(shù)后）1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時(shí)1次。2.呼吸道護(hù)理

食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術(shù)后第1日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰

阻現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護(hù)理。氣管插管隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日3.胃腸減壓的護(hù)理

術(shù)后3-4日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免未擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Σl(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日4..胸腔閉式引流的護(hù)理

保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術(shù)后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)＜50ML時(shí)，可拔出引流管。

拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行X線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺排液第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日5.并發(fā)癥護(hù)理：吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。

護(hù)理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。(2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予胸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)

是將機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素按一定比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射液，能供給病人足夠的能量，對(duì)胃腸功能障礙或胃腸道需要休息的患者，即使在不進(jìn)食的情況下也能獲得正常營(yíng)養(yǎng)。指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑因營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì)和可能輸注的時(shí)間不同而已。對(duì)于食管癌術(shù)后患者，臨床上常選用各種置管技術(shù)實(shí)現(xiàn)的中心靜脈進(jìn)行輸注，主要包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管，經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管，股靜脈置管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。

腸外營(yíng)養(yǎng)

第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)的制劑與其他非胃腸道疾病，無肝腎功能障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)制劑方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳劑、蛋白質(zhì)或氨基酸、水和電解質(zhì)、微量元素。碳水化合物是非蛋白熱量的主要部分。臨床常用的葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日食管癌患者術(shù)后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管。經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管癌患者中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，食管癌切除過程中能夠很方便的將經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管通過幽門送人到十二指腸。所以，鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管是食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目前最常用的途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類1.以結(jié)晶氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（預(yù)消化配方），無需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，吸收好壞僅取決于機(jī)體的吸收面積，而與消化功能無關(guān)，如愛倫多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(聚合物配方），需經(jīng)少量消化方可吸收，因此吸收營(yíng)養(yǎng)的程度部分取決于機(jī)體的消化能力，如安素、能全素、能全力等。3.以整蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(特殊配制)，需經(jīng)消化后才能吸收，依賴于消化道完備的正常功能，用于特殊疾病患者，如腎功能不全患者的開同。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日輸注方法1.一次性給藥：用注射器抽取配制液于幾分鐘內(nèi)注入胃內(nèi)，也可用鼻飼法，每次250~400ml，每日4~6次，本法患者不易接受。2.間歇滴法：將配制液置于吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸注管、計(jì)滴管與喂養(yǎng)管相連，緩慢滴入，每次400~500ml，每日4~6次，每次持續(xù)輸注30~60分鐘，此法患者可耐受。3.連續(xù)滴注：空腸近端喂養(yǎng)常采用此法。第二十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)1.灌注速度及濃度應(yīng)個(gè)別調(diào)整，緩慢增加。管飼時(shí)頭部墊高30度，夜間停止滴注，防吸入性肺炎。嚴(yán)